行为分阶段转变理论在提高血液透析患者液体摄入依从性的应用

童 赟，胡国玉，林泽文，陈裕美，李松波 ，蓝建珍

（1.广东省第二人民医院 肾内科，广东 广州 510317；2.广州市海珠区妇幼保健院 妇产科，广东 广州 510240）

※内科护理

行为分阶段转变理论在提高血液透析患者液体摄入依从性的应用

童 赟1，胡国玉2，林泽文1，陈裕美1，李松波1，蓝建珍1

（1.广东省第二人民医院 肾内科，广东 广州 510317；2.广州市海珠区妇幼保健院 妇产科，广东 广州 510240）

目的探讨行为分阶段转变理论在提高血液透析患者液体摄入依从性的作用。方法将60例液体摄入依从性差的血液透析患者采用随机数字表法分为对照组与观察组各30例，对照组接受常规护理，观察组在对照组基础上按行为分阶段转变理论分5个阶段进行干预，在最长干预6个月后进行液体摄入依从性评估、透析间期体质量增加值／干体质量比值、透析前血压达标率、急性透析相关并发症发生率比较。结果干预6个月后观察组液体摄入依从性、透析间期体质量增加值／干体质量比值、透析前血压达标率较对照组差异均有统计学意义（P＜0.05）。2组急性透析相关并发症中高血压和低血压发生率比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）。结论行为分阶段转变理论可提高血液透析患者液体摄入依从性，降低急性透析相关并发症的发生，提高长期生存率。

行为分阶段转变理论；血液透析；液体摄入依从性

维持性血液透析是治疗终末期肾脏病有效的手段之一。在透析治疗间期，患者必须严格控制液体摄入量，为患者最难遵守的治疗方案之一[1-2]，其中依从性差是导致患者液体摄入控制不佳的主要原因[3]。患者依从性差，可导致低血压、心律失常等并发症，从而影响患者的生活质量及长期生存率。行为分阶段转变理论由心理学家Prochaska提出，该理论关注人的行为变化过程及需求，将行为变化分为5个不同的阶段：无意图期、意图期、准备期、行动期、维持期，并根据不同阶段的个体需求进行针对性干预，来改变患者的不健康行为或生活方式[4]。本研究旨在探讨行为分阶段转变理论在提高血液透析患者液体摄入依从性的作用，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料 2015年4—10月，选取广东省某三级甲等医院血液透析中心液体摄入不依从 （透析间期体质量增加值（interdialysis weight gain,IDWG）／干体质量的比值≥5%）的门特患者60例，采用随机数字表法将患者随机分为观察组与对照组各30例。纳入标准：年龄≥18岁；意识清楚；行规律血液透析治疗≥6个月，每周规律透析3次，4 h/次；自愿参加并签署知情同意书，有阅读能力。排除标准：生活不能自理者；有精神疾病无法配合者；预期3个月内接受肾移植手术患者；患有多器官功能衰竭、恶性肿瘤等严重疾病。退出标准：死亡；转院；接受肾移植。对照组男 18 例，女 12 例，年龄 28～82（54.40±16.40）岁，残余尿量（103.10±63.27）mL，透析时间 3～180 个月；观察组男 17 例,女 13 例，年龄 30～80（52.20±14.10）岁，残余尿量（101.10±69.45）mL，透析时间 3～171 个月。2组患者性别、年龄、文化程度、病程、残余尿量等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用透析常规护理。指导患者每天记录体质量和血压并了解自己的干体质量。告知患者液体摄入量包括饮水量加上固体食物和药物中的水份，原则上，饮水量=尿量+500 mL。2次透析间的体质量增加以1～2 kg为宜，最好在1.5 kg以下，最多不超过干体质量4%。每例患者均发放科室制定的《各类食物水分含量表》。每月集体授课准确控制干体质量的有效方法。

1.2.2 观察组 在对照组基础上按行为分阶段转变理论分5个阶段进行护理。

1.2.2.1 人员构成及任务分配 行为分阶段转变理论团队由医师1名,血液透析专科护士1名,主管护士4名,护士长1名组成。培训、考核、数据收集由各主管护士进行,专科护士进行数据分析。护士长全程参与并进行质量控制。团队每周四上午7:30大交班时在血液透析宣教室讨论1次，由各组主管护士汇报本组患者存在的具体问题及难点，集体讨论后提出建议和整改措施。时间约20～30 min。

1.2.2.2 定位分期 首先由团队依据患者的心理及行为特点，根据行为转变理论和头脑风暴法，将每例患者行为过程分别定位在无意图期、意图期、准备期、行动期、维持期5个阶段中。对患者所处的不同阶段分成对应的5个小组，每组由1名护士负责，给予各期相对应的护理干预，每期干预结束后进入下一期进行干预，直至维持期，最长干预24周。各组可通过微信、QQ、E-mail、电话等方式进行沟通。

1.2.2.3 各期实施内容 （1）无意图期：该阶段的特点为患者未认识到体质量控制的重要性，透析间期不控制液体摄入，放任体质量增加。干预时间为2周，每周1次，每次30 min，以集体授课、个体指导相结合。干预措施为第1周：介绍团队成员,与患者建立相互信任的护患关系；介绍控制液体摄入对血液透析的重要性和优点。第2周：介绍不控制液体摄入的风险；对因经济原因、情绪沮丧、自暴自弃的患者进行个别心理辅导。使患者认识到生活及行为方式不正确所造成的危害，通过改变其消极应对的心理进而改变患者的生活方式。（2）有意图期：该阶段的特点为患者已存在控制液体摄入及体质量控制的意愿，但不知如何实施，未产生明确的计划。干预时间为2周，每周1次，每次30 min，以个体指导为主。干预措施为第1周：指出每例患者影响液体摄入过多的原因及具体问题。第2周：如何计算合适的液体摄入量及制定计划。（3）准备期：该阶段的特点为患者形成态度，明确短期行动转变的目标。干预时间为4周，每周1次，每次30 min，以个体指导为主，同时鼓励患者家属参与学习、监督，加强患者行为转变的信息。干预措施为第1周：学会正确测量体质量的方法；学会正确记录饮食情况。第2周：了解日常食物的含水量。第3周：确定个体的液体摄入量。第4周：确定每天的餐次和食物分配，并举办肾友会1次，介绍他人的成功经验。（4）行动期：干预时间为8周，每周1次，每次30 min，以个体指导为主，肾友会2次。此阶段为实施的主要阶段，通过规律的门诊、电话随访对患者进行评估。干预措施为第1周教会患者描绘透析间期体质量增加值的趋势变化图。第2周评估患者控制液体摄入技巧的掌握程度。第3周检查患者透析间期体质量增加值的趋势变化图。第4周检查过去2周内液体控制情况。第6周探讨解决过去2周内在控制液体摄入中的难题。第7周学会怎样持之以恒控制液体摄入。第5周、第8周各举行肾友会1次。（5）维持期：干预时间为8周，通过门诊随访、电话随访、回院复查等手段每月随访1次，每次10～15 min，以个体指导为主，肾友会2次。此阶段患者的行为已产生改变，但随着时间的推移，易受外界影响，难以维持已形成的良好生活。肯定患者的行为转变，监测体质量及营养状况，指导解决困难与障碍。第5周、第8周各举行肾友会1次，建立社会支持。

1.3 评价指标

1.3.1 液体摄入依从性 于干预后6个月比较2组患者液体摄入依从性。（1）采用张艳[5]编制的终末期肾病维持性血液透析患者依从性量表。共有4个分量表，含23个条目，其中液体摄入依从6个条目包括：每日计算饮水量；每天测量体质量；严格限制每天液体摄入量；用有刻度的杯子饮水；听从医务人员对饮水量的建议；透析当天严格控制饮水量。量表的内部一致性Cronbach’s α信度系数为0.877，重测信度为0.943。量表的计分按照“从来不这样”到“总是这样”，分别计1～5分，分数越高说明患者依从性越好。（2）采用透析间期体质量增加值／干体质量的比值，透析间期体质量增加相对值＞5%为液体摄入依从性较差[6-7]。透析间期体质量增加值是指患者本次透析前的体质量与上次透析结束后体质量的差值。干体质量指患者血压平稳，感觉舒适，无心脏扩大、心悸、气促，身体外周无水肿，胸、腹腔无积水[8]。透析前血压控制在 140～110/90～70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）视为血压达标。

1.3.2 并发症 统计2组患者6个月中并发症的发生率。包括患者透析中低血压（收缩压≤100 mmHg或收缩压下降＞30 mmHg）、高血压 （收缩压≥140 mmHg和或舒张压≥90 mmHg）、心律失常、失衡综合征、肌肉痉挛等并发症的发生率[9]。

1.4 统计学处理 应用SPSS 13.0进行统计分析，计量资料以X±S表示，采用独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预后2组患者液体摄入依从性认知程度比较 观察组患者对液体摄入依从性认知程度较高，2组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组患者干预后液体摄入依从性认知程度比较（±S，分）

表1 2组患者干预后液体摄入依从性认知程度比较（±S，分）

每日计算 每天测量 严格限制每天 用有刻度的 听从医务人员对 透析当天严格饮水量 体质量 液体摄入量 杯子饮水 饮水量的建议 控制饮水量对照组 30 2.00±1.05 2.63±1.25 2.77±1.33 3.09±1.61 2.73±1.09 2.80±1.21观察组 30 3.31±1.26 3.64±1.16 3.73±1.09 4.02±0.87 3.85±1.01 3.77±1.07 t 4.33 3.22 3.28 3.19 4.02 3.27 P＜0.001 0.001 0.002 0.002 ＜0.001 0.002组别 n

2.2 干预前后2组患者透析间期体质量增加值／干体质量（%）比较 干预后观察组透析间期体质量增加值／干体质量比值低于对照组，说明观察组体质量管理优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组患者干预前后透析间期体质量增加值／干体质量比较（±S，%）

表2 2组患者干预前后透析间期体质量增加值／干体质量比较（±S，%）

组别 n 干预前 干预后对照组 30 6.26±1.87 6.14±1.52观察组 30 6.18±1.30 4.12±1.14 t 0.13 5.01 P 0.890 ＜0.001

2.3 干预后2组患者透析前血压达标率比较 干预后观察组透析前血压达标率较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 3。

表3 2组患者干预后透析前血压达标率比较

2.4 干预后2组患者急性相关并发症发生率比较干预后观察组高血压与低血压的发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表4。

表4 2组患者干预后急性相关并发症发生率比较（例次，%）

3 讨论

3.1 基于行为分阶段转变理论的健康教育可提高血液透析患者液体摄入依从性 根据行为分阶段转变理论可知人的行为变化是一个动态、连续的过程,在不同的阶段，每个行为的改变都需采用不同的动机和处理方法[10]。因此,在无意图期和意图期是使患者认识到液体摄入依从性的优点和危害，提高患者的紧张心理和危机意识，产生改变行为的想法和动机；在准备期与患者共同制订实施方案、确定个体的摄入量、学习如何减少液体摄入的小方法和新技巧,请成功的患者介绍经验，鼓励患者大胆尝试；在行动期对患者正确的行为予以肯定和鼓励，存在的问题与障碍及时解惑并提出解决方法；维持期帮助建立家庭、社会支持，鼓励家庭成员的参与，不断强化健康行为，预防反复。表1结果显示观察组患者液体摄入依从性6个条目均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明行为分阶段转变理论在不同时段注重各项理论的联合运用，再进行针对性指导，更能发挥综合性的影响来提高患者的依从性。

3.2 基于行为分阶段转变理论的健康教育可降低透析间期体质量增加值／干体质量百分比、提高透析前血压达标率 钠盐摄入过多是导致口渴的主要原因之一，在准备期给患者发放刻度杯和估量钠盐的小勺、教会患者认识高水份食物、餐次及食物的分配、如何正确测量体质量等，有助于患者更为准确地把握每日的液体摄入量。让患者在行动期学习如何寻找减少渴感的食物、减轻口渴的小方法如：含小冰块、糖块等，学会控制液体的总摄入量。主管护士根据患者2周内液体控制情况、透析间期体质量增加值变化趋势图来进行评估，根据存在的问题和患者遇到的阻碍进行分析整改。表2结果显示：对照组患者透析间期体质量增加值／干体质量比值由（6.18±1.30）%下降至（4.12±1.14）%。 表 3 结果显示：对照组透析前血压达标率为30%，观察组透析前血压达标率为60%。说明分阶段有针对性的教育可减少钠盐摄入量，降低透析间期体质量增加值。与Maduell、Foley 等[11-12]研究结果一致。

3.3 基于行为分阶段转变理论的健康教育可减少透析急性并发症的发生 血液透析患者透析间期如不控制液体摄入量易导致容量负荷过重，透析时易出现高血压、低血压、心律失常、肌肉痉挛等急性并发症，其中高血压和低血压是最主要、最常见的。高血压易导致心力衰竭、脑血管意外等并发症，低血压易导致透析不充分、诱发心律失常，是导致死亡的主要原因之一[13]。表4结果显示,实施分阶段护理最长6个月后观察组高血压与低血压的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。说明液体摄入依从性与血压的高低密切相关，与肌肉痉挛、失衡综合征、心律失常等并发症的发生率有一定影响。与马芳琴等研究结果一致[14]。在行为转变过程中，患者主动接受液体摄入相关知识，自觉根据饮食习惯及病情调整摄入量，可减少常见并发症的发生，提高患者的长期生存率。

3.4 建立完善的家庭支持系统是提高患者液体摄入依从性的重要环节 根据阶段变化理论，人们在开始行动后，需要很多支持条件促使行动进行下去。门诊血液透析患者在家的时间长于在医院的时间，且控制液体摄入是一项长期、艰巨而又痛苦的过程,特别对于年老体弱、需要家属陪护、生活不能自理等患者更需要有家庭的支持，否则容易半途而废。Pang等[15]研究指出，社会支持水平越高的患者，就越能更好地控制液体摄入。但有研究发现[16]，如患者的饮食由家庭成员准备，会摄入更多的液体量。一方面，是由于家属知识缺乏，不知吃多少是合理；另一方面，照顾者所承受的生理、心理负荷大，易忽视患者的特殊饮食要求。因此让患者和家属一起参与培训，共同探讨透析间期体质量增长过多的原因，参与并监督患者的液体摄入，以获得家庭强有力的支持。

综上所述,行为分阶段转变理论的健康教育可提高血液透析患者的液体依从性。该研究结果为今后工作中如何提高血液透析患者液体依从性提供了依据。然而，本研究观察组只选取了1个透析中心的30例患者,并且最长只干预了6个月,其结果在不同地区的可行性、适用性以及长期效果有待进一步考证。

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R459.5

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.14.041

2016-01-27

广东省医学科研基金（A2015010）

童 赟（1975-），女，湖南娄底人，本科学历，副主任护师，护士长。

吴艳妮]