水囊扩张对直肠癌术后吻合口狭窄的应用评价

杨　洋，李良庆，陈　群，陈思曾



水囊扩张对直肠癌术后吻合口狭窄的应用评价

杨洋，李良庆，陈群，陈思曾

吻合术，外科/副作用；缩窄，病理性；扩张术；直肠肿瘤；外科手术

直肠癌是国内外最常见的恶性肿瘤之一，好发于40岁以上人群，男性多见[1-2]。由于近年来腹腔镜技术的快速进步和各种吻合器的广泛应用，使直肠癌手术得到了不断完善和发展，低位直肠癌的保肛率也较以往明显提高，但术后并发吻合口狭窄的发生率仍然高达6%～10%[3-4]。通过内镜下水囊扩张是治疗该并发症的一种简单实用的方法[5]。本研究收集笔者医院2010年1月—2015年6月间直肠癌术后并发吻合口狭窄患者44例，比较水囊扩张方法与传统机械扩肛(包括手指扩张和金属器材如胆道探子、尿道扩张器、肛门镜、妇科窥阴器等)的临床应用效果，报道如下。

1　临床资料

1.1对象患者随机分为采用内镜水囊扩张(研究组，20例)和采用传统机械扩肛(对照组，24例)。研究组男性12例，女性8例，年龄(67.8±14.1)岁(50～82岁)；其中腹腔镜手术12例，开腹手术8例，吻合口距离肛管齿状线5 cm以上6例、以下14例。对照组男性14例，女性10例，年龄(67.0±13.8)岁(53～80岁)，其中腹腔镜手术12例，开腹手术12例，吻合口距离肛管齿状线5 cm以上8例、以下16例。纳入标准：符合直肠癌行经腹或腹腔镜直肠癌切除术(Dixon)，术前未行辅助放化疗，术后并发吻合口狭窄。吻合口狭窄定义：患者有排便困难、大便变细等症状，部分有肠梗阻表现。钡剂灌肠造影提示肠腔狭窄，钡剂通过缓慢，并经结肠镜证实，镜身无法顺利通过。剔除CT、病理证实的吻合口复发，属良性狭窄。2组间性别、年龄、手术方式、吻合口与肛管齿状线距离比较，差别均无统计学意义。

1．2操作方法内镜水囊扩张：肠镜下找到直肠吻合口狭窄处，经活检孔插入水囊扩张导管，置于狭窄处，直视下酌情注水加压球囊，一般球囊直径达到15～25 mm，压力约300～500 kPa。可扩张吻合口至球囊压迹消失，每次持续扩张1～3 min，间隔1周再治疗。传统机械扩肛：包括手指扩张和金属器材如胆道探子、尿道扩张器、肛门镜、妇科窥阴器等，器材尺寸由小到大循序渐进，每次保持扩张10 min以上，间隔1～4周再治疗。

1．3观测指标观察2组治疗次数、总疗程、有效率、并发症等指标。有效率定义为：治疗结束3月后，患者无临床症状，并且肠镜检查可见吻合口直径较初次诊断时扩大1.0 cm以上。并发症包括大出血、肠穿孔、大便失禁和短期再发。所有患者均随访1年以上。

1.5结果研究组在平均治疗次数、总疗程时间、治疗有效率与对照组比较，差别有统计学意义(P<0.05)。研究组除2例并发吻合口出血外，其余均恢复良好且无狭窄再发；对照组共3例出现并发症，其中2例为吻合口出血，1例为狭窄再发(表1)。

表1　2组观察指标比较

与对照组比较，△：P<0.05.

2　讨　论

随着生活水平的提高，全世界结直肠癌的发病率也逐年上升。Dixon是直肠癌的主要治疗方式之一，其中吻合口狭窄是该手术术后常见并发症之一[6]，其实质就是在一期愈合后的肉芽组织形成和伴随的疤痕纤维化。吻合口狭窄按狭窄长度可分为管状狭窄和膜状狭窄两种，其常见原因有以下几方面：(1)吻合口血运不良和张力过大，引起局部缺血。(2)吻合口漏和局部感染，包括无明显症状的微小漏。(3)吻合器的规格、故障及使用不当等。(4)肿瘤距离肛缘位置。直肠吻合口越低，出现吻合口狭窄的可能就越大[7]。(5)预防性肠造瘘术后吻合口暂时废用的影响[8]。本组44例中，由于低位直肠癌行保肛手术，加做预防性末段回肠造瘘引起的废用性狭窄为主要原因，占68.2%。

治疗吻合口狭窄主要包括非手术方法和手术治疗，其中常见的非手术方法有手指扩肛或者利用胆道探子、尿道扩张器、肛门镜、妇科窥阴器等金属器材扩肛。经内镜行水囊扩张解除消化道管腔狭窄性病变是近年来出现的一种简单实用的内镜技术[9-10]，其操作简单易行，凡有电子结肠镜的医院均可开展，不需要其他辅助设施。水囊中液体的可塑性大、柔软，使狭窄口四周受力均衡，同时球囊无弹性，充水到一定量后，只增加球囊的硬度及压强，不增加球囊的直径，故对狭窄的扩张力不小于其他方法，且不易导致肠穿孔。整个操作过程均在直视下进行，能准确将扩张作用于肠腔狭窄处，并能根据内镜所见的吻合口狭窄程度选择适合的球囊，由小到大循序渐进，不盲目不暴力。本研究中，研究组在治疗次数、总疗程和有效率上，均优于采用传统机械扩肛的对照组。水囊扩张每次操作时间短，患者痛苦小，成功率高，本组患者有效率高达95%，一般扩张2次即可改善症状，如效果欠佳，还可隔周继续扩张。机械扩肛每次操作时间较长，远期疗效较差，往往需要多次重复扩张，再发率较高，不仅增加了患者的经济负担，而且给患者带来很大的创伤痛苦。有报道低位直肠癌保肛术后吻合口膜状狭窄，采用各种物理机械扩张，疗程约3月至1年[11]。本研究中，5例机械扩肛无效者，3例经内镜水囊扩张再次治疗，成功地解决了狭窄；2例改行永久性肠造瘘手术。水囊扩张无效的1例患者，改行肠镜及X线下暂时性的金属支架植入处理。

2组患者存在的并发症主要是吻合口撕裂出血，经内镜下喷洒止血药物或者凡士林纱布填塞均能解决，2组比较无统计学意义，说明内镜水囊扩张与传统机械扩肛有同样安全性。肠镜直视下行水囊扩张时需注意：(1)若直肠吻合口的吻合钉明显外露，应避免注水后过多移动球囊，否则有刺破球囊导致漏水的可能。(2)操作期间患者暂时无法耐受球囊张力时，应停止注水或者吸出部分囊内液体，必要时一周内再行水囊扩张术。

此外，内镜下植入金属支架也可治疗直肠癌术后吻合口狭窄，文献报道大多应用于吻合口肿瘤复发的病例，但其里急后重等直肠刺激症状发生率高达14%～40%[12]。支架留置时间越长，支架移位以及梗阻发生率越高。该副作用对患者生活质量影响较大，严重者需取出支架。对于严重的吻合口狭窄或伴有重度的肛管狭窄，反复保守治疗无效后，可采用多种手术方法，包括狭窄组织切开松解、内括约肌切开及永久性肠造瘘等。

[1]艾福录，华向东，刘也夫,等.直肠癌根治术后近期下消化道急性大出血的治疗策略[J]．胃肠病学和肝病学杂志，2015,1(1)：25-27.

[2]Akasu T,Takawa M,Yamameto S,et al.Risk factors for anastomotic leakage following intersphincteric resection for very low rectal adenocarcinoma[J].J Gastrointest Surg,2010,14(1):104-111.

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[5]松井敏幸.大肠狭窄内视镜的扩张术[J].消化器内视镜,2000,12(6)：938-940.

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[11]Rahbari N N,Weitz J,Hohenberger W,et al.Definition and grading of anastomotic leakage following anterior resection of the rectum：a proposal by the International study group of rectal cance[J].Surgery,2010,147(3):339-351.

[12]Meisner S,Hensler M,Knop F K,et al.Self-expanding metal stents for colonic obstruction:experiences from 104 procedures in a single center[J].Dis Colon Rectum,2004,47(1):444-450．

(编辑:张慧茹)

2016-05-09

国家临床重点专科建设项目(2013544)；国家自然科学基金(81272465)

福建医科大学 附属第一医院胃肠外科一区，福州350005

杨洋(1980-)，男，主治医师，医学硕士

李良庆.Email：lqli@msn.com

R615；R735；R735.37

B

1672-4194(2016)04-0270-02