超声引导下PICC 置管患者疼痛及其影响因素调查

梅思娟，孙 莉，余 娟

（江苏省中医院 静脉导管护理门诊，江苏 南京 210029）

【调查研究】

超声引导下PICC 置管患者疼痛及其影响因素调查

梅思娟，孙 莉，余 娟

（江苏省中医院 静脉导管护理门诊，江苏 南京 210029）

目的分析超声引导下PICC置管患者疼痛现状及影响因素，为实施有效的疼痛管理提供依据。方法采用超声引导下PICC置管患者疼痛调查表，对90例超声引导下PICC置管患者进行调查，并分析超声引导下PICC置管患者疼痛的影响因素。结果超声引导下PICC置管患者疼痛评分为（3.56±1.42）分。多元线性回归分析显示，文化程度和焦虑评分是影响超声引导下PICC置管患者疼痛的主要影响因素（R2=0.379，F=10.268，P＜0.001）。结论超声引导下PICC置管患者疼痛处于中度程度，应针对疼痛的影响因素施以干预，改善疼痛状况。

PICC；疼痛；影响因素；护理

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter,PICC）在临床应用广泛。超声引导下改良塞丁格技术可以直观地显示血管解剖，具有实时引导、全程可见、缩短穿刺时间和减少并发症等优点[1]，成为PICC置管的金标准。该技术置管会使患者产生疼痛感觉，疼痛被证实为影响置管患者舒适度的主要因素[2]。另外，对疼痛的恐惧可降低患者PICC置管依从性，调查显示，31.58%的患者担心置管时疼痛而拒绝PICC置管[3]。随着优质护理的不断发展，“以患者为中心”整体护理理念的深入，如何降低患者的疼痛程度，对疼痛患者进行规范化管理，最大限度增进患者舒适度已成为PICC护理的重要课题。本研究对超声引导下改良塞丁格技术PICC置管患者进行调查，旨在了解患者PICC置管疼痛现状及影响因素，为进行有效的疼痛管理提供依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采用方便抽样的方法，选择2014年12月—2015年5月在我院静脉导管护理门诊行PICC置管患者。纳入标准：符合PICC置管适应证；首次行PICC置管;年龄18~65岁;无精神疾病史；意识清楚，且无听力及交流障碍，能配合调查；72 h内未服用镇痛药。排除标准：曾经接受过深静脉置管，包括中心静脉导管、植入式静脉输液港;慢性疼痛性疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 采用 “超声引导下PICC置管患者疼痛调查表”进行资料收集，调查表分为4部分。第1部分为一般情况调查表，研究者根据文献复习及临床经验自行设计，包括患者性别、年龄、文化程度、居住地、诊断、体质量指数、手术史、经济状况。第2部分为性格类型测定问卷、PICC置管前焦虑自评量表。性格类型测定采用淡路向性检查卡调查问卷，该问卷共 50题，每题以“是”、“否”或“不定”回答，根据被试回答结果，求出外向性指数。外向性指数大于115，则性格类型属于外向型；外向性指数小于95，则性格类型属于内向型；外向性指数在95～115之间，则属于中间型[4]。焦虑评分采用 Spielberger等[5]编制的状态-特质焦虑问卷 （State-Trait Anxiety Inventory,STAI）中的状态焦虑量表 （Self-Rating Anxiety Scale,SAS）测量患者的焦虑程度。该量表由20个条目组成，进行1~4级评分，其中1分完全没有，2分有些，3分中等程度，4分非常明显。由受试者根据自己的体验选圈最合适的等级。计分时各项累加，总分为20～80分，分数越高，焦虑症状越严重。第3部分为PICC置管记录表，记录患者PICC置管上肢、置管静脉、穿刺次数。第四部分为PICC置管疼痛评估，疼痛程度采用数字评分法（Numeric Rating Scales,NRS）评估[6]，NRS 通过 0～10 个数字，代表从“无痛”到“最严重的疼痛”，0分代表不痛，10分代表最剧烈疼痛。疼痛程度分级：0～3分为轻度，4～6 分为中度，7～10 分为重度。

1.2.2 调查方法 遵循知情同意的原则对符合入选标准的研究对象进行调查。第1部分一般情况调查和第2部分性格类型测定、PICC置管前焦虑评估采取现场调查法，患者进入PICC置管等待室，研究者采用统一的指导语向其详细介绍调查目的及填写方法后发放调查表，对不能自行完成者，如文盲、书写障碍的患者，调查人员协助完成，所有调查表当场收回，及时核查并补全遗漏。第3部分PICC置管记录表由专人登记。第4部分PICC置管疼痛评分于PICC置管结束后，患者根据置管过程中的疼痛感受选择0～10中的任何一个数字来描述疼痛情况。

1.2.3 置管方法 所有患者由同一名PICC专职护士在超声引导下运用改良塞丁格技术，使用美国巴德公司4 Fr PICC穿刺套件于患者肘上部位置管。

1.2.4 统计学方法 所有数据录入EpiData 3.1建立数据库，导入SPSS 21.0进行统计分析，统计方法包括描述性统计分析、单因素分析和多元逐步回归法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 90例调查对象中,男性49例（54%），女性 41例（46%）；年龄：＜30 岁 4例（4%），30～44 岁 14例（16%），45～60 岁 39 例（43%），＞60 岁 33 例（37%）；文化程度：小学及以下12例（13%）,初中26例（29%），高中32例（36%），大专及以上20例（22%）；居住地：农村 43 例（48%）,城市 47 例（52%）；体质量指数：体质量过轻18例（20%），健康体质量55例（61%），超重13例（15%），肥胖 4 例（4%）；性格类型：外向型 24 例（27%），中间型 38 例（42%），内向型 28 例（31%）；手术史：有 78 例（87%），无 12 例（13%）;经济状况:较差 12例（13%）,一般 56 例（62%）,良好 22 例（25%）；诊断：肠癌 30例（33%），胃癌 28 例（31%），妇科肿瘤 15 例（17%），其他肿瘤 17 例（19%）。

2.2 超声引导下PICC置管患者疼痛现状 本组超声引导下PICC置管患者疼痛评分1～8（3.56±1.42）分；轻度疼痛（≤3 分）50 例（55%），中度疼痛（4～6分）35 例（39%），重度疼痛（≥7 分）5 例（6%）。

2.3 不同特征超声引导下PICC置管患者疼痛比较 >通过对不同特征超声引导下PICC置管患者进行单因素分析，显示文化程度、性格类型、焦虑程度3个因素的得分差异具有统计学意义（P＜0.05），其他因素差异无统计学意义，见表1。

表1 不同特征超声引导下PICC置管患者疼痛比较（n=90，±S，分）

表1 不同特征超声引导下PICC置管患者疼痛比较（n=90，±S，分）

项目 n 疼痛评分 统计量 P 项目 n 疼痛评分 统计量 P性别t=0.480 0.633男49 3.49±1.57女41 3.63±1.22年龄（岁） F=0.459 0.712＜30 4 3.80±1.93 30～44 14 3.77±1.24 45～60 39 3.33±1.36＞60 33 3.45±1.31文化程度 F=5.096 0.003小学及以下 12 4.92±1.62初中 26 3.35±1.09高中 32 3.47±1.34大专及以上 20 3.15±1.39居住地t=0.132 0.895农村 43 3.53±1.22城市 47 3.57±1.58体质量指数 F=1.129 0.342体质量过轻 18 3.94±1.77健康体质量 55 3.56±1.36超重 13 3.00±1.29肥胖 4 3.50±1.29性格类型 F=16.997 ＜0.001外向型 24 3.29±1.37中间型 38 2.92±0.94内向型 28 4.64±1.39手术史t=0.582 0.562有78 3.59±1.47无12 3.33±0.99经济状况 F=0.849 0.431较差 12 3.67±1.30一般 56 3.41±1.30良好 22 3.86±1.73诊断F=1.384 0.253肠癌 30 3.17±1.15胃癌 28 3.89±1.81妇科肿瘤 15 3.73±1.28其他肿瘤 17 3.53±1.13焦虑得分 F=10.026 ＜0.001 20～29 53 3.13±1.32 30～39 22 3.73±1.42≥40 15 4.80±0.94置管上肢 t=0.165 0.869左43 3.58±1.37右47 3.53±1.47置管静脉 t=1.119 0.266贵要静脉 72 3.64±1.37肱静脉 18 3.22±1.59静脉穿刺次数 t=0.072 0.943 1 次 85 3.55±1.45 2 次 5 3.60±0.55

2.4 超声引导下PICC置管患者疼痛影响因素的多元逐步回归分析 以疼痛评分为因变量，以观察项目（包括性别、年龄、文化程度、居住地、体质量指数、性格类型、手术史、经济状况、诊断、焦虑评分、置管上肢、置管静脉、静脉穿刺次数）为自变量做简单线性回归分析，筛选出具有统计学意义的自变量，并建立多元线性回归模型。变量赋值方式见表2，变量进入标准为α=0.05，剔除标准α=0.10。结果显示，文化程度、焦虑评分进入回归方程，可解释超声引导下PICC置管患者疼痛总分总变异的37.9%，见表3。

表2 变量赋值方式

表3 超声引导下PICC置管患者疼痛影响因素的多元回归分析

3 讨论

3.1 超声引导下PICC置管患者疼痛不容忽视根据国际疼痛协会 （International Association for the Study Pain,IASP）的定义，“疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤有关的不愉快的主观感觉和情感体验”，超声引导下改良塞丁格技术PICC置管过程中，穿刺针静脉穿刺、解剖刀扩皮等操作损伤组织，激活外周伤害感受器，伤害性信号经脊髓上行传导束传导至丘脑和大脑皮质，信号在中枢整合后使置管患者产生疼痛感觉。本研究结果显示：超声引导下PICC置管患者疼痛得分为（3.56±1.42）分，中度疼痛者35例（39%），重度疼痛者5例（6%），与以往研究结果相符[7-8]，这说明接近一半的患者疼痛处于中度以上水平。疼痛可对患者产生一系列生理、心理不良影响，主要表现为：（1）近期影响，包括生理反应，如心率加快、血压升高、颅内压升高、血氧饱和度下降；代谢水平与激素变化造成代谢性酸中毒、电解质失调，高代谢状态导致血糖过高或过低、免疫力下降。（2）远期影响，患者经历反复的疼痛刺激可引起痛觉改变、慢性疼痛综合征和躯体不适。在对PICC置管护理质量持续改进过程中，不断提高置管成功率的同时，应积极关注置管所导致的疼痛症状，分析影响PICC置管患者疼痛的因素，采取有效干预措施减轻疼痛。

3.2 超声引导下PICC置管患者疼痛影响因素

3.2.1 文化程度低的患者疼痛高于文化程度较高患者 本研究结果显示，文化程度是影响PICC置管患者疼痛的主要因素之一，文化程度低的患者疼痛高于文化程度较高患者。究其原因可能为：文化程度低的患者获得知识的途径少，对超声引导下PICC置管缺乏正确认识，尤其对置管方法陌生，对置管的疼痛程度不了解，由于PICC置管是一项侵入性的技术，文化程度低的患者易于放大置管过程中创伤性操作导致的疼痛感受；而文化程度较高的患者主动意识强、获得健康知识的渠道较多，对PICC置管易于理解和接受，且更善于表达自身感受，自我心理调控能力较高，这些都对患者的疼痛感觉起到积极作用[9]，该部分患者倾向于报告较低程度的疼痛。护理人员进行PICC置管疼痛管理时，应结合患者文化背景、文化程度做好PICC置管健康教育，帮助患者建立正确的认知。教育内容包括PICC置管的目的及注意事项、PICC有关解剖知识、导管走行、置管操作方法等。文化程度低的患者需采用浅显易懂、图文并茂、循序渐进、多次重复、重点强调的方法加强患者对PICC置管的认识。健康教育过程中可邀请已接受PICC置管患者参与讲解置管感受，消除患者对疼痛的恐惧以减轻疼痛程度。

3.2.2 焦虑程度重的患者疼痛高于焦虑程度轻患者

本研究结果显示，PICC置管患者焦虑水平也是影响PICC置管疼痛的主要因素之一，置管前焦虑程度重的患者疼痛高于焦虑程度轻患者。疼痛具有非常强烈的主观色彩[10]，情绪状态可影响患者的疼痛感受，愉快、兴奋、有信心等积极的情绪会有效减轻患者疼痛反应，焦虑、悲伤等消极情绪会增加患者的疼痛。PICC置管作为强烈的应激源，容易导致初次行PICC置管的患者产生生理、心理应激反应，出现恐惧、焦虑等消极情绪，过度焦虑中枢神经系统敏感性增强，疼痛感增加。心理干预可以改善患者焦虑等消极情绪，促使大脑皮质及丘脑发生抑制性冲动，部分或完全阻断痛觉传导[11],疼痛随之减轻。在PICC置管前及置管过程中应对患者实施心理干预，包括：鼓励患者表达内心感受，使情绪释放；采取各种转移注意力和放松的技术，指导患者进行放松训练如深呼吸、慢节律呼吸并辅以轻音乐等；教会患者运用减轻疼痛的技巧以应对PICC置管疼痛；严重焦虑患者请心理咨询师进行一对一的访视和治疗，直至症状好转[7]。通过以上心理干预可以稳定情绪、减轻焦虑，提高痛阈和忍耐力，降低置管疼痛。祖国医学护理技术在控制PICC置管患者焦虑和疼痛方面有一定的优势，如耳穴贴压[8]、穴位按压[12]，可在置管过程中加以运用。

综上所述，超声引导下PICC置管患者疼痛处于中度水平，疼痛控制现状并不理想。置管疼痛与多种因素相关，本研究认为文化程度、焦虑状况是置管疼痛的主要影响因素，护理人员应在把握疼痛管理现状及相关影响因素的前提下，探讨提高疼痛管理有效性的策略，从而提高疼痛控制的效果，提高患者的舒适度。

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Pain of Patients Undergoing Ultrasound-guided PICC and Its Influence Factors

MEI Si-juan,SUN Li,YU Juan
(Venous Catheter Nursing Outpatient,Jiangsu Province Hospital of TCM,Nanjing 210029,China）

ObjectiveTo investigate the current status and influencing factors of pain for patients undergoing ultrasound-guided PICC.MethodsNinety patients with ultrasound-guided PICC catheter were investigated with the pain questionnaire for patients undergoing ultrasound-guided PICC and the factors exerted influence on patients’ pain were analyzed.ResultsThe score of pain was 3.56±1.42 and multiple linear regression analysis showed that education background and anxiety scoring were the main influencing factors of pain（R2=0.379,F=10.268,P＜0.001）.ConclusionThe pain caused by ultrasound-guided PICC catheter keeps in moderate degree,and interventions targeted at the influencing factors of pain should be enhanced.

peripherally inserted central catheter;pain;influence factors;nursing

R472

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.14.028

2016-01-11

江苏省高校优势学科建设工程项目开放基金课题（YSHL0201-28）

梅思娟（1971-），女，江苏南京人，硕士，副主任护师。

吴艳妮]