手术治疗宫内外复合妊娠宫内妊娠预后影响因素

万晓洁，郑飞云

（温州医科大学附属第一医院 妇科，浙江 温州 325015）

手术治疗宫内外复合妊娠宫内妊娠预后影响因素

万晓洁，郑飞云

（温州医科大学附属第一医院 妇科，浙江 温州 325015）

目的：探讨手术治疗宫内外复合妊娠后宫内妊娠预后的影响因素。方法：回顾性分析2013年6月-2015年6月本院收治的采取手术治疗的宫内外复合妊娠患者30例，采用卡方检验及logistic回归分析影响宫内妊娠预后的因素。结果：30例宫内外复合妊娠患者行手术治疗，12例足月分娩（新生儿无畸形），18例胚胎停止发育。盆腔粘连程度及手术时间对宫内妊娠存活率的影响差异有统计学意义（P＜0.05）；宫内妊娠存活率与患者年龄、移植时间、盆腔积血量、宫外孕包块大小、手术方式及麻醉方式无关（P＞0.05）。结论：影响术后宫内妊娠存活率的相关因素有盆腔粘连程度及手术时间。宫内外复合妊娠患者无论采取何种手术方式，术中盆腔粘连轻，手术时间短，宫内妊娠存活率则高。

宫内外复合妊娠；手术治疗；预后

宫内外复合妊娠是指两个或多个胚胎在生殖系统内的不同部位同时发育，其中至少一个属于宫内妊娠，其余为异位妊娠。其自然妊娠发生率为1/30 000，随着辅助生殖技术的发展，其发生率上升为1/100～1/500[1]。约54%宫内外复合妊娠的患者早期无典型症状[2]，且存在宫内外胚胎发育不同步现象，故极易漏诊和误诊，目前多依靠彩色B超早期确诊。手术是宫内外复合妊娠的主要治疗方式。现回顾性分析宫内外复合妊娠的病例资料，探讨影响宫内妊娠存活率的因素。

1　资料和方法

1.1资料来源 收集2013年6月-2015年6月我院收治的30例宫内外复合妊娠病例资料。所有病例术前B超均提示宫内妊娠及宫外包块（宫内妊娠均见心管搏动），术后病理证实为异位妊娠。

1.2临床特点 30例患者年龄24～40岁，平均（30.0±3.95）岁。29例为体外受精和胚胎移植术后，1例为促排卵后受孕，移植时间为18～77 d，平均时间为移植后（31.0±10.0）d。经产妇2例，初产妇28例。孕次0～5次，无人工流产史13例；无异位妊娠病史17例，有1次异位妊娠病史10例，有2次异位妊娠病史3例；有盆腔、输卵管手术史20例。8例患者早期无症状，其余均有不同程度的腹痛及阴道流血，2例宫外孕破裂失血性休克。

1.3手术治疗及预后 30例患者均行腹腔镜或经腹异位妊娠病灶切除术，术后均予黄体酮针肌注及口服地屈孕酮片保胎治疗，术后监测人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）变化并复查B超。术后病理证实均为异位妊娠，其中27例输卵管妊娠，2例输卵管残端妊娠，1例卵巢妊娠。30例患者无一例失访，12例足月分娩（无一例新生儿畸形），18例胚胎停止发育。

1.4统计学处理方法 采用SPSS19.0软件进行统计学分析。计数资料比较采用卡方检验，采用logistic回归分析影响宫内妊娠存活率的因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1单因素预后分析 对患者年龄、胚胎移植时间、手术方式、麻醉方式、手术时间、盆腔粘连程度、包块大小及盆腔积血多个指标分别进行卡方检验，结果显示盆腔粘连程度及手术时间对宫内外复合妊娠术后宫内妊娠存活率的影响差异有统计学意义（P＜0.05），而患者年龄、胚胎移植时间、手术及麻醉方式、包块大小及盆腔积血对术后宫内妊娠存活率无明显影响（P＞0.05），见表1。

2.2logistic回归分析 选取单因素分析中有统计学意义的指标进行logistic回归分析，结果显示，手术时间和盆腔粘连程度是影响术后宫内妊娠存活率的独立因素（均P＜0.05），见表2。

3　讨论

表1　宫内外复合妊娠患者术后宫内妊娠存活率单因素分析结果[n（%）]

表2　宫内外复合妊娠患者术后宫内妊娠存活率logistic回归分析结果

辅助生殖技术及输卵管病变（例如女性盆腔炎、子宫内膜异位症或者输卵管手术史）是宫内外复合妊娠的高危因素[3]。本组30例宫内外复合妊娠患者均使用辅助生殖技术，43.3%有异位妊娠病史，66.7%有盆腔、输卵管手术史。宫内外复合妊娠时的异位妊娠最常见为输卵管妊娠，卵巢妊娠及宫角妊娠少见，宫颈妊娠罕见。本组30例中有27例输卵管妊娠（占90%），1例卵巢妊娠，2例输卵管残端妊娠。输卵管残端妊娠一般认为与首次手术残留输卵管较长、术中残端包埋不当有关，且体外受精-胚胎移植术后患者的输卵管残端妊娠比较常见[4]，因此，妇科医师一定要规范手术治疗输卵管妊娠，避免输卵管残端妊娠的发生。腹痛、附件包块、腹膜刺激征及子宫增大是典型宫内外复合妊娠的“四联征”，但大多数患者早期缺乏典型症状，早期诊断目前多依靠经阴道彩色B超。有文献[5]报道宫内外复合妊娠的诊断时间最早为妊娠5周左右。本组30例宫内外复合妊娠患者出现症状平均时间为移植术后30 d左右，B超检查均提示宫内外复合妊娠。

宫内外复合妊娠一旦诊断明确，宜尽早手术治疗。近年来国内外均有采取非手术成功治疗宫内外复合妊娠的报道。无需任何治疗，只需密切监测B超及HCG，适用于较早发现、症状轻、病情稳定的宫内外复合妊娠患者，对于特殊类型部位异位妊娠（如间质部妊娠和宫颈妊娠），可采用孕囊局部注射药物治疗（氯化钾或甲氨蝶呤）[6-8]。腹腔镜手术和剖腹手术是宫内外复合妊娠的标准治疗方案[9]。对于采取何种手术方式一直存在着争议。剖腹手术适用于腹腔内大出血，生命体征不稳定的患者，但易对子宫造成牵拉和挤压，造成流产。有学者认为腹腔镜手术优于开腹手术，因为腹腔镜手术时间短，创口小，术后恢复快，对子宫机械刺激小[10-11]，其缺点为术中部分静脉麻醉药物在药典上标明对早期妊娠有致畸作用，但至今未发现腹腔镜手术中静脉麻醉药物对宫内胎儿致畸的报道，因此腹腔镜手术对于宫内外复合妊娠是一种安全的手术方式。本组资料术后宫内妊娠的存活率为40%。关于术后宫内妊娠存活率的相关影响因素的报道少见，本文列举出可能影响术后宫内妊娠的存活率的相关预后因素，进行卡方检验及logistic回归分析，结果显示手术时间和盆腔粘连程度是术后宫内妊娠存活率的预后影响因素，术中盆腔粘连轻，手术时间短，宫内妊娠预后越好，而患者年龄、移植时间、盆腔积血量、宫外孕包块大小、手术方式及麻醉方式与宫内妊娠存活率无关，但本文例数较少，且也与临床医师的手术操作技能水平相关，有待大样本临床数据进一步分析。

综上所述，临床医师要提高对宫内外复合妊娠的认识，避免误诊及漏诊，特别是对于辅助生殖技术患者，要警惕迟发性宫外妊娠的可能性，尽早诊断及治疗。对于明确宫内外复合妊娠的患者无论采取何种手术方式，手术医师术中动作均应轻柔，尽量减少对子宫的牵拉及机械刺激，缩短手术时间，提高宫内妊娠存活率。

[1] TINGI E, ROWLAND J, HANNA L. A case of heterotopic pregnancy following spontaneous conception[J]. J Obstet Gynaecol, 2014, 35(4): 430-431.

[2] LAVANYA R, DEEPIKA K, PATTI M. Successful pregnancy following medical management of heterotopic pregnancy [J]. J Hum Reprod Sci, 2009, 2(1): 35-40.

[3] KWOK T C, MORGAN G. Think heterotopic: a case report of heterotopic pregnancy detected on thorough ultrasonography[J]. J Med Cases, 2012, 3: 326-328.

[4] 张文淼, 周凯, 周静. 输卵管残端妊娠四例临床分析[J]. 中华妇产科杂志, 2006, 41(3): 198.

[5] MIHMANLI V, KILICKAYA A, CETINKAYA N, et al. Clinical communications: obstetrics and gynecology[J]. J Emerg Med, 2016, 50(1): 44-46.

[6] 刘丽文, 杨苏安. 胚胎移植术后宫内外复合妊娠非手术治疗3例[J]. 湖南中医药大学学报, 2015, 35(5): 66-68.

[7] BAXI A, KAUSHAL M, KARMALKAR H K. Successful expectant management of tubal heterotopic pregnancy[J]. J Hum Reprod Sci, 2010, 3(2): 108-110.

[8] YU Y, XU W, XIE Z, et al. Management and outcome of 25 heterotopic pregnancies in Zhejiang, China[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2014, 180(1): 157-161.

[9] 李国华, 王改珍, 周琪, 等. 宫内妊娠合并宫外妊娠的诊断及治疗进展[J]. 现代妇产科进展, 2013, 22(4): 330-331.

[10] BANI H. Laparoscopic surgery for symptomatic cholelithiasis during pregnancy[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2007, 17(6): 482-486.

[11] 黄艳萍, 柳晓春. 宫内外复合妊娠腹腔镜手术治疗11例分析[J]. 国际医药卫生导报, 2007, 13(5): 40-42.

（本文编辑：丁敏娇）

The prognostic factors of affecting intrauterine pregnancy of heterotopic pregnancy treated by surgery

WAN Xiaojie, ZHENG Feiyun. Department of Gynecology, the First Aff liated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015

Objective: To study the prognostic factors of affecting intrauterine pregnancy of heterotopic pregnancy treated by surgery. Methods: Thirty patients with heterotopic pregnancy treated by surgery from June 2013 to June 2015 in our hospital were included, the prognostic factors of affecting intrauterine pregnancy were analyzed by chi-square test and Logistic regression analysis. Results: Thirty patients were treated with surgery, 12 cases were full-term birth (newborns without deformity), 18 cases embryonic development were stoped, the difference of the effect of pelvic adhesion degree and the operation time on survival rate of intrauterine pregnancy was statistically signifi cant. The survival rate of intrauterine pregnancy is not to do with patients’ age, transplanting time, pelvic blood, the size of ectopic pregnancy bag, operation method and way of anesthesia. Conclusion: The related factors affecting the survival rate of intrauterine pregnancy are pelvic adhesion degree and operation time. For patients with heterotopic pregnancy, whaterver the operation taken, the pelvic adhesion is light, the operation time is short, the survival rate of intrauterine pregnancy is higher.

heterotopic pregnancy; surgical treatment; prognosis

R713.8

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2016.11.014

2016-05-31

万晓洁（1985-），女，浙江温州人，住院医师，硕士。