三维超声容积测量对剖宫产切口憩室与异常子宫出血的相关性评价

兰莉，汤飞云，岳婷，郑华敏，郑磊，周梦林

（温州医科大学附属第一医院 B超室，浙江 温州 325015）

三维超声容积测量对剖宫产切口憩室与异常子宫出血的相关性评价

兰莉，汤飞云，岳婷，郑华敏，郑磊，周梦林

（温州医科大学附属第一医院 B超室，浙江 温州 325015）

目的：探讨经阴道三维超声检查剖宫产切口憩室（PCSD）形态大小与子宫异常出血的关系。方法：分析72例PCSD患者超声图像的深度肌层比值、憩室容积、宽度、高度、长度，对比月经正常组与异常子宫出血组的PCSD参数特点。结果：本组患者均是剖宫产后经阴道三维超声检查发现PCSD，异常子宫出血组PCSD深度肌层比值、憩室容积、宽度、高度、长度均大于月经正常组（P＜0.05），通过多因素logistic回归分析，PCSD容积是剖宫产后异常子宫出血的危险因素（OR=2.211，P＜0.01）。结论：经阴道三维超声能重建PCSD选定切面的容积，PCSD容积是子宫异常出血的危险因素。

三维超声；剖宫产术；憩室；异常子宫出血

近年来剖宫产率不断上升，多数报道为40%～60%[1-2]，剖宫产切口憩室（post-caesarean section scar defects，PCSD）的发生率也随之升高[1-3]。异常子宫出血是PCSD常见的临床表现，多项研究证实PCSD的大小与异常子宫出血的时间及出血量有密切的关系，较大的PCSD出血时间较长，出血量较多[4]。但以往PCSD的超声诊断，多依靠二维超声成像技术，只能显示某一切面，不能直接得出PCSD的容积大小。本研究采用经阴道三维超声检查，可直观、立体地再现PCSD，并在此基础上测量PCSD的各项形态学参数，可更好地为临床诊疗提供依据。

1　资料和方法

1.1一般资料 收集2014年12月至2015年12月因不同原因在温州医科大学附属第一医院妇科门诊就诊或随访、仅有1次剖宫产史的患者72例。排除标准：①合并甲状腺疾病及免疫系统性疾病者；②多囊卵巢综合征患者；③超声提示子宫肌瘤、内膜回声不均或异常、子宫腺肌症、附件疾病、宫颈癌；④妊娠者及先兆流产者；⑤剖宫产前月经紊乱者；⑥近半年有服用口服避孕药者；⑦宫内节育器避孕者。

1.2方法

1.2.1检查方法：使用GE E8超声诊断仪，探头频率为（5～7.5）MHz，探头型号为RIC5-9-D。患者排空膀胱后取截石位，超声探头放置于阴道穹窿处，观察患者子宫大小、形态、宫旁组织及双侧附件情况，重点观察子宫下段切口处并测量PCSD容积，采用VOCAL软件的不规则体积测量功能，用Manual Trace模式，30°旋转一次，描画6次后软件自动计算出PCSD容积，见图1。患者于月经第1天开始计算，无论是否出血，均于月经周期的第5～第7天进行经阴道超声检查。

1.2.2异常子宫出血组定义：月经持续时间＞7 d，月经后期少量暗黑色或褐色经血淋漓不尽；月经干净5 d内再次出现咖啡色阴道流血的月经间期出血。根据以上标准结合超声情况，将超声诊断PCSD患者分为月经正常组及异常子宫出血组。

1.3统计学处理方法 采用SPSS20.0软件进行统计学处理。计量资料以±s表示，组间均值比较用独立样本t检验。采用多因素logistic回归作危险因素分析，并计算OR值及95%置信区间（CI）。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1PCSD患者月经正常组及异常子宫出血组三维超声参数比较 异常子宫出血组PCSD深度肌层比值、憩室容积、宽度、高度、长度均大于月经正常组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。超声下PCSD的不规则形态，见图1。

2.2异常子宫出血危险因素的logistic回归分析将深度肌层比值、憩室容积、宽度、高度及长度作为可能影响异常子宫出血的因素，通过多因素logistic回归分析，PCSD容积是剖宫产后异常子宫出血的危险因素（OR=2.211，P＜0.01），见表2。

表1　PCSD患者月经正常组和异常子宫出血组超声参数比较

图1　超声下PCSD的二、三维体积测量方法

表2　异常子宫出血危险因素的logistic回归分析

3　讨论

PCSD是指子宫下段剖宫产术后子宫切口部位由于愈合缺陷出现的突向浆膜层的一个凹陷[2，5]。PCSD在剖宫产妇女中很常见，国内外研究发现其发生率为6.9%～63.4%[1，6]。PCSD的容积与子宫出血的时间及出血量有密切的关系，较大PCSD的阴道出血时间较长，而且出血量较多，可能与异常子宫出血患者子宫腔面PCSD面积大、皱褶内膜增生及扩张、显露的血管增多有关[4]。

Wang等[7]对异常子宫出血组PCSD的宽度、深度进行了研究，发现异常子宫出血组PCSD的宽度大于月经正常组，而深度则无差异。本组研究发现异常子宫出血组及月经正常组的PCSD宽度、深度均存在差异，推测可能与患者不同国别及种族有关。在此基础上，本组研究进一步比较了PCSD的深度肌层比值、长度、容积，发现异常子宫出血组PCSD的这些形态学参数均大于月经正常组。由此推测，PCSD宽度、深度、长度、容积较大时，易使经血蓄积其内，而在月经后期逐渐排出，临床上表现为月经后期点滴状出血或月经间期出血。

经阴道二维超声检查贴近子宫颈，可以清晰显示子宫切口，一直是PCSD诊断的首选检查方法，但其不能直接得出PCSD的容积大小。经阴道三维超声检查的优势在于可提高非妊娠子宫PCSD检出率，能重建和再现选定切面的容积。憩室的形态多为不规则的形态，二维显示的平面有限，不能立体、完整地显示憩室的形态，三维超声可以一定程度上避免形态不规则因素的干扰。本研究采用经阴道三维超声可直接得出患者PCSD的容积。

Bij等[4]研究发现异常子宫出血患者的PCSD容积较大。本组经阴道三维超声测量PCSD的子宫异常出血的可能影响因素，包括深度肌层比值、容积、宽度、高度及长度，通过多因素logistic回归分析后发现PCSD容积是剖宫产后异常子宫出血的危险因素，导致异常子宫出血的风险提高了2.211倍，与Bij等的研究结果一致。由此可见，PCSD容积的大小与子宫异常出血有着密切的关系。因此笔者建议应将PCSD容积作为评价其严重程度的重要参考标准。但本组资料显示存在PCSD并不一定会出现子宫异常出血的临床表现，二者的界限尚不能完全明确。

综上所述，PCSD容积是异常子宫出血的危险因素，缺损容积越大，异常子宫出血风险越大。经阴道三维超声检查可有效定期随访患者PCSD的情况，以便临床医师进行积极有效的诊治。

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[2] 郭银树, 段华, 张颖, 等. 宫腔镜联合B超及腹腔镜在剖宫产切口憩室诊治中的应用[J]. 中国微创外科杂志, 2011, 11(11): 1019-1021.

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[4] BIJ DE VAATE A J, BROLMANN H A, VAN DER VOET L F, et al. Ultrasound evaluation of the Cesarean scar: relation between a niche and postmenstrual spotting[J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2011, 37(1): 93-99.

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（本文编辑：吴彬）

Correlative evaluation between the volume of postcaesarean section scar defects after cesarean section and abnormal uterine bleeding by transvaginal thr ee-dimensional ultrasound

LAN Li, TANG Feiyun, YUE Ting, ZHENG Huamin, ZHENG Lei, ZHOU Menglin. Department of Ultrasonograph, the First Aff liated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015

Objective: To explore the correlation between the size of post-caesarean section scar defects (PCSD) after cesarean section and abnormal uterine bleeding by transvaginal three-dimensional ultrasound. Methods: Seventy two patients with PCSD of ultrasound images with regard to the PCSD of deep muscle layer ratio, volume of the diverticulum, width, height and length were analyzed, compared with the parameters of PCSD in the normal group and the abnormal utrine bleeding group. Results: All patients in this group with PCSD were found by transvaginal three-dimensional ultrasound examination. The abnormal uterine bleeding group was greater than the normal menstruation group in regard of PCSD of deep muscle layer ratio, volume of the diverticulum, width, height and length (P＜0.05). By multivariate logistic regression analysis, PCSD volume was the risk factor for abnormal uterine bleeding after cesarean section (OR=2.211, P＜0.01). Conclusion: Transvaginal three-dimensional ultrasound can reconstruct the volume of selected sections of PCSD, which is a risk factor for abnormal uterine bleeding.

three-dimentional ultrasound; cesarean section; diverticulum; abnormal uterine bleeding

R445.1

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2016.11.013

2016-03-11

温州市科技计划项目（Y20140415）。

兰莉（1975-），女，湖北武汉人，主治医师，硕士。