POEMS综合征六例临床特点分析

田俊磊 韩晓琛 戚晓昆 姚生



POEMS综合征六例临床特点分析

田俊磊 韩晓琛 戚晓昆 姚生

目的 分析POEMS综合征的临床特点，提高临床医生对该病的认识。方法 收集海军总医院2005-01—2015-05确诊的POEMS综合征6例，回顾分析其临床表现、实验室检查、治疗及预后等资料。结果 男5例、女1例，发病年龄39～59岁；疾病初期临床表现可仅累及1个或2个系统，随着病情进展，临床表现为多发性周围神经病、皮肤改变及单克隆浆细胞异常增生6例，脏器及淋巴结肿大5例，内分泌异常5例，视乳头水肿4例，浆膜下积液3例，脑脊液蛋白细胞分离6例，血和脑脊液寡克隆区带阳性2例。行腓肠神经活检2例，病理学检查示活动性轴索病变伴髓鞘脱失。行发射型计算机断层(ECT)检查4例，结果显示骨髓增生性改变3例。行PET-CT检查2例，均显示硬化性骨病。误诊为慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病(CIDP)4例，慢性周围神经病2例。结论 POEMS综合征常累及多个系统，常见的受累系统为周围神经系统和单克隆浆细胞异常增生的血液系统，早期易误诊为CIDP。血免疫固定电泳/PET-CT检查有助于早期发现该病。

POEMS综合征；临床特点；辅助检查

POEMS综合征，又称Crow-Fukase综合征，是一种与浆细胞异常增生密切相关并累及多系统病变的副肿瘤综合征[1]，临床以多发性周围神经病(polyneuropathy)、脏器肿大(organomegaly)、内分泌障碍(endocrinopathy)、M蛋白血症(M-protein)和皮肤病变(skin change)为主要临床特征。POEMS综合征临床较为少见，临床表现多样，早期极易误诊和漏诊。该研究对6例POEMS综合征的临床资料进行总结分析，以提高对该病的认识。

1 对象和方法

1.1 观察对象 收集海军总医院2005-01—2015-05确诊的POEMS综合征6例。入组标准：依据2003年Dispenzieri等[2]提出的诊断标准，需符合以下2条主要标准和至少1条次要标准。主要标准：(1)多发性周围神经病；(2)单克隆浆细胞增殖性异常。次要标准：(1)骨骼损害；(2)巨大淋巴结增生症(Castleman病)；(3)器官肿大(脾、肝或淋巴结)；(4)内分泌病(肾上腺、甲状腺、垂体、性腺、甲状旁腺和胰腺)；(5)水肿(外周性水肿、腹水及胸水)；(6)皮肤改变(色素沉着、多毛症、多血质、血管瘤和白甲)；(7)视乳头水肿。

1.2 方法 回顾性分析6例POEMS综合征患者的临床和实验室检查资料，总结其首发和后期症状表现以及实验室检查的变化特点。

2 结果

2.1 一般资料 6例POEMS综合征患者中男5例、女1例，起病年龄为39～59岁；首诊到确诊时间13个月～60个月；均为隐匿起病。首诊于神经内科5例，肾内科1例。误诊为慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病(CIDP)4例，慢性周围神经病2例。该组患者一般临床特点及相关实验室检查结果见表1和表2。

2.2 多发性周围神经病变 多发性周围神经病变6例，首发症状分别表现为单侧下肢麻木2例、双下肢麻木2例、双下肢无力及皮肤变黑各1例。随着病情进展，所有患者均出现感觉及运动障碍和肌肉不同程度的萎缩。下肢感觉障碍重于上肢，远端重于近端。6例肌电图示感觉和运动神经传导均有不同程度受损。自主神经系统受累2例，其中站立时即刻出现全身变紫伴心率增快1例，双脚受凉出现颜色变紫1例。

2.3 单克隆浆细胞增生 免疫固定电泳检查6例，发现M蛋白6例，重链A阳性3例、重链G阳性3例；轻链LAMBDA阳性3例、轻链KAPPA阳性2例。尿本周蛋白检查阴性6例，1年后复查阳性1例。

表1 POEMS综合征患者的临床特点

表2 POEMS综合征患者的实验室检查结果

注：ATCH：促肾上腺皮质激素；/：未行检测

A：病灶在CT上的定位像(轴位)；B：合成后的PET-CT像(轴位)；C：病灶在CT上的定位像(矢状位)；D：病灶的PET像(矢状位)；E：合成的PET-CT像(矢状位) 图1 病例1患者行脊柱PET-CT检查示硬化性骨病(箭头所示)

2.4 脏器肿大(查体及超声) 多发淋巴结肿大5例，肝脏肿大4例，脾肿大3例，双侧肾上腺增生1例。

2.5 内分泌异常 血脂异常5例，随机血糖升高1例，血ATCH浓度明显增高2例，垂体功能异常2例，甲状腺功能异常3例，甲状腺PET检查示低密度1例，男性乳腺发育1例，性激素7项检测异常3例，闭经1例。

2.6 皮肤改变 皮肤改变6例，皮肤发红2例，皮肤颜色加深2例，皮肤发紫1例，皮肤发黑1例，皮肤干燥1例，皮肤多汗1例。

2.7 其他检查 腰穿脑脊液检查6例，均可见蛋白细胞分离现象。血及脑脊液寡克隆区带阳性2例；血小板升高 3例，红细胞增多1例，白细胞升高3例，红细胞沉降率增快2例，C反应蛋白升高1例；心电图检查示完全性左束支传导阻滞致窦性心动过缓1例；抗核抗体弱阳性2例；骨穿检查5例，其中骨髓异常增生4例；发射型计算机断层(ECT)检查4例，其中骨髓增生性改变3例；PET-CT检查2例，均显示硬化性骨病(图1)。视乳头水肿4例；超声检查示浆膜下积液3例(胸腔积液1例，多浆膜腔积液2例)。腓肠神经活检2例，病理结果示活动性轴索病变伴髓鞘脱失(图2)。

A：甲苯胺蓝染色；B：髓鞘染色图2 病例1患者行腓肠神经活检可见有髓纤维明显减少，伴有轴索再生

2.8 治疗及预后 甲泼尼龙冲击后联用免疫抑制剂治疗3例(环磷酰胺2例、硫唑嘌呤1例)，甲泼尼龙冲击后联用丙种球蛋白1例，单纯小剂量糖皮质激素1例，未予糖皮质激素治疗而仅给予神经营养治疗1例。6例患者治疗后病情均无明显缓解。后随访2例患者在外院接受大剂量马法兰治疗基础上行血自体干细胞移植治疗，临床症状有所改善，另4例患者病情有不同程度加重。

3 讨论

POEMS综合征是以单克隆免疫球蛋白异常增多导致多器官功能受损的一类疾病，周围神经、内分泌、血液、皮肤、肾脏和消化系统比较常受累。Crow和Fukase分别于1956年和1968年描述了本病，1980年Bardwick等提出POEMS综合征的概念。1984年Nakanishi等将其称为Crow-Fukase综合征。直到2003年Dispenzieri等提出POEMS综合征的诊断标准。其确切的病因和发病机制尚不十分清楚，研究发现B细胞克隆性增殖导致单克隆免疫球蛋白升高及免疫调节异常是导致POEMS综合征形成的主要因素[3]，血管内皮生长因子(VEGF)水平[4]、人类疱疹病毒或EB病毒感染及遗传因素等也与POEMS综合征密切相关。

多发周围神经病是POEMS综合征的主要临床特点，因此被列为诊断标准的必要条件之一。

本文报道的6例患者均出现感觉和运动障碍表现。以感觉障碍为首发症状起病者4例，其余2例首发症状分别为皮肤变黑及双下肢无力，后期也同样出现周围神经病的表现。随着疾病进展，表现为不同程度的套样感觉障碍，渐累及运动障碍并出现肌肉萎缩，四肢深反射减弱至消失。下肢感觉障碍均重于上肢，远端重于近端。自主神经系统受累2例，其中1例表现为站立后即出现全身变紫且心率增快，另1例为双脚受凉后出现颜色变紫。肌电图检查示感觉和运动轴索、髓鞘均受累，尤以轴索损伤为主。腓肠神经病理检查2例，病理特点示活动性轴索病变伴髓鞘脱失，与其电生理结果相符。有研究结果显示POEMS综合征早期神经病变主要表现在脱髓鞘，随着病情进展出现轴突损伤[5]。本组6例患者中5例出现脏器或淋巴结肿大，其中多发淋巴结肿大5例，肝脏肿大4例，脾肿大3例，双侧肾上腺增生1例。这与Dispenzieri等[6]报道的POEMS综合征主要表现为肝、脾、淋巴结肿大相吻合。除上述器官外，颌下腺及子宫也可受累。内分泌系统受累也比较常见，本组患者中表现为甲状腺功能异常3例，性激素异常3例，垂体激素异常2例，血脂异常5例，血糖增高2例；临床表现为性功能障碍3例，男性乳腺发育、肾上腺皮质功能减退和过早闭经各1例 。国外文献报道约84%的POEMS综合征可伴有内分泌改变，其中以下丘脑-腺垂体-性腺轴异常更为突出，男性患者最常见的是勃起功能障碍[6]。皮肤改变表现为局部或弥漫性皮肤色素沉着、黑变、皮肤血管瘤及白甲等[7]，其中以皮肤血管瘤及白甲特异性更强，24%～44%的POEMS综合征可有多个皮肤血管瘤的临床表现[8]。本组患者皮肤颜色深3例，发红2例，发紫和干燥各1例，未发现皮肤血管瘤及白甲。本组患者出现视乳头水肿4例，与脑脊液压力并不平行，可能与VEGF产生过多有关[9]。文献报道视乳头水肿有助于预测POEMS综合征死亡的风险[10]。本组2例患者行PET-CT检查，均发现硬化性骨病，可见PET-CT检查有助于早期发现微小的硬化性骨病[11]。

导致POEMS综合征最重要病因是骨髓单克隆浆细胞异常增值，95%以上的M蛋白为λ轻链型，可通过检测血或尿发现。本组6例患者均进行血免疫固定电泳测定，6例M蛋白异常。阴性患者可通过尿本-周蛋白或骨髓活检免疫组化染色等证实。多克隆免疫球蛋白异常增生可导致血清游离轻链比例增高，通过血清游离轻链检查有助于POEMS综合征的诊断[12]。

由于患者出现多发性周围神经病伴脑脊液蛋白细胞分离现象，因此，POEMS综合征最易误诊为CIDP。最近研究结果显示血小板计数有助于鉴别POEMS综合征和CIDP，约53.7%的POEMS综合征患者血小板增多，而CIDP仅为1.5%[13]。本组患者接受糖皮质激素或联合免疫抑制剂(丙种球蛋白)等治疗效果均不明显，后随访2例患者在外院接受大剂量马法兰治疗的基础上行血自体干细胞移植，临床症状有一定改善，另4例患者病情有不同程度加重。Karam 等长期随访经血自体干细胞移植治疗的POEMS综合征患者显示其不仅可改善神经症状，而且可降患者低残疾率[14]，提示血自体干细胞移植可能是一种治疗POEMS综合征的有效方法。对于孤立性病灶者可进行局部放疗，对于多处病灶及巨大型(>5 cm)浆细胞瘤的POEMS综合征患者可在全身治疗后改为局部放射治疗[15]。研究发现马法兰联合地塞米松、来那度胺、沙利度胺有助于改善POEMS综合征的临床症候。除与CIDP鉴别外，POEMS综合征还应与恶性M蛋白病、结缔组织病、多发性骨髓瘤、肾炎、糖尿病周围神经病及性功能障碍等疾病相鉴别。

综上所述，POEMS综合征是一种比较少见的克隆性浆细胞病，早期起病可能仅表现为一个系统受累，随着病情的进展，逐渐累及多个系统。当遇到不能解释的多发性周围神经病变、皮肤颜色变化、脏器肿大及内分泌异常等单组或多组临床症候时，应想到POEMS综合征的可能。

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(本文编辑：时秋宽)

Clinical analysis on 6 cases with POEMS syndrome

TIANJunlei，HANXiaochen，QIXiaokun，YAOSheng*.

*People’sLiberationArmyMedicalSchool；DepartmentofNeurology，NavyGeneralHospital，Beijing100048，China

YAO Sheng，Email：bjyaosheng@sina.com

Objective To analyze the clinical features of POEMS syndrome in order to improve the recognition of the disease. Methods Clinical features，auxiliary examination，treatment and prognosis of 6 patients with POEMS syndrome admitted to Navy General Hospital during 2005-01—2015-05 were retrospectively analyzed. Results Five male and one female patients were included，aging from 39-53 years old.Early clinical manifestations of the disease might involve only one or two systems.As the disease progressed，all patients had polyneuropathy，skin changes and monoclonal plasma cell proliferative disorder.Five cases had organs and lymph node enlargement.Five cases had endocrine abnormality.Other clinical features were shown as follows：4 cases had papilledema，3 cases had serous effusion，6 cases performed cerebral spinal fluid(CSF)protein cell separation，2 cases were positive for blood and CSF oligoclonal bands.Sural nerve biopsy was performed in 2 cases，the pathological examination showed axonal lesion with myelin depigmentation.Emission computed tomography(ECT)was performed in 4 cases .The results showed 3 cases with myeloproliferative disorders.PET-CT was performed in 2 cases and osteopetrosis was observed in both of them.Four cases were misdiagnosed as chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy(CIDP)，2 cases were misdiagnosed as chronic peripheral neuropathy. Conclusions POEMS syndrome often involves multiple systems，peripheral nervous system and monoclonal plasma cell dysplasia of the blood system are common.POEMS syndrome in the early stage could be easily misdiagnosed as CIDP，immune serum fixed electrophoresis and PET-CT could contribute to identify the disease.

POEMS syndrome；clinical features；auxiliary examination

10.3969/j.issn.1006-2963.2016.04-010

100853 解放军医学院(田俊磊、姚生)；100048 海军总医院神经内科(田俊磊、韩晓琛、戚晓昆、姚生)

姚生，Email：bjyaosheng@sina.com

R747.9

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1006-2963(2016)04-0272-05

2015-04-14)