男性乳腺癌51例临床分析

叶松青，张　迪，蔡双龙



男性乳腺癌51例临床分析

叶松青1，张迪2，蔡双龙1

乳腺肿瘤，男性；诊断；治疗；病理学

男性乳腺癌在临床上较为少见，在所有乳腺癌患者中所占比例<1%，在男性恶性肿瘤中约占0.1%[1]。尽管发病率低，但呈逐年上升趋势，目前其具体病因尚不明确。由于男性乳腺癌起病较为隐匿，患者年龄偏大，容易被患者及医师忽视，首次就诊时以中晚期居多，因此其总体疗效较女性乳腺癌患者差[2]。本研究拟对笔者医院收治的51例男性乳腺癌患者的临床资料进行回顾性分析，进一步明确男性乳腺癌的临床表现，以期对其诊治及预防提供参考依据。

1　临床资料

1.1一般资料收集1980年1月-2014年12月就诊于笔者科室的男性乳腺癌患者51例，年龄中位数61岁(55～71岁)，病程25 d～60月，均经组织病理学证实，并拥有较完整的临床数据和随访资料。51例中，1980年1月-1990年12月收治6例，1991年1月-2000年12月收治11例，2001年1月-2010年12月收治21例，2011年1月-2014年12月收治13例。肿瘤病灶位于左侧乳腺27例，右侧乳腺24例。首发症状为乳房无痛性肿块44例，肿块伴血性溢液5例，伴清亮溢液2例；体格检查均发现乳房肿块，直径<2 cm 6例，2～5 cm 40例，>5 cm 5例；可触及腋窝淋巴结肿大32例(62.7%)。B超检查48例，B超联合钼靶检查5例，细针穿刺细胞学检查40例，发现肿瘤细胞35例(87.5%)。影像学检查(胸片及CT)提示，远处转移4例，其中肺转移3例，结合ECT检查发现全身骨转移1例。

1.2方法所有病例均行手术治疗，其中经典根治术6例，改良根治术45例，术后均予免疫组织化学检测，术后辅助化疗28例，均接受以蒽环类为基础的化疗方案，术后放疗13例，内分泌治疗32例，均予他莫昔芬口服治疗。标本取自术后新鲜组织，10%福尔马林固定，石蜡包埋存放。51例均由高年资病理医师重新切片、染色后进行观察。采用门诊定期复查、电话及信访等方式进行随访。

1.3结果

1.3.1病理学检查结果术后组织病理分型：浸润性癌45例，包括浸润性导管癌41例，乳头状癌4例；余6例为非浸润性癌。病理组织学分级：Ⅰ级7例，Ⅱ级38例，Ⅲ级6例。免疫组织化学检查：雌激素受体(estrogen receptor,ER)阳性33例，孕激素受体(progesterone receptor,PR)阳性18例，ER及PR受体均阳性6例；Ki-67≥14%者31例，Ki-67<14%者20例；人类表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor 2,HER-2)均未过度表达或扩增。发现腋窝淋巴结转移28例，均经术后病理证实，其中≤3枚者22例，≥4枚者6例。乳腺癌TNM(AJCC 第六版)分期：0期6例，Ⅰ期6例，Ⅱ期31例，Ⅲ期4例，Ⅳ期4例。

1.3.2随访结果48例获随访，3例失访，随访率93.75%，中位随访期60月(17～216月)。5例(Ⅲ期3例，Ⅳ期2例)死于术后3年内，4例(Ⅱ期3例，Ⅲ期1例)死于术后3～5年，另有1例Ⅱ期患者死于术后5年后。除2例Ⅳ期患者死于乳腺癌肝转移，余均死于乳腺癌相关疾病。

2　讨　论

2.1病因及流行病学目前研究尚未发现男性乳腺癌具体发病原因，主要考虑与以下因素相关：(1)遗传基因或基因突变：有相当比例的男性乳腺癌患者有女性乳腺癌的家族史，或伴有其他恶性肿瘤，且大多有乳腺癌BRCA1/BRCA2突变，此外细胞周期检测点激酶2以及乳腺癌易感基因相关蛋白基因2也被证实与男性乳腺癌存在相关[3]；(2)研究表明，男性乳腺癌患者雌激素较正常男性增高，导致体内雄激素和雌激素平衡失调，加之各种理化因素的协同作用，使患者产生癌变的可能性增大，导致男性乳腺癌疾病的发生[4]；(3)性染色体异常：克氏综合征，也称47，XXY综合征，部分患者睾丸小、曲细精管纤维化和玻璃样变，该类患者乳腺癌发病率较正常男性高20倍[5]；(4)其他：肥胖、乳房肥大的男性，接触放射性物质，长期处于高温工作环境，过度饮酒，肝病，乳腺局部损伤，外源性应用雌性激素等也可诱发男性乳腺癌[6]。

流行病学特点：男性乳腺癌与女性乳腺癌相似，尽管发病率偏低，但近30年来男性乳腺癌表现为不断上升的趋势[7]，且其生物学行为类似于绝经后女性乳腺癌患者，随着年龄的增长，发病率上升。文献报道，男性乳腺癌的发病年龄频数分布呈单峰分布，最高峰年龄阶段为60～70岁[8]，较女性发病年龄晚5～10岁。本研究51例患者的中位发病年龄为61岁，与文献相符。

2.2临床特征及诊断文献报道，男性乳腺癌的临床表现最常见为无痛性乳晕区肿物[9]。本组80.4%的患者首发症状为无痛性肿块，且质地偏硬，边缘多不规则，移动度较差。国外报道男性乳腺癌左侧的发病率稍高于右侧，比例约为1.07∶1[10]，本组为1.125∶1。此外，由于男性腋窝脂肪组织少，腋窝淋巴结转移的患者于查体时易发现。本研究51例中，入院专科查体发现患侧腋窝淋巴结肿大32例(62.7%)。男性乳腺癌钼靶检查常表现为乳晕区毛刺状高密度不规则肿块阴影，致密区可见泥沙样钙化点或放射状血管；进一步超声检查对肿物的范围及浸润程度有参考价值。国外报道，男性乳腺癌激素受体表达阳性率约90%[11]，本组为88.2%。

研究表明，男性乳腺癌患者在首次就诊时，各期比例为0期0～10%、Ⅰ期29%、Ⅱ期38%、Ⅲ期7%、Ⅳ期8%[12]。本研究中，0期6例(11.8%)，Ⅰ期6例(11.8%)，Ⅱ期31例(60.8%)，Ⅲ期4例(7.8%)，Ⅳ期4例(7.8%)。

由于男性乳腺癌临床上较为少见，发病年龄较大，临床表现与良性肿块难以鉴别，加之性别特征更易导致漏诊、误诊。本研究51例中，初步诊断为良性肿块8例(15.7%)，在门诊行肿物区段切除术，术后常规病理提示恶性肿瘤。因此，建议男性乳腺癌患者应行术前病理检查以明确诊断。近年来，随着穿刺技术的发展，空心针穿刺技术的广泛应用，因其简便易行、创伤小、费用低，被广泛应用于肿瘤的术前诊断。对于乳腺触及肿物且影像学不能排除恶性肿瘤的男性患者，术前有必要行穿刺细胞学检查进一步明确诊断。

2.3治疗目前男性乳腺癌的治疗多参照女性乳腺癌的综合治疗方案，临床上仍首选手术治疗。此外研究表明，改良根治术的治疗效果与经典甚至是扩大根治术比较无明显差异[13]。本研究中实行经典根治术6例，均为早期手术病例，其余均行改良根治术。国外回顾性分析报道，原发肿物≤2 cm、腋窝未触及肿大淋巴结的男性乳腺癌患者，前哨淋巴结活检术同样是安全、可行的，本组也将连续开展该方面的研究。辅助放疗是降低女性乳腺癌局部复发的重要局部治疗手段。男性乳腺癌患者的放疗适应证基本与女性乳腺癌相同，术后放疗可明显改善男性乳腺癌局部控制率，但对能否提高患者的总生存率及无病生存率仍有争议，需要更多研究数据进一步证实[14]。本研究中，改良根治术后行放疗者13例。由于男性乳腺癌患者就诊时已处于进展期，易发生乳头和局部皮肤受累、淋巴结转移等情况，因此术后放疗比例较女性乳腺癌高。欧洲肿瘤研究所建议，原发肿物>1 cm、淋巴结转移>1个的男性乳腺癌患者常规接受术后放疗[15]。美国国立综合癌症网络(NCCN)推荐的男性乳腺癌治疗方案与女性乳腺癌相同。因为内分泌不敏感人群、高危、年轻患者更易从化疗中获益，而对男性乳腺癌而言，通常为老龄、ER(+)/PR(+)和伴随多种疾病，因此，如何对该部分亚组进行区分治疗是一个临床难题。Walshe等的前瞻性研究表明，男性乳腺癌患者能从术后辅助化疗中获益，可减低腋窝淋巴结转移患者的死亡风险，术后辅助化疗可提高腋窝淋巴结转移患者的总生存率[16]。本组51例中，28例选择蒽环类为基础的化疗方案，并且此部分患者均顺利完成化疗疗程。

男性乳腺癌患者ER阳性率(80%～90%)高于女性患者(75%)。目前有关临床研究证实，内分泌治疗效果肯定，对于大部分ER阳性的男性乳腺癌患者，他莫昔芬可提高患者的无病生存期(disease free survival,DFS)和总生存期(overall survival,OS)[13]。而国外学者对服用阿那曲唑的健康男性研究发现，男性体内约80%的雌激素是由外周组织通过芳香化酶通路产生，此外约20%由睾丸间质细胞和支持细胞产生[17]。阿那曲唑虽然可以使男性体内的雌激素水平降低50%～80%，但该药物并不能完全阻断所有雌激素的合成，此外芳香化酶抑制剂会增加罹患前列腺癌风险，因此目前男性乳腺癌暂不推荐使用芳香化酶抑制剂。

男性乳腺癌患者中HER-2阳性率不高，且缺乏大规模的临床研究，对于男性乳腺癌患者HER-2的表达情况，不同的研究结果不尽一致。在Bloom等的研究中，1.7%的患者免疫组织化学检测结果为HER-2过表达，但对这些患者进一步行荧光原位杂交检测却未见扩增[18]；而在欧洲IEO的研究中，HER-2(+)的患者占男性乳腺癌患者总数的15%。目前对男性乳腺癌进行抗HER-2靶向治疗的报道较少，治疗主要参照女性乳腺癌的治疗原则，曲妥珠单抗在男性乳腺癌中的预后价值尚不明确，有待今后开展多中心大样本研究大数据分析。

2.4预后目前相关资料表明，男性乳腺癌肿瘤的大小、腋窝淋巴结状况与预后存在相关性，分期早、无淋巴结转移患者的预后更好[19]。Cardoso报道，高ER/PR与良好预后相关，AR也显示与预后相关，但不明显；肿瘤级别、Ki-67均与预后无关[20-21]。

总体来说，男性乳腺癌患者具有年龄较大、病程长、预后差的特点，但如果早期发现、及时治疗，其预后与女性患者趋于相同。因此，临床上针对此类患者应加以重视。影响男性乳腺癌预后的因素主要是病理类型、分期、治疗方法及就诊时有无淋巴结转移。对怀疑男性乳腺癌的患者应进行三重评估，即临床评估、钼靶/B超、细针穿刺细胞学检查或活检，具有早期明确诊断的意义，是后续个体化治疗及对患者生存率提高的关键。

[1]Ferzoco R M,Ruddy K J.The epidemiology of male breast cancer[J].J Spacecraft Rockets,2016,18(1):859-865.

[2]Pant K,Dutta U.Understanding and management of male breast cancer:a critical review[R].Med Oncol,2008,25(3):294-298.

[3]何晓琴，甘园园，徐细明.男性乳腺癌的易感基因[J].国际肿瘤学杂志,2015,42(8):625-627.

[4]秦丽，王承正，刘法文.男性乳腺癌59例临床病理特征及预后分析[J].肿瘤研究与临床,2013,25(7):455-457.

[5]李冬.对男性乳腺癌中ERBB2基因状态和17号染色体异常的评估[J].诊断病理学杂志,2006,13(6):456.

[6]吴克瑾,丁龙龙.男性乳腺癌发病危险因素及临床特征[J].中国实用外科杂志,2013(3):190-192.

[7]Contractor K B,Kaur K,Rodrigues G S,et al.Male breast cancer:is the scenario changing[J].World J Surg Oncol,2008,6(1):1-11.

[8]Diana L Y,David Forman,Ferlay J,et al.An international comparison of male and female breast cancer incidence rates [J].Int J Cancer,2013,132(8):1918-1926.

[9]Cloyd J M,Hernandez-Boussard T,Wapnir I L.Outcomes of partial mastectomy in male breast cancer patients:analysis of SEER,1983-2009[J].Ann Surg Oncol,2013,20(5):1545-1550.

[10]Giordano S H,Buzdar A U,Hortobagyi G N.Breast cancer in men[J].Ann Intern Med,2002,137(8):678-687.

[11]Ottini L,Palli D,Rizzo R,et al.Male breast cancer[J].Crit Rev Oncol Hematol,2010,73(2):141-155.

[12]Smith R,Brooks D,Mary D,et al.Cancer screening in the United States,2013:A review of current American Cancer Society guidelines and current issues in cancer screening[J].CA Cancer J Clin,2013,63(2):88-105.

[13]Goss P E,Reid C,Pintilie M,et al.Male breast carcinoma:a review of 229 patients who presented to the Princess Margaret Hospital during 40 years:1955-1996[J].Cancer,1999,85(3):629-639.

[14]Soliman A A,Denewer A T,El-Sadda W,et al.A retrospective analysis of survival and prognostic factors of male breast cancer from a single center [J].Bmc Cancer,2013,14(1):1-5.

[15]柳林,郭宝良,张建国.男性乳腺癌的外科诊治[EB/OL].(2015-02-06)[2016-03-03].http://cancer.cmt.com.cn/detail/722965.html.

[16]Walshe J M,Berman A W,Vatas U,et al.A prospective study of adjuvant CMF in males with node positive breast cancer:20-year follow-up[J].Breast Cancer Res Treat,2007,103(2):177-183.

[17]Mauras N,O’Brien K O,Klein K O,et al.Estrogen suppression in males:metabolic effects[J].J Clin Endocrinol Metab,2000,85(7):2370-2377.

[18]Bloom K J,Vance G H,Barry T S.Genetic heterogeneity in HER2 testing in breast cancer:panel summary and guidelines[J].Arch Pathol Lab Med,2009,133(4):611-612.

[19]Kwong A,Chau W W,Mang O W K,et al.Male breast cancer:a population-based comparison with female breast cancer in Hong Kong,Southern China:1997-2006 [J].Ann Surg Oncol,2014,21(4):1246-1253.

[20]Cardoso F,Azambuja E D ,Castro G D,et al.Ki-67 as prognostic marker in early breast cancer:a meta-analysis of published studies involving 12 155 patients[J].Bri J Cancer,2007,96(10):51-52.

[21]Cardoso F,Sousa B,Moser E.An update on male breast cancer and future directions for research and treatment[J].Eur J Pharmacol,2013,717(1-3):71-83.

(编辑：何佳凤)

2016-03-03

1.福建医科大学 省立临床医学院，福建省立医院 肿瘤外科，福州350001；2.福建医科大学 研究生院，福建医科大学 省立临床医学院，福州350108

叶松青(1965-)，男，副主任医师.Email:1797017169@qq.com

R730.4; R730.5; R737.9

B

1672-4194(2016)04-0267-03