磁共振弥散加权成像对早期新生儿脑梗死的诊断价值

徐雯，周永进，黄小燕，刘锟，张思裕，朱雅馨，杨笛，严志汉

（温州医科大学附属第二医院育英儿童医院 放射科，浙江 温州 325027）

磁共振弥散加权成像对早期新生儿脑梗死的诊断价值

徐雯，周永进，黄小燕，刘锟，张思裕，朱雅馨，杨笛，严志汉

（温州医科大学附属第二医院育英儿童医院 放射科，浙江 温州 325027）

目的：探讨新生儿脑梗死（NCI）的临床特点及磁共振弥散加权成像（DWI）的应用价值。方法：回顾性分析8例NCI的临床及MRI资料，8例均行脑部常规MRI及DWI检查，其中7例行临床随访观察，3例行MRI复查。结果：8例均为足月儿，其中4例有围产期高危因素。7例以惊厥发作为首发症状；影像学检查前8例均被临床误诊为其他疾病。5例系急性脑梗死，2例为亚急性脑梗死，1例为陈旧性梗死。8例均为单侧脑梗死，皮层受累5例，基底节区受累4例，侧脑室旁受累2例；急性期病灶在DWI表现为高信号，亚急性及慢性病灶在DWI为低信号。7例临床随访预后良好。结论：NCI最常见的首发症状为惊厥，临床易误诊，其确诊需要早期行MRI检查。DWI能早期发现病变、判断梗死累及范围，为临床预后评估提供依据。

脑梗死；新生儿；婴儿；磁共振成像；磁共振弥散加权成像

新生儿脑梗死（neonatal cerebral infarction，NCI）临床少见，发生率约为1/4 000，如不能及时诊治可导致严重的神经系统后遗症，如脑性瘫痪、视听障碍、认知及行为异常、癫痫等，甚至死亡[1-2]。NCI早期缺乏特异性的临床症状及神经系统定位体征，因此临床早期诊断困难，目前必须依赖影像学检查手段才能确诊。MRI因其具备良好的软组织分辨率而被认为是目前最好的检测新生儿脑疾病的影像学方法，尤其是对缺血缺氧性脑病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）、梗塞等疾病[3-4]；而磁共振弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）则能早期发现病灶[5-7]。本研究回顾性分析我院新生儿科2008年9月至2013年9月收治的8例NCI患儿的临床及影像学资料，旨在加强对该病的认识。

1　资料和方法

1.1一般资料 选取自2008年9月至2013年9月在我院新生儿科住院的NCI患儿8例，男6例，女2例，其中7例进行了临床随访观察。8例患儿入院后均完成血常规、血气分析、血电解质、钠、钾、钙测定及血糖、C-反应蛋白、肝、肾功能、心肌酶谱、TORCH 5项、尿巨细胞病毒DNA定量检查、凝血酶原时间及活化部分凝血活酶时间、心脏彩色多普勒及头部MRI检查。NCI的诊断根据临床表现如惊厥（主要为局灶性惊厥）、运动障碍（主要为偏瘫）等，结合头颅影像学检查（主要为MRI，含DWI及MRA），再通过脑脊液及一系列相关检查排除其他常见疾病后最终确诊。

1.2MRI检查方法 8例均进行头颅MRI检查，包括常规MRI和DWI，其中3例有头部MRA检查。采用Philips Gyroscan 1.5T或Siemens Avanto 1.5T超导型MRI扫描机，扫描前常规给患儿镇静。用头部正交线圈，患儿头部采用海绵垫固定。扫描参数：SE序列T1WI（TR 195 ms，TE 5 ms）；TSE序列T2WI（TR 6 000 ms，TE 99 ms）；SE序列FLAIR（TR 5 000 ms，TE 97 ms），DWI序列（TR 3 133 ms，TE 89 ms），b值为1 000 s/ram2。矩阵256×256，FOV 230 mm× 230 mm，扫描层厚5 mm，间距5.5 mm。MRA采用三维时间飞跃法磁共振血管成像：TE 4ms，TR 23 ms，反转角20°，层厚0.8 mm，矩阵256×256。由2名经验丰富的小儿神经放射学专业医师共同阅片。

2　结果

2.1患儿一般临床情况 8例均为足月儿，平均胎龄为39+5周，平均出生体质量为3 643.75 g。其中1例为巨大儿；4例为剖宫产，4例自然分娩。高危因素：①产前：羊水 III°污染合并羊水减少史（1例），脐带绕颈史（2例）；②产时：出生窒息史，1例低Apgar评分（1/5 min）（5/9）；③产后：患胎粪吸入性肺炎（1例），新生儿高胆红素血症（1例）。8例中，4例于出生后1 d内发病，3例于出生后2 d内发病，1例于出生后5 d内发病。7例以抽搐为首发症状，表现为单侧肢体或单一肢体抽动，也有四肢抽动甚至强直，多伴有频繁眨眼，眼球震颤，双眼凝视，口角歪斜，颜面部发绀等症状；另1例以发热、头向左歪斜为主诉入院，入院后查体发现患儿存在四肢抽动，口角歪斜，双眼凝视等症状。神经系统检查，2例存在四肢肌张力偏低，1例增高，其余均无明显阳性神经系统体征。在MRI检查前，8例均被临床误诊为其他疾病，其中2例初步诊断为颅内感染，2例为HIE，1例先天性遗传代谢性疾病，1例颅内出血，1例呼吸道感染，1例单侧颅内病变。MRI检查后，结合临床资料，8例被更正诊断为NCI，见表1。

表1　8例患儿一般临床情况

2.2患儿头颅MRI表现 结合临床资料及MRI表现，8例MRI诊断均考虑NCI。急性期5例（6～72 h），亚急性期2例（72 h～10 d），慢性期1例（＞11 d），见表2。急性期病灶在DWI均呈明显高信号，见图1-2；亚急性期及慢性期病灶在DWI呈低信号。8例均为单侧脑梗死，其中左侧6例、右侧2例，皮层受累5例，基底节区受累4例，侧脑室旁受累2例，半卵圆中心受累1例，见表2。3例MRA中，1例MRA示左侧大脑前、中动脉起始段闭塞，见图1；1例MRA示左侧大脑中动脉远端细小分支减少，另1例梗死病灶小MRA检查未见明显异常。

表2　患儿MRI成像特点及随访变化

图1　男，7 d，左侧额顶颞叶及基底节区脑梗死

图2　男，2 d，右侧侧脑室旁及基底节区脑梗死

2.3患儿随访 除1例失访外，1例出现两脚跟并拢困难（例3），1例语言稍落后（例6），其余5例发育可，无智力障碍、肢体瘫痪等后遗症。3例（例1、例3、例8）在发病后6～7个月进行了头颅MRI复查，显示原梗死灶区脑软化、萎缩，呈长T1长T2信号改变，在DWI呈低信号，见图2。

3　讨论

目前围产期窒息被视为NCI主要的致病原因，除此之外还包括细菌性脑膜炎、遗传性或获得性凝血功能障碍、创伤、缺血缺氧损伤等[8-9]。临床上，据Levy等[10]报道，NCI是引起足月新生儿惊厥的第二大原因。由于新生儿大脑未发育成熟，其神经系统体征往往难以定位，临床症状常仅表现为肢体抽动，双眼凝视，肌张力异常等非特异性症状，难以与HIE、颅内感染、代谢性脑病等其他新生儿常见脑损伤鉴别。本研究8例患儿中，7例以惊厥为首发症状，除3例出现轻度肌张力异常外，均无明显神经系统阳性体征，在未行MRI检查前，临床初步诊断多考虑HIE、颅内感染等，忽视了NCI的可能性。发生NCI时，临床表现、神经系统体征与脑梗死严重程度并不平行，易造成误诊、漏诊，延误病情。因此当新生儿出现以惊厥为主要表现的临床症状时，应尽早进行脑部影像学检查，特别是MRI检查。

MRI检查因其高敏感性和特异性，已在脑缺血性疾病中得到广泛应用[11]。新生儿髓鞘发育不成熟，脑组织含水量较高等原因，常常导致脑梗死灶及其周围水肿难以分辨，特别是小的梗死灶或有运动伪影的情况下仅行常规MRI易漏诊[12]。DWI凭借对细胞内水肿的高敏感性，能在缺血后数分钟内发现梗死早期的异常信号[13]。同时，DWI较常规MRI能更好地显示脑梗死范围，T2WI显示的梗死范围明显小于DWI。本研究5例在急性期扫描的患儿，病灶于DWI均表现为明显高信号，且显示病变范围均大于常规MRI。确定梗死累及范围对于早期评估预后至关重要，如梗死累及皮质脊髓束，常提示运动预后差或偏瘫，大面积的皮层损伤可能导致癫痫或发育落后等。在慢性脑梗死阶段，DWI扫描可能出现假阴性情况，此时由于梗死区域的细胞壁裂解，对水分子扩散的限制减弱，梗死灶在DWI呈等信号，新生儿由于髓鞘及血脑屏障未发育成熟、脑血流分布、脑内代谢等原因，较成人更早出现此类情况[14]。因此，临床上如若有脑梗死可疑患儿行DWI检查未发现异常时需警惕。

本研究8例患儿，除1例临床失访外，其余7例均未出现严重神经系统后遗症，仅例3及例6患儿有轻微运动及语言损伤，与文献[15-17]报道的高偏瘫率有差别，这可能与当时多以多普勒超声及CT为检查主要手段，不能早期发现病变，且对梗死受累情况显示较差，难以早期对病变做出准确评价有关。此外，本研究7例患儿（除例7外）脑梗死均未累及皮质脊髓束、胼胝体等纤维传导束，且梗死范围相对较小，大脑中动脉等脑内大动脉主干未受累或仅轻度受累，这也可能是本研究预后较佳的一大原因。髓鞘化延迟是围产期脑损伤的常见后遗症[18]，本研究3例患儿于发病后6～7个月进行了MRI随访，发现原梗死灶周围脑白质均出现轻度髓鞘化异常。

综上所述，惊厥是NCI最常见的首发症状，其早期确诊需依赖影像学检查，特别是DWI序列能早期显示病变、判断梗死累及范围，有助于临床预后的判断。

[1] BARMADA M A, MOOSSY J, SHUMAN R M. Cerebral infarcts with arterial occlusion in neonates[J]. Ann Neurol, 1979, 6(6): 495-502.

[2] LYNCH J K, HIRTZ D G, DEVEBER G, et al. Report of the National Institute of Neurological Disorders and Stroke workshop on perinatal and childhood stroke[J]. Pediatrics, 2002, 109(1): 116-123.

[3] ESTAN J, HOPE P. Unilateral neonatal cerebral infarction in full term infants[J]. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 1997, 76(2): F88-93.

[4] GOLOMB M R, DICK P T, MACGREGOR D L, et al. Cranial ultrasonography has a low sensitivity for detecting arterial ischemic stroke in term neonates[J]. J Child Neurol, 2003, 18(2): 98-103.

[5] COWAN F M, PENNOCK J M, HANRAHAN J D, et al. Early detection of cerebral infarction and hypoxic ischemic encephalopathy in neonates using diffusion-weighted magnetic resonance imaging[J]. Neuropediatrics, 1994, 25(4): 172-175.

[6] KRISHNAMOORTHY K S, SOMAN T B, TAKEOKA M, et al. Diffusion-weighted imaging in neonatal cerebral infarction: clinical utility and follow-up[J]. J Child Neurol, 2000, 15(9): 592-602.

[7] KUKER W, MOHRLE S, MADER I, et al. MRI for the management of neonatal cerebral infarctions: importance of timing[J]. Childs Nerv Syst, 2004, 20(10): 742-748.

[8] MENT L R, DUNCAN C C, EHRENKRANZ R A. Perinatal cerebral infarction[J]. Semin Perinatol, 1987, 11(2): 142-54.

[9] MILLER V. Neonatal cerebral infarction[J]. Semin Pediatr Neurol, 2000, 7(4): 278-288.

[10] LEVY S R, ABROMS I F, MARSHALL P C, et al. Seizuresand cerebral infarction in the full-term newborn[J]. Ann Neurol, 1985, 17(4): 366-370.

[11] VAN EVERDINGEN K J, VAN DER GROND J, KAPPELLE L J, et al. Diffusion-weighted magnetic resonance imaging in acute stroke[J]. Stroke, 1998, 29(9): 1783-1790.

[12] ABDELHALIM A N, ALBERICO R A. Pediatric neuroimaging[J]. Neurol Clin, 2009, 27(1): 285-301.

[13] MOSELEY M E, COHEN Y, MINTOROVITCH J, et al. Early detection of regional cerebral ischemia in cats: comparison of diffusion-and T2-weighted MRI and spectroscopy [J]. Magn Reson Med, 1990, 14(2): 330-346.

[14] MADER I, SCHONING M, KLOSE U, et al. Neonatal cerebral infarction diagnosed by diffusion-weighted MRI: pseudonormalization occurs early[J]. Stroke, 2002, 33(4): 1142-1145.

[15] DE VRIES L S, GROENENDAAL F, EKEN P, et al. Infarcts in the vascular distribution of the middle cerebral artery in preterm and fullterm infants[J]. Neuropediatrics, 1997, 28(2): 88-96.

[16] KOELFEN W, FREUND M, VARNHOLT V. Neonatal stroke involving the middle cerebral artery in term infants: clinical presentation, EEG and imaging studies, and outcome[J]. Dev Med Child Neurol, 1995, 37(3): 204-212.

[17] PERLMAN J M, ROLLINS N K, EVANS D. Neonatal stroke: clinical characteristics and cerebral blood fl ow velocity measurements[J]. Pediatr Neurol, 1994, 11(4): 281-284.

[18] BARKOVICH A J, TRUWIT C L. Brain damage from perinatal asphyxia: correlation of MR fi ndings with gestational age[J]. AJNR Am J Neuroradiol, 1990, 11(6): 1087-1096.

（本文编辑：吴彬）

Early diagnostic value of DWI in neonatal cer ebral infarction

XU Wen, ZHOU Yongjin, HUANG Xiaoyan, LIU Kun, ZHANG Siyu, ZHU Y axin, YANG Di, YAN Zhihan. Department of Radiology, the Second Aff liated Hospital & Yuying Children’s Hospital of Whenzhou Medical University, Wenzhou, 325027

Objective: To explore the clinical feature and the applied value of diffusion weighted imaging (DWI) in neonatal cerebral infarction (NCI). Methods: The imaging studies and clinical records of eight newborn infants with cerebral infarction were reviewed. All patients underwent conventional MRI and DWI examination, seven patients had a follow up, three patients

a follow-up conventional MRI and DWI scan. Results: All the patients were full term infants, 4 patients had perinatal risks. Seven patients presented seizure as their major symptoms. All cases were misdiagnosed before MRI examinations. Five cases were in acute phase, 2 cases in sub-acute phase, and 1 case in chronic phase. All patients had unilateral infarction, the cortices was involved in 5 cases, the basal ganglia regions in 4 cases, periventricular areas in 2 cases, and the centrum semiovale in 1 case. The infarction areas showed hyperintensity on DWI in acute phase, and showed hypointensity in sub-acute and chronic phase. At follow-up, 7 cases had good prognosis, and the lesions of 3 cases showed persistent hypointensity on DWI. Conclusion: Seizure is the most common primary symptom of NCI, it is easily misdiagnosed without imaging studies, and the defi nite diagnosis requires early MRI examination. DWI can show the infarction and involvement areas in acute state, and this will provide important clue for the prognostic prediction.

cerebral infarction; newborn; infant; magnetic resonance imaging; diffusion-weighted imaging

R722.19

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2016.11.011

2015-12-07

徐雯（1989-），女，浙江杭州人，硕士，现工作单位为杭州市第一人民医院。

严志汉，主任医师，Email：yanzhihan@sohu.com。