同期与分期双侧经皮肾镜取石术临床对比

卢东明　伊岱旭　廖尚范

同期与分期双侧经皮肾镜取石术临床对比

卢东明伊岱旭廖尚范

目的：比较同期与分期双侧经皮肾镜取石术（PCNL）治疗双侧上尿路结石的临床疗效。方法:对我院2012年9月至2016年3月70例双侧上尿路结石手术患者的临床资料进行分析，其中36例患者行同期双侧PCNL（SBPCNL），34例行分期PCNL，比较两组临床疗效。结果:SBPCNL组平均手术时间、术后平均住院时间均低于PCNL组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；SBPCNL组术后血肌酐下降＜20%21例（58.33%）高于PCNL组10例（29.41%），差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组患者在术中失血量、结石清除率、术后出现感染性发热及胸腔积液等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。结论:SBPCNL与分期PCNL治疗尿路结石术后感染，术中、术后出血的发生率没有明显区别，但SBPCNL平均手术时间及术后平均住院时间短，值得临床推广应用。

经皮肾镜取石术；同期；分期；上尿路结石

经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）作为腔内泌尿外科技术的一个重要部分，在治疗上尿路结石方面已逐渐取代了传统开放手术，是现阶段处理复杂性肾结石的微创技术首选[1]。双侧上尿路结石占据泌尿路结石的15%[2]，既往通常采用分期手术，先解决容易处理一侧或者梗阻严重一侧。同期双侧PCNL（simultaneous bilateral percutaneous nephroli⁃thotomy，SBPCNL）治疗双侧上尿路结石，对于泌尿外科医生仍是一个挑战，目前SBPCNL治疗没有广泛的报道[3,4]。因此本文通过比较同期与分期PCNL手术的手术时间、失血量、术后住院时间等差异，评价其临床疗效。

1　资料与方法

1.1一般资料回顾性分析我院2012年9月至2016 年3月70例双侧上尿路结石患者的临床资料。其中36例患者行SBPCNL，34例行分期PCNL。所有的手术经由同一外科医生完成。上尿路结石纳入标准：①输尿管结石长度大于1.5cm，位于腰4以上，并且行体外碎石无效；②肾结石大于2.0cm。术前所有患者均行X线、CT检查测定患者结石负荷。患者肾穿刺可见脓性液体，诊断为肾积脓。血肌酐大于135mmol/L，诊断为肾功能不全。70例患者中，其中1例肾积脓，6例肾功能不全。见表1。

表1　患者一般临床资料比较

1.2手术方法一般采用硬膜外麻醉，患者为截石位，双侧输尿管置入5F输尿管导管，俯卧位，依据彩超或X线定位，选择肾穿刺点，用筋膜扩张器扩张至22F，插入输尿管镜行碎石治疗。手术结束后常规留置7FD-J管，常规留置肾造瘘管。如果一侧上尿路结石顺利完成PCNL，患者能够耐受手术，则改行另一侧PCNL术。无法耐受手术的患者，5～10天后再次行另一侧PCNL。通常在先行有症状、梗阻严重、容易处理的一侧上尿路结石。术后第1～2天行血常规及肾功能检查，术后2～3天常规行腹部平片检查了解结石处理情况，双侧肾造瘘管分开拔除。本研究所有患者均顺利行手术治疗。术后结石碎片＜4mm（临床认为非重要意义的结石），则认为结石清除率达100%

1.3统计方法采用SPSS18.0进行统计学分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

本研究结果显示，SBPCNL组平均手术时间（51min）低于PCNL组（75min），差异具有统计学意义（P＜0.05）；SBPCNL组术后平均住院时间（5.4天）低于PCNL组（15.4天），差异具有统计学意义（P＜0.05）；SB⁃PCNL组术后血肌酐下降＜20%21例（58.33%）高于PCNL组10例（29.41%），差异具有统计学意义（P＜0.05）；SBPCNL组术中失血（86.54±10.36）ml，结石清除32例，术中输血3例，血肌酐下降21例，上升3例，术后感染性发热3例，胸腔积液2例。PCNL组术中失血（76.25±5.69）ml，结石清除30例，术中输血3例，血肌酐下降10例，上升2例，术后感染性发热4例，胸腔积液2例。两组患者在术中失血量、结石清除率、术后出现感染性发热及胸腔积液等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2　两组患者术后疗效比较

3　讨论

本研究表明，SBPCNL具有减少手术时间，术中失血量少，只需要一次手术及一次行膀胱镜下逆行插管等优势[5]；同时能够减少患者住院费用，就医次数，缩短术后恢复时间，减轻患者心理压力[4,6]。本研究SB⁃PCNL较PCNL组，手术时间和术后住院时间明显缩短。SBPCNL的缺点在于手术的成功率取决于术者的手术熟练程度。有文献报道，SBPCNL会增加术后逆行性感染的机率[7]，认为存在感染肾脏先行一期手术，经过输尿管镜逆行插管等操作，容易引起另一侧肾脏的感染，易发生炎症扩散甚至出现脓毒血症。但也有文献报道，由于良好抗生素的应用，感染的机率和严重程度会相应的减少、减轻[3]。本研究结果显示，SB⁃PCNL术后引起感染性发热的机率与PCNL组一致，考虑术后感染发热与手术时间短和围手术期较高级别抗生素的应用相关，肾积水梗阻的同期解决也能起到充分引流的效果。

从逻辑角度上分析，虽然SBPCNL建立，肾穿刺通道数增加，会使肾单位受损，但临床试验却表明，SB⁃PCNL不会造成肾功能的减退，反而会改善肾功能[8]。根据肾脏对抗学说，双侧上尿路积水，一侧肾梗阻解决后，积水侧肾脏的功能丧失将更快，双侧肾梗阻同期解决，更有利于肾功能恢复[9]。本研究SBPCNL组同期解决梗阻，因此SBPCNL组较PCNL组肾功能改善好。3例存在肾功能下降明显，但皆为一过性的，经过保肾治疗后好转；其术后肾功能暂时性下降考虑与其肾积水较为严重，残留的肾单位少，肾通道的建立与损害部分的肾单位有关。

PCNL手术出血的主要原因与肾结石负荷大小，肾穿刺通道的多少有关[4,10]。越大、越复杂的结石，特别是鹿角型结石，其碎石所需的时间亦越长，其粘膜损伤出血的可能性亦越大，摆动镜体的幅度亦增大，造成盏颈口的撕裂的可能性亦增加。穿刺通道建立的越多，越容易引起穿刺通道血管的损伤。肾内感染、肾功能不全容易出现肾实质及黏膜炎性改变，贫血、低蛋白血症、营养不良等导致的组织修复功能差，从而引起出血[11]。本研究SBPCNL与分期PCNL组的术中出血、血红蛋白下降没有差异。SBPCNL组3例，术中及术后第1天复查血红蛋白＜70g/L，予以输红细胞悬液治疗，无1例行选择性肾动脉或开放手术止血。1例出血与肾结石类型为鹿角型结石相关，1例与肾功能不全相关，1例与肾积脓相关。

结石的清除率与结石负荷的大小，结石的复杂性、术者的手术熟练程度相关[12]。本研究SBPCNL与PCNL组两组结石负荷无明显差别，手术亦为同一术者，故结石的清除率相近。胸腔积液的出现主要与肾穿刺通道建立的高低、穿刺肾位置的高低以及术中液压泵的使用有关[13]。本研究SBPCNL出现2例胸腔积液，经过胸腔闭试引流后好转，分析其原因与穿刺位置过高，穿破胸膜有关。在哪一侧先行手术方面，存在不同的观点。有的学者认为，应选择容易处理、结石量小一侧，这样才有利另一侧的手术进行[3]。但是从尿路梗阻的病理生理学方面，双侧上尿路梗阻，应先处理梗阻严重一侧，再处理梗阻轻一侧，更有利于肾功能恢复。故有的学者认为术前先行双肾穿刺造瘘引流同时解决梗阻，再选择较容易处理、结石量小的一侧先进行手术，亦是一种好的办法[14]。

对于有下列情况的双侧上尿路结石行SBPCNL应谨慎进行：多发肾盏结石，鹿角型结石，盏颈口狭长，特别是有肾盂切开取石术病史。术前计划行SB⁃PCNL，有下列情况都应该推迟：初始手术一侧视野不清晰，初侧手术有严重的并发症，患者无法耐受手术。彭志军等认为，如果遇到出血严重，SBPCNL手术时间不能超过2小时，总的手术时间不能超过3小时[14]。拟行SBPCNL患者，术前应充分准备，一般选择心肺功能良好，基础疾病少的患者。本研究认为至少一侧结石单发、最好是位于输尿管上段或肾盂出口结石，结石负荷量小，初侧手术时间最好不超过1小时。若另一侧手术出现严重性出血，患者无法耐受手术等情况，可先将该侧肾盂、输尿管上段结石清除，留置肾造瘘管以充分引流，择期再行手术[15]。此外,Morsheda· salah等通过对13例双侧上尿路结石儿童行SBPCNL，认为SBPCNL不仅适用于成人，亦适用儿童[16]。

SBPCNL与分期PCNL的手术并发症相当，其主要的手术并发症与结石负荷大小和复杂程度有关。SB⁃PCNL与分期PCNL相比，更有利于肾功能恢复，具有总体住院时间短，只需要一次麻醉，一次的逆行性插管等优势。本研究认为对适合行SBPCNL的双侧上尿路结石的患者，应按双侧手术做准备；当初侧手术在合适的时间内顺利进行，另一侧方手术方可继续进行。因此在掌握熟练的手术技巧的情况下，SBPCNL是一种安全、有效的治疗手段。

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A

1004-2725（2016）12-0909-03

366000福建 三明，福建医科大学附属三明第一医院泌尿外科

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