婴儿纤维性错构瘤7例临床及病理分析

常艳华，陈　勇，梁加贝，陈文凯，杨树东



婴儿纤维性错构瘤7例临床及病理分析

常艳华1，陈勇2，梁加贝1，陈文凯1，杨树东1

错构瘤；软组织肿瘤；纤维瘤；肿瘤/病理学

婴儿纤维性错构瘤(fibrous hamartoma of infancy，FHI)是一种少见的婴幼儿表浅软组织肿瘤，多见于2岁以内的婴幼儿，约15%～25%的患儿出生时即被发现，偶见于年龄较大的儿童，但不发生在青春期后[1]。目前，其发病机制尚不清楚，多数认为是胚胎发育不良或错构瘤性良性间质源性病变[2]；临床上较为罕见，仅占良性软组织肿瘤的0.02%[3]。2008年1月～2015年12月，笔者医院共诊治7例FHI，现回顾性分析其临床资料，并报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料FHI手术标本7例，男性4例，女性3例，患者的年龄及肿块的部位、质地、边界及皮肤改变见表1。肿块均为单发，临床表现为皮下及真皮内结节，无红、肿、热、痛，无皮肤破溃及渗出，术前无一例确诊。7例均由2位副主任以上的病理医师重新阅片，并与皮肤科高年资医师讨论确诊。

表1　7例FHI患儿的临床特点

1.2方法7例均行手术治疗，手术切除标本经4%中性福尔马林固定24 h，常规石蜡包埋，4 μm厚连续切片，常规H-E染色，光镜下观察其组织病理学特点。免疫组织化学采用EnVison两步法，DAB染色。一抗包括vimentin、S-100、SMA、MSA、Desmin、CD68、CD34、Bcl-2及Ki-67(福州迈新生物技术开发有限公司)。Ki-67阳性定位于细胞核，S-100阳性定位于细胞核/质，SMA阳性定位于细胞膜，CD68、Desmin、vimentin及MSA阳性定位于细胞质，Bcl-2及CD34阳性定位于细胞膜/质。7例患者均以电话方式随访。

1.3结果

1.3.1病理检查结果7例中，除1例(编号3)于术后5月复发外，其余均治愈，随访至今未见复发。肿瘤平均最大径为3.4 cm(1.0～6.0 cm)，切面灰白、灰黄色；境界尚清者5例，不清者2例。镜下7例组织形态相似，由成熟的脂肪组织、致密的纤维组织及原始间叶组织构成，3种成分以不同比例构成器官样结构(图1A)。部分病变与肌肉组织粘连，镜下见肿瘤的脂肪组织及原始间叶组织伸至周围正常肌肉组织中，并见少量炎症细胞浸润(图1B，编号3)。大部分肿瘤以成熟脂肪组织为主，内见疏松黏液样基质，并见1例伴有皮肤改变者(编号7)，镜下表现为肿块内有增生的毛囊及汗腺组织，肿块表面皮肤基底层见黑色素沉着(图1C～E)。另有1例非真正意义上皮肤改变者(编号5)，镜下示肿瘤组织内血管增生、部分血管扩张、充血(图1F)。

1.3.2免疫组织化学检查结果vimentin在FHI的3种成分中呈均呈阳性表达；S-100在成熟脂肪组织中呈阳性表达；Bcl-2在部分病例的梭形细胞成分中呈阳性表达；SMA在部分病例的纤维组织成分特别是胶原化的纤维组织中呈阳性表达；CD34在不成熟的原始间叶细胞成分中呈阳性表达。7例均不表达Desmin、MSA、CD68。Ki-67的增殖活性较低，主要表达于不成熟的原始间叶细胞成分中，约5%的细胞为阳性(图2)。

2　讨　论

2.1临床特点FHI好发于2岁以内的儿童，平均发病年龄为10月，多发于男孩，无家族史。肿块最常见于肩部、腋窝和上臂，几乎都是单发。临床表现为皮下或真皮内结节，可被推动，但境界不清，一般无红、肿、热、痛症状，无皮肤破溃及渗出，偶与下方粘连或累及骨骼肌者才会表现出相应的症状。结节质地及影像学改变与其病理组织成分密切相关。肿块最大径一般<5 cm，偶有最大径>10 cm的报道[4]。FHI在患儿5岁前生长较快，以后生长速度逐渐减缓，但肿块并不会自行停止生长或消失[5]。

极少数FHI伴有皮肤变化，包括汗腺腺体增加、肿块表面皮肤色素增加以及体毛增多[6]。本研究7例中，1例皮肤呈暗青色(编号5)，显微镜下并未见皮肤表皮及附属器的变化，故并非真正意义上的皮肤改变，其皮肤色泽的改变考虑与皮下肿瘤组织中血供丰富有关。编号7为唯一1例FHI伴有皮肤改变者，显微镜下示肿块内有增生的毛囊及汗腺组织、毛囊周围原始间叶细胞增生，这可能是诱导肿块表面皮肤毛发增生的原因；另外，肿块表面皮肤基底层可见黑色素沉着，所以肿块表面皮肤颜色略加深。

2.2诊断因FHI患儿无典型的临床表现和特异的辅助检查，临床上常被诊断为肿大的淋巴结、脂肪瘤、血管瘤及其他浅表软组织肿瘤。术前易误诊，诊断主要依靠病理检查。组织学上，FHI由3种成分混合构成特征性器官样结构：(1)梁状交叉排列的富含胶原的纤维组织：细胞呈梭形，细胞核狭长或波浪状，或不规则形，胶原成分多少不等，其内可见散在的炎细胞浸润；(2)富含黏液基质的原始间叶细胞岛：呈巢状或漩涡状排列，细胞呈星形及卵圆形，核深染，胞质少；(3)成熟脂肪组织：灶状或片状分布，有时可为病变的主要成分。细胞异型性及核分裂像罕见。因FHI具有典型的形态学特征，诊断上多无需免疫组织化学支持。但3种成分在不同病例的比例不同，发生年龄越小，肿瘤组织中未分化的原始间叶细胞成分含量就相对越多；发生于较大婴幼儿或儿童时，未分化的原始间叶成分较少，诊断较困难，需要多取材，并仔细寻找每种成分，必要时需行免疫组织化学进一步确定肿瘤中所包含的各种成分，进而明确诊断。

2.3鉴别诊断(1)脂肪瘤：好发于40～60岁体形肥胖的男性，儿童少见，分为浅表性和深部脂肪瘤，为缓慢生长的无痛性肿块，界清，多有菲薄的纤维性包膜，呈球形、类圆形、结节形或分叶状，直径多<5 cm，切面呈淡黄色或黄色，质软。镜下表现：由成熟的脂肪细胞组成，与周围正常脂肪组织相似；瘤细胞排列紧密，并由纤维间隔分成大小不等的小叶。免疫组织化学结果显示S-100阳性。(2)脂肪纤维瘤病：好发于婴幼儿，发病的年龄为1岁(11 d～12岁)，男性多见。临床表现为局部缓慢生长的无痛性肿块，外形不规则，周界不清，直径1～7 cm，切面呈黄色或灰白色，质地坚韧，常可见脂肪组织。镜下表现：内含大量脂肪组织，其间可见穿插的条索状纤维结缔组织，内可见少至中等量的胶原纤维，少数病例可伴有黏液样变性。免疫组织化学结果：梭形细胞表达vimentin，灶性表达CD34、Bcl-2、S-100、actins或CD99。(3)婴儿纤维瘤病：发生于8岁以内，尤以1～2岁多见，男性略多见。常发生于肌肉筋膜内，生长迅速，触之质地坚实，边界不清，无包膜，1～10 cm，切面灰白色，质地坚实，瘢痕样。分弥漫型和韧带样型2种类型，弥漫型由排列杂乱的小细胞或短梭形细胞组成，韧带样型由束状排列的较成熟的纤维母细胞组成[7]。vimentin阳性，不同程度表达α-SMA、MSA及Desmin，S-100及CD34阴性。(4)婴幼儿肌纤维瘤病：多发生于新生儿和婴幼儿，80%的病例<2岁，有家族倾向。肿块多发生于头颈部皮肤，可延伸至皮下、肌肉和骨骼，偶可位于骨内，无包膜，直径多数为0.5～1.5 cm，质地坚实，瘢痕样，切面呈灰白色，中央常有黄色坏死区或囊性变区。镜下表现：具有明显的区带现象，周边区由结节状或短束状排列的胖梭形细胞组成，中央区由圆形或多边形的间叶细胞组成。肿瘤的间质呈纤维黏液样，可伴有胶原化或玻璃样变性。肌纤维母细胞性成分和原始间叶细胞性成分均可表达vimentin和α-SMA，肌纤维母细胞性成分还可表达MSA，不表达Desmin和S-100。(5)血管瘤：多见于儿童，常发生在生后数年内。可发生于任何部位，但好发于头面部，尤以口唇及眼睑部为多见。病变隆起于皮肤，边界清晰，鲜红色或紫红色，直径数毫米至2～3 cm，加压不褪色，也不缩小。瘤体由大小不等的血管构成，瘤内血管自成体系，不与周围血管相连。血管内皮细胞CD34阳性，平滑肌细胞SMA阳性。(6)婴儿型纤维肉瘤：发生于2岁以下，男性略多见[8]。临床上表现为生长迅速的无痛性肿块，肿块巨大时可取代一侧肢体。肿块周界不清，分叶状，常浸润至邻近的软组织，直径2～30 cm，切面呈灰白色或淡红色，体积较大者中央可伴有出血和坏死。镜下表现：多数病例肿瘤由交织条索状或鱼骨样排列的梭形细胞组成；少数病例由较为原始的小圆形或卵圆形细胞组成。肿瘤的局部区域内也可见到所谓的血管外皮瘤样排列结构。瘤细胞主要表达vimentin，33%的病例表达α-SMA，29%表达MSA，一般不表达Desmin及CD34。

2.4治疗及预后FHI在临床上呈良性经过，但由于其界限欠清，手术切除不彻底时术后可能复发。对于未完整切除的肿瘤，复发率为15%～16%[9]。本研究7例中，1例(编号3)于术后5月复发。该病例肿块位于左颈后，与周围组织分界不清，镜下见肿瘤组织伸入到周围肌肉组织中，使得临床无法完整切除，这可能是复发的原因。该患者复发后再次入院行肿块切除术，该次手术扩大切除范围，并切除部分项脊肌，术后1～3年电话随访均未复发。因此，该类肿瘤应在术前行超声检查以了解病灶的范围和浸润深度，术中应沿肿瘤外缘0.5～1 cm处尽可能地切除肿瘤，从而降低肿瘤的复发率。由于该病总体预后良好，延期手术不会增加手术并发症的风险，应避免侵袭性治疗[10]。

[1]葛鹏,邹文远,李胜.骶尾部婴儿纤维性错构瘤1例[J].医学影像学杂志,2015,25(6):1051.

[2]Fletcher C D,Bridge J A,Hogendoom P C,et al.WHO classification of tumors of soft tissue and bone[M].Lyon:France:IARC Press,2013:279-280.

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[4]张楠,郑文涛,周春菊.巨大婴儿纤维性错构瘤临床病理观察[J].中国病案,2012,13(12):48-50.

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[6]F-Eire P,Fojon J G.Cutaneous changes in fibrous hamartoma of infancy[J].Indian J Dermatol,2013,58(2):160.

[7]赖日权,王蔚.婴幼儿和儿童软组织中间型肿瘤的病理诊断[J].临床与实验病理学杂志,2014,30(11):1282-1286.

[8]Fletcher C D M,Bridge J A,Hogendoorn P C W,et al.World Health Organization classification of tumous.Pathology and genetics of tumours of soft tissue and bone[M].Lyon:IARC Press,2013:74-76.

[9]张莉,安会波,王青霞.婴儿纤维性错构瘤1例[J].临床与实验病理学杂志,2012,28(4):466-467.

[10]张明,张蔚,曲建力,等.婴儿纤维性错构瘤一例[J].中华病理学杂志,2011，40(7):489-490.

(编辑:何佳凤)

2016-03-23

南京医科大学 附属无锡市人民医院，无锡214023 1.病理科；2.肾内科

常艳华(1981-)，女，主治医师，医学硕士

杨树东.Email:ysd-zh@163.com

R365；R739.5；R726.1

B

1672-4194(2016)04-0272-03