dPPH手术与TST STARR+术治疗直肠黏膜脱垂的临床对比研究

阮　宁，徐卓荦



dPPH手术与TST STARR+术治疗直肠黏膜脱垂的临床对比研究

阮宁，徐卓荦

目的比较双吻合器痔上黏膜环切钉合术(dPPH手术)与选择性吻合器经肛门直肠黏膜部分切除术(TST STARR+手术)治疗直肠黏膜脱垂的可行性、有效性、安全性及术后并发症发生情况。方法直肠黏膜脱垂患者89例，经术前评估随机分为2组，分别进行dPPH手术(A组)和TST STARR+手术(B组)治疗，记录术中情况，并观察和评估2组的手术疗效和并发症发生情况。结果所有患者均成功施行了手术。2组术中情况比较，在手术时间、追加手工缝合次数及标本体积方面差别均有统计学意义(P<0.01)，而术中失血量差别无统计学意义(P>0.05)；并发症方面，A组的吻合口狭窄和慢性疼痛发生率均高于B组(P<0.05),而尿潴留、术后出血、急性疼痛及直肠刺激征等2组差别无统计学意义(P>0.05)。结论dPPH手术和TST STARR+手术治疗直肠黏膜脱垂的疗效相当，但后者术后并发症更少，安全性较好。

脱垂，直肠，黏膜；手术后并发症；手术后期间

直肠黏膜脱垂又称不完全性直肠脱垂，表现为直肠黏膜层下移，伴或不伴黏膜脱出肛门外，发病率约占肛肠科疾病的0.58%[1-2]。直肠黏膜脱垂虽为良性疾病，但可引起肛门不适、坠胀、排便困难，病程长者可出现黏膜溃疡、糜烂、肛门周围皮肤湿疹、肛门括约肌功能受损等，应引起重视。手术是治疗直肠黏膜脱垂的重要方法，1998年Longo教授首次提出采用经肛门环形吻合器直肠黏膜切除钉合术[3]。目前，吻合器痔上黏膜环切钉合术(procedures for prolapse and hemorrhoids，PPH)已广泛用于治疗Ⅲ、Ⅳ度内痔及环状混合痔。因有效的直肠内减容效应和经肛门这一自然孔道的微创手术径路，PPH近年已逐渐成为治疗直肠黏膜脱垂的较好术式[4]。但由于常规PPH切除的直肠黏膜体积有限，对程度较严重的直肠黏膜脱垂患者疗效不够满意。因此，笔者采用双吻合器痔上黏膜环切钉合术(double procedures for prolapse and hemorrhoids，dPPH)和加强的选择性吻合器经肛门直肠黏膜部分切除术(tissue selective therapy，stapled transanal rectal resection plus，TST STARR+)2种能增加切除直肠黏膜体积的经肛门术式，用于治疗常规PPH疗效不佳的直肠黏膜脱垂，同时比较2种术式的有效性、安全性和并发症发生情况，现报道如下。

1　对象与方法

1.1对象2012年4月-2015年1月，笔者科室采用dPPH和TST STARR+治疗直肠黏膜脱垂患者共89例，男性29例，女性60例，年龄(52±4.7)岁(28～75岁)。经术前评估，89例随机分为2组，分别进行dPPH手术(A组)和TST STARR+手术(B组)治疗，其中A组45例，男性16例，女性29例，年龄(49±7.1)岁(28～75岁)，病程(5.2±2.8)年(1～15年)；B组44例，男性13例，女性31例，年龄(47±8.6)岁(33～72岁)，病程(4.7±3.4)年(2～13年)。2组一般资料差别无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。

纳入标准：直肠黏膜脱出肛门外、肛门坠胀感、梗阻性排便困难，有上述症状之一且经肛门指诊及排粪造影检查证实。排除标准：有严重心、肺、肝、脑等全身疾病或精神异常不能耐受手术者，合并肛瘘、肛裂、直肠前突、耻骨直肠肌痉挛综合征、慢传输型便秘、孤立性直肠溃疡等，既往有肛门手术史及结直肠肿瘤患者。本研究通过医院伦理委员会批准，且患者均签署知情同意书。

1.2手术方法

1.2.1术前处理行血液常规、生化、传染病筛查，评估心肺功能以排除手术禁忌证。术前常规口服聚乙二醇电解质散剂行肠道准备。麻醉采用全身麻醉或椎管内麻醉，麻醉生效后转截石位，消毒肛周皮肤及肛管直肠，术前0.5 h常规使用抗生素预防感染。

1.2.2dPPH手术步骤(1)麻醉生效后取折刀体位，肛管扩张器轻柔扩肛。4把无创Allis钳夹住齿状线并将其外翻，观察直肠黏膜病变情况。(2)置入并固定肛门镜，在半弧形缝扎器引导下，用2-0可吸收缝线在距齿状线2 cm的直肠黏膜处行荷包缝合，深度达黏膜下层，避免缝入肌层。(3)将一次性使用痔上黏膜环切吻合器(PLUS33，苏州天臣国际医疗科技有限公司)旋开至最大限度，将吻合器头端置入到荷包缝合处的远端同时收紧并结扎荷包缝线，用持线器将荷包缝线的尾端自吻合器侧孔道引出。(4)术者牵拉荷包缝线同时收紧吻合器，保持牵引张力，使欲切除直肠黏膜进入吻合器钉合区内。女性患者常规检查阴道后壁，避免被夹入吻合器。待吻合器指示窗指针进入安全区域后，压迫组织15 s后击发吻合器，完成环形切割与钉合，轻柔退出吻合器，常规检查吻合口。(5)完成第1次切割与钉合后，再用同样方法在吻合口上方2 cm处直肠黏膜行荷包缝合，使用同种型号吻合器按前述的方法完成第2次切割与钉合，2个吻合口之间的距离约为1 cm。(6)仔细检查2个吻合口，如发现搏动性出血时予缝扎止血。止血完毕后在直肠内放置直肠黏膜保护剂(复方角菜酸酯)，再次消毒术区和肛周，无菌纱布覆盖肛门口，结束手术。

1.2.3TST STARR+手术步骤(1)麻醉生效后取折刀位，用吻合器配套的直径36 mm的肛管扩张器轻柔扩肛。外翻齿状线及检查直肠黏膜步骤同dPPH手术。(2)同前方法固定肛门镜，选择3-0可吸收带针缝线在齿状线上约3 cm处直肠黏膜的1，3，5，7，9，11点钟方位处缝合牵引线，缝针深度为黏膜下层。(3)将TST STARR+专用肛肠吻合器(TST36-S180，苏州天臣国际医疗科技有限公司)旋开至最大，将吻合器头伸到牵引线缝合处的远端，术者用持线器将牵引线尾通过吻合器侧孔道引出，并妥善固定6组12根牵引线。(4)术者保持牵引张力的同时收紧吻合器，通过吻合器的直视孔观察，使欲切除的直肠黏膜进入吻合器钉仓，常规检查阴道后壁。(5)击发和退出吻合器、检查吻合口、缝扎止血、应用黏膜保护剂及再消毒术野等操作均同dPPH组。

1.2.4术后处理及观察指标常规术后当天静卧休息，进流质饮食，术后第2天可普通饮食，常规给予润肠通便药物，避免术后用力排便。术后使用广谱抗生素48 h预防感染。嘱患者3月内避免剧烈运动、用力排便。观察指标包括手术时间、术中失血量、吻合口处追加缝合的次数、切除标本的容积。切除标本的容积测量方法如下：将环状黏膜从吻合器取下后擦净血迹，将标本置入盛有生理盐水的量筒内，读出升高的体积。

1.2.5术后并发症术后并发症分为严重并发症和其他并发症，前者包括：直肠阴道瘘、会阴部感染性筋膜炎、败血症、直肠穿孔以及其他需要再次手术干预的严重并发症；其他并发症包括：尿潴留、术后出血、急性肛门疼痛(1周内)、慢性肛门疼痛(超过1月)、直肠刺激征(术后1周以上仍有便频、里急后重等不适)、吻合口狭窄、大便失禁等，疼痛的评估采用VAS评分。

1.2.6随访及疗效评估标准随访6月，嘱患者定期到医院复诊并填写问卷，或通过电话、短信回访。疗效评估标准：(1)治愈：症状或体征全部消失。(2)好转：术后症状及体征较术前好转，如用力排便时偶有直肠黏膜脱垂，程度较术前减轻，或术后肛门坠胀感较术前改善，但仍有轻度不适，可耐受。(3)无效：术后症状及体征较术前无明显好转甚至加重，与术前比较无改善或改善不明显。

2　结　果

2.1手术疗效A组治愈37例，有效7例，无效1例；B组治愈37例，有效4例，无效3例，2组差别无统计学意义(Z=-0.174，P=0.86)。

2.2术中情况比较2组术中情况比较，在手术时间、追加手工缝合次数及标本体积方面差别均有统计学意义(P<0.01)，而术中失血量差别则无统计学意义(P>0.05，表1)。

2.3并发症发生情况(1)术后出血：术后出血2组各有4例，均表现为术后1周内突发肛门出血，均急诊在腰麻下行肛门探查，其中A组3例、B组2例发现吻合口附近动脉搏动性出血，缝扎后出血止；余3例未见活动性出血，表现为肛管黏膜糜烂渗血或痔核表面血管出血，予电凝止血及黏膜保护剂局部应用后出血止。无再次出血患者。(2)术后疼痛：1周内急性疼痛评分2组比较差别无统计学意义；1月后慢性疼痛2组比较差别有统计学意义(P<0.05)。(3)吻合口狭窄：A组发生轻度狭窄9例，症状为粪便条变细，肛门指诊可触及吻合口稍紧，经扩肛处理后症状均缓解；B组未发生。2组比较，差别有统计学意义(P<0.05)。(4)直肠刺激征及尿潴留发生情况见表2。2组均无大便失禁、直肠阴道瘘、会阴部感染性筋膜炎、败血症、直肠穿孔等严重并发症。

表1　2组患者术中情况比较

A组：双吻合器痔上黏膜环切钉合术组；B组：加强的选择性吻合器经肛门直肠黏膜部分切除术.与A组比较，☆：P<0.01.

表2　2组并发症比较

A组：双吻合器痔上黏膜环切钉合术组；B组：加强的选择性吻合器经肛门直肠黏膜部分切除术.表中术后出血、直肠刺激征、吻合口狭窄数据为n(%).与B组比较，☆：P<0.05.

3　讨　论

随着PPH的广泛开展，该术式被逐渐推广应用于直肠黏膜脱垂手术[5]。在直肠黏膜脱垂患者中，直肠黏膜与肌层之间的结缔组织过于松弛，临床上常表现为直肠黏膜明显堆积、冗长。而常规PPH则受限于吻合器固定的钉仓高度，不足以完全切除脱垂的黏膜，从而影响疗效。刘志强等采用直肠黏膜分段纵行缝合术，用以弥补常规PPH疗效的不足，但仍受吻合器钉仓高度的限制而不能切除更大容积的直肠黏膜[6]。因此，需要寻求更为安全有效的直肠减容术。

3.1dPPH和TST STARR+术式的有效性理论上，dPPH可切除2倍于常规PPH容积的直肠黏膜，适用于程度较严重的直肠黏膜脱垂患者。本研究显示，dPPH切除的黏膜体积均较大，能够满足患者的治疗需要。TST STARR+使用TST36-S180型号的肛肠吻合器，拥有较大的钉仓容积(35 cm3)、钉仓长度(6 cm)和较大的吻合器直径(外直径36 mm，刀片环直径28 mm)，且手术医师可通过可视窗观察手术区，避免误操作[7]。虽TST STARR+手术切除的直肠黏膜体积小于dPPH组，但术后疗效提示，其治愈率与dPPH组相当。原因如下：本研究中脱垂的直肠黏膜长度均<2 cm，而TST STARR+切除的直肠黏膜长度一般不小于5 cm，且吻合口周围无菌性炎症性粘连可进一步增强直肠黏膜的悬吊效应，其断流效应也使痔区的曲张组织逐渐萎缩，从而达到消除肛门坠胀的目的。经对比观察，dPPH组与TST STARR+组的临床疗效均较满意。

3.2dPPH和TST STARR+术式的安全性因dPPH同时阻断了2个吻合口即直肠口侧及肛侧的黏膜下血管，故应注意观察2个吻合口间黏膜的血运情况。直肠、肛管的动脉血供丰富，除受直肠上动脉供血外，直肠下动脉、肛门动脉、骶中动脉都有发出分支呈直角穿过直肠壁到达黏膜下，终末支存在相互吻合，直肠下动脉与肛门动脉的分支在齿状线上亦有吻合[8]。即使同时阻断了平行于肠管长轴方向的黏膜下血供，该段直肠黏膜仍可由垂直的穿支小动脉及侧支循环获得血供而不至于发生缺血坏死，理论上能保证dPPH的安全性。至于TST STARR+手术，笔者采取降落伞式缝合牵引线，充分的牵拉、游离脱垂组织，可在直视下观察收紧、击发吻合器的全过程，保证切除的直肠黏膜环的均匀、完整及肠黏膜下血管的完全钉合，避免切除过深而引起血肿形成、吻合不全或开裂，同样具有较好的安全性。

3.3dPPH和TST STARR+术式的局限性和并发症dPPH术式尚存在一些不足：第2个荷包缝合难度较大、部分患者切除的直肠黏膜环不均一、吻合口易渗血需多次手工缝合、术后肛门疼痛发生率较高、部分患者可发生肛门狭窄。dPPH组术后疼痛及肛门狭窄发生率均较高，原因如下：第2次切割钉合时操作空间狭小、位置深在，使得缝合荷包的平面较难掌控；2个靠近的吻合口加重了瘢痕增生，且加倍的吻合钉残留也可刺激直肠神经末梢。而TST STARR+只有1个吻合口，由于使用了直径为36 mm的吻合器，故吻合口较为宽大，术后吻合口狭窄的发生率较dPPH组明显降低，因此手工补充缝合次数也较dPPH组明显减少。此外TST STARR+术后只留有1排吻合钉于直肠内，较dPPH减少了约一半，故术后由于吻合钉的刺激导致急性和慢性疼痛的程度均较dPPH组轻。而TST STARR+组的多点式缝合和降落伞样牵拉对术者操作要求较高，且需要直径更大的肛门镜扩肛，是其不足之处。

综上所述，通过对dPPH和TST STARR+的近期疗效观察，证实了吻合器直肠内减容手术治疗直肠黏膜脱垂的有效性。然而，不可忽视的是，随着吻合器直肠切除术的广泛开展，术后各种并发症甚至严重并发症，如进行性腹盆腔血肿、吻合口开裂、会阴部坏死性筋膜炎甚至死亡等已有报道[9]。虽然本次研究并未发生，但仍应警惕。直视下精细规范的手术操作、尽量减少吻合钉残留和手工缝合次数，对减少术后并发症至关重要。本研究发现，TST STARR+术式的术后并发症较少，相对于传统PPH术式具有安全性更好的优势，值得进一步推广应用。由于本次研究入组病例数较少，随访时间尚短，远期疗效和并发症情况还有待评估。因此，多中心、大样本的随机对照研究还需进一步开展。

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(编辑：何佳凤)

Clinical Comparative Study of the Double PPH and TST STARR Plus in the Treatment of Rectal Mucosal Prolapse

RUAN Ning,XU Zhuoluo

Department Ⅱ of Gastrointestinal Surgery,The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,Fuzhou 350005,China

ObjectiveTo compare double procedures for prolapse and hemorrhoids (dPPH) with tissue selective therapy,stapled transanal rectal resection plus (TST STARR+) operation for their feasibility,efficacy,safety and postoperative complications in the treatment of rectal mucosal prolapse.MethodsAfter a careful assessment before operation,89 patients who suffered from rectal mucosal prolapse were divided into two groups.The patients in Group A underwent dPPH operation while those in Group B underwent TST STARR+ operation.The clinical data of all patients with rectal mucosal prolapse were analyzed retrospectively.The treatment effect and complications were also observed.ResultsAll patients underwent surgery successfully.The results revealed that the volume of the resected mucosa in Group A was greater than that in Group B.The operation time and the number of manual suture of Group A were also greater than those of Group B,while when comparing the amount of bleeding during operation and the therapeutic effect,the results was not significantly different.Thepostoperative morbidity,the incidence of anastomotic stenosis and chronic pain in Group A were significantly higher than that in Group B (P<0.05).However,the incidence of urinary retention,postoperative bleeding,acute pain,and rectal irritation between the two groups had no statistical difference.ConclusionBoth double PPH operation and TST STARR plus operation have good therapeutic effect in rectal mucosal prolapse,while TST STARR plus operation has less postoperative complications and better safety profile.

prolapsed,rectum,mucous membrane; postoperative complications; postoperative period

2015-12-21

福建医科大学 附属第一医院胃肠外科2区，福州350005

阮宁(1968-)，男，副主任医师.Email：476006754@qq.com

R322.45；R322.992；R364；R657.19

A

1672-4194(2016)04-0256-04