超声引导下C7星状神经节阻滞可行性研究

林海，王娇，李珮，彭宇，金元，张钧凯，皮治兵

（温州医科大学附属第一医院 疼痛科，浙江 温州 325015）

超声引导下C7星状神经节阻滞可行性研究

林海，王娇，李珮，彭宇，金元，张钧凯，皮治兵

（温州医科大学附属第一医院 疼痛科，浙江 温州 325015）

目的：探讨超声引导下C7水平星状神经节阻滞（SGB）前外侧入路的可行性。方法：在尸体上行超声引导下C7水平入路星状神经节美蓝注射，解剖观察其浸润部位；对20名住院患者行超声引导下C7水平SGB，注射局麻药与造影剂的混合液4 mL，并进行CT三维重建，观察扩散范围、成功率及并发症。结果：尸体解剖显示C7水平椎前筋膜之下、颈长肌前外侧缘注射的美蓝，准确浸润交感干；CT三维重建显示4 mL药液可扩散至C3-T1水平甚至T2水平；而超声引导下C7入路SGB成功率达100%，1例发生短暂性声嘶。结论：超声引导下C7水平SGB是一种安全有效的阻滞方法。

超声引导；入路；星状神经节；神经阻滞

星状神经节阻滞（stellate ganglion block，SGB）是临床治疗头面部及上肢疼痛的常见方法[1-5]。星状神经节解剖位置更靠近C7（第7颈椎），C7入路可以准确地将药液注入C7横突基底部，从而使阻滞效果更确切。但因其位置较低，更靠近胸膜，气胸的风险增加；周围组织结构复杂，穿刺标志不明显，容易造成神经血管损伤等原因，临床常采用盲探C6气管旁前入路SGB方法。超声引导在SGB技术中应用[6-7]，使C7水平SGB成为可能，但超声引导下C7入路的安全性及有效性鲜见报道。

本研究通过尸体解剖、CT三维重建、临床效果等方面探讨超声引导下C7前入路SGB的可行性，使C7入路得以发挥其本身的优势而避免可能的危险性，为临床SGB提供一种新的操作方法，为其临床应用提供科学依据。

1　资料和方法

1.1尸体解剖验证穿刺靶点 采用10%福尔马林固定尸体2具（由温州医科大学解剖教研室提供）。分别行左右两侧超声引导C7前外侧入路SGB。以左侧为例：尸体平放于实验台上，将其头部向右侧偏转约45°，暴露左侧颈部。采用LOGIQ e超声仪（美国GE公司）8L-RS线阵探头引导，首先将探头垂直横置于左侧胸锁乳突肌表面，平环状软骨，取颈外侧区横断面，找到C6椎体横突及突出的前后结节，继续向下平行移动探头至C7横突水平，C7平面超声图较C6有所不同，C7横突并无前结节，只有后结节，其前内侧为C7神经根，横突和椎体前面是椭圆的颈长肌横断面，颈长肌前方是颈动脉鞘，内侧是甲状腺、食管、气管。颈长肌表面可见线型高亮的椎前筋膜，刺破椎前筋膜到达穿刺靶点（见图1），注射美蓝注射液0.2 mL，可见暗性液体于筋膜下、颈长肌表面扩散，然后退出穿刺针。

图1　尸体左侧C7水平横截面

沿进针方向逐层解剖尸体左侧颈部，上下分离相关组织，可见颈动脉鞘、头长肌、椎前筋膜、颈长肌等组织。切开椎前筋膜，暴露颈交感干和神经节。1.2 CT三维重建及临床效果和安全性 本研究经温州医科大学附属第一医院伦理委员会批准。选取2015年7月至2015年8月期间在我院疼痛科住院需行SGB的患者20例。其中男9例，女11例，年龄29～83岁，左侧12例，右侧8例。排除标准：①有神经阻滞禁忌证（局部感染、败血症、凝血功能异常）；②严重心肺疾病；③精神紧张，欠合作；④眼部存在白内障等妨碍疗效观察的病变；⑤颈部组织结构存在变异。所有患者术前签署知情同意书。患者平躺于CT（philips公司Achieva型）扫描架上，头偏向对侧约45°，暴露一侧颈部。用5 mL注射器抽取1%利多卡因造影剂混合液（2%利多卡因2 mL+碘海醇2 mL）备用。穿刺点皮肤用2%利多卡因局部麻醉后，按前述操作方法，在心电监护下行超声引导下C7水平SGB，25 G穿刺针至穿刺靶点后注射少量混合液，可见其于椎前筋膜和颈长肌之间扩散。如果扩散位置合适，则注入全部4 mL混合液，然后退出穿刺针。如果药液筋膜上扩散或者肌肉内注射，则调整针尖位置后注射。

操作完成后，立即对该患者行颈部CT平扫+三维重建，并严密观察30 min，注射侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、结膜充血、面部潮红发热等及相关并发症（包括局麻药中毒、血肿、气胸、喉返神经阻滞、臂丛损伤等）。

2　结果

在尸体解剖上，拨开颈动脉鞘，外侧可见头长肌，起于C6横突水平。头长肌内下侧可见椎前筋膜覆盖于颈长肌表面，剪开椎前筋膜，即暴露出被美蓝包绕染色的颈交感干和膨大的神经节（见图2）。C7入路在椎前筋膜与颈长肌前外侧之间注射，极少量美蓝（0.2 mL）即可完全染色颈交感干和神经节。

图2　尸体解剖图

CT三维重建图像中可见患者颈椎横突前方一条形高密度影，即造影剂扩散范围，20例患者中17例患者造影剂扩散上至C3椎体上缘，下至T1椎体下缘，共5个节段（见图3），其中有3例患者造影剂可扩散至T2椎体水平。20例患者均未见造影剂向中线及对侧椎体扩散，未见其向同侧椎间孔等部位扩散，总体范围局限于颈长肌解剖对应位置。CT二维冠状面和矢状面图像则可看到造影剂扩散至肺尖（见图4）。

图3　CT三维重建正面观

图4　CT冠状面

在20例临床操作中，过程顺利，均出现了霍纳综合征，有效率为100%。有1例于右侧SGB后出现短暂声嘶，后自行恢复，喉返神经阻滞发生率为5%。穿刺过程中可见超声显示椎动脉、椎静脉、甲状腺下动脉、臂丛神经等组织，进针过程实时监测，未发生相关并发症。

3　讨论

资料[8]显示，C7水平位置较低，周围组织结构复杂，穿刺标志不明显，SGB有发生气胸的危险，而逐步被C6水平入路替代。但相比C6入路，C7入路等量的局麻药可使支配上肢的交感神经阻滞更完全，且喉返神经阻滞率低。超声引导技术引入，极大程度上改善了穿刺的安全性和精确性[9-11]；C7入路具有在解剖上更靠近星状神经节，穿刺入路没有前结节阻挡等优点，所以超声引导下C7水平SGB值得进一步研究。

Gofeld等[9]于尸体标本C6水平的椎前筋膜下和颈长肌表面之间注射亚甲蓝，证实颈交感干位于椎前筋膜之下、颈长肌表面。本研究在尸体标本上采用上述超声引导下外侧入路C7水平椎前筋膜下的注射可染色星状神经节及颈交感干，进一步表明C7水平在极低容量液体下也可浸润星状神经节，阻滞可更完善。在尸体超声图上可见：与C6水平不同，C7水平没有明显椭圆的颈长肌横断面。其原因为头长肌在解剖上起自第3～第6颈椎横突的前结节，止于枕骨底部下面。而解剖中我们也发现C7水平并无头长肌附着。所以C6超声图上有明显的头长肌，而C7则没有，临床操作需要注意区别颈长肌与头长肌超声影像。

Feigl等[12]尸体C6水平盲探注射，并进行CT重建显示液体扩散范围。认为当药液超过10 mL时，会增加局部区域的不可控性和危险性。超声引导下，由于注射靶点更精确，所需药物容量也明显减少。有研究[9]表明超声引导下C6水平注射布比卡因与造影剂的混合液5 mL后行颈部X线检查，可见注射液扩散至C4～T1水平。而在本研究中，4 mL药液在C7水平注射可扩散至C3～T1甚至T2水平，并完全包绕星状神经节所在的解剖位置，药物扩散椎体较C6水平更广泛。

并发症方面，超声引导C7入路尚未见相关报道。本研究超声引导C7入路SGB操作中，20例中仅1例发生右侧喉返神经阻滞，出现声音嘶哑，发生率为5%，无其他并发症发生。分析原因如下：C7椎体周围的颈动脉、椎动脉、甲状腺下动脉[13-14]、胸膜、臂丛等组织结构复杂，但在超声图上清晰可辨，可避免损伤，确保操作的安全性；胸膜肺尖一般最高点在T1水平，超声下胸膜呈高亮弧形，随呼吸起伏（见图5），C7入路时容易鉴别，可避免刺破胸膜，引起气胸等并发症；超声引导下SGB外侧入路时臂丛神经往往出现在穿刺路径上，超声图上呈一串暗性圆形区域[15]，通过超声多普勒探查无血流信号，可与椎动脉区别（见图6）。

椎动脉与椎静脉伴行，位于颈动脉鞘外侧，神经根内侧，为暗性圆形区域，多普勒超声模式下可见血流信号（见图7）。在本研究中，C7入路过程采用血管多普勒模式监测血管，故没有发生损伤椎动脉导致的并发症[16-17]。

本研究中20例患者操作过程顺利，因C7横突只有后结节，没有突出的前结节，穿刺通路上没有骨性结构阻挡，操作更简单，快捷。因此，白志勇等[18]报道的由于颈静脉与C6横突前结节间隙过于狭窄导致的C6入路缺乏进针途径的情况，没有发生在C7入路，这也是C7入路优势所在。

图5　左侧颈部超声横断图

图6　右侧C7水平横断图

图7　右侧C7水平横断图

综上所述，超声引导下C7入路SGB是一种安全有效可行的阻滞方法，可为临床提供一种穿刺靶点更接近星状神经节，操作更便捷安全的新方法。

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（本文编辑：吴昔昔）

The feasibility of ultrasound-guided C7 approach for stellate ganglion block

LIN Hai, WANG Jiao, LI Pei, PENG Yu, JIN Yuan, ZHANG Junkai, PI Zhibing. Department of Pain Medicine, the First Aff liated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015

Objective: To investigate the feasibility of ultrasound guided antero-lateral approach of stellate ganglion block at C7 level. Methods: Infi ltration site by methylene blue was observed after stellate ganglion block underwent by ultrasound on the cadaver. Meanwhile, 20 in-patient cases who underwent ultrasound guided stellate ganglion block at C7 level were included. After administration of 4 mL (mixed with contrast agent) local nacrotic drug followed by 3D-CT reconstruction, the diffusion range, therapeutic effect and complications were recorded. Results: When injecting into the space between inferior of prevertebral fascia and anteriolateral of longus colli muscle at C7 level, methylene blue had satisfactory infi ltration on sympathetic trunk in autopsy. 3D-CT reconstruction showed that 4 mL of local nacrotic drug could spread to C3-T1 and even to T2 level. Ultrasound guided stellate ganglion block at C7 level showed perfect effect without failure, as well as 1 case of transient hoarseness. Conclusion: Ultrasound-guided stellate ganglion block at C7 level was a safe and effective approach.

ultrasound-guided; approach; stellate ganglion; nerve block

R614.1

A

10.3969/j.issn.2095-9400.2016.11.009

2016-01-11

林海（1973-），男，浙江温州人，副主任医师。