台湾家庭责任医师制度的经验与启示

杨旦红

摘 要 台湾地区在全面实行全民健保制度的背景下，建立了台湾地区家庭医师制度，并以社区医疗群的组织形式体现，达到了基层首诊、分级诊疗、双向转诊的目的，实现了医疗资源的有效配置，值得大陆地区借鉴。本文介绍了台湾地区医疗卫生体制和基层医疗卫生服务体系发展历程、构成及运作模式，并从医师培养、健保支持、信息服务、经济收入等方面对其经验进行了归纳总结。

关键词 家庭医师责任制 社区医疗群 台湾

中图分类号：R197.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2016）22-0014-03

The experience and enlightenment of the responsibility system of family doctors in Taiwan

YANG Danhong

（Industrial Zone Community Health Service Center of Jinshan District， Shanghai 201605， China）

ABSTRACT Under the background of full implementation of the universal health insurance system， Taiwan has established the family doctor system which reflects the organization form of the community medical group. The system has attained the target of the first diagnosis in the community clinic， hierarchical diagnosis and treatment， and two-way referral so as to realize the efficient allocation of medical resources， which is worthy of study for the mainland China. This paper introduces the medical and health system in Taiwan and development course of the basic medical and health service system， structure， and operation mode and summarizes the experience in physician training， health care support， information service， economic income and others.

KEY WORDS responsibility system of family doctor； community medical group； Taiwan

目前世界上有50多个国家和地区推行家庭医生制服务，在合理利用卫生资源、降低医疗费用、改善全民健康状况等方面起到了积极作用[1]。台湾全科医学起步于上世纪70年代，在近10年间取得了突飞猛进的发展，并获得了WHO的充分肯定。

上海的家庭医师制建立于1993年，金山区于2008年全面试点实施家庭医师团队服务模式，现在积极推进的新一轮社区卫生综合改革对全科医学发展提出了更高的要求和挑战。为更好地提升社区卫生服务水平，金山区卫生和计划生育委员会安排区域内的全科医师骨干赴台湾地区进行为期2周的学习考察。通过台湾坜新医院及几家盟院的拜访学习、实务考察，亲身感受台湾同行的管理及服务理念，并对台湾全科医师培训和发展等有了进一步的认识。通过比较海峡两岸的制度差别，我们也对如何发展家庭医生制工作有了更加深入的思考，特别是在全科医生的资格准入和培养机制、医疗体制的健全、技术水平的提高、医疗基金的使用等方面，下面就台湾家庭医师制度的发展作一简要阐述。

1 台湾家庭医学发展简史[2]

台湾于1986年3月成立家庭医学会；1988年台湾卫生署制定了专科医师制度，家庭医学位列第一专科，1988年5月，台湾家庭医学会正式成为世界家庭医生组织（WONCA）会员；2003年3月，台湾提出了全民健康保险家庭医师整合性照护计划，建立了台湾地区家庭医师制度；2011年1月，公告实施二代健康保险（以下简称“健保”，进一步推进了家庭责任医师制度的发展。

2 台湾家庭医师责任制度出台背景

台湾地区健保制度中，民众个人负担部分较轻，可自由选择就医。这一模式虽充分保障了民众就医权益，但也极易造成其在不同医疗机构重复就医或越级就医的问题，导致医疗服务碎片化和医疗服务品质下降，同时也增加了健保财政负担[3]。国际卫生改革经验显示，实施家庭医师制度，垂直整合医疗体系，有助于提升医疗品质并降低医疗成本[4]。基于此，2003年3月台湾提出“家庭医师整合性照护试行计划”，建立台湾地区家庭医师制度、合理分配医疗资源、建立适当分级及医疗模式、强化基层诊所和社区医院的互信和合作，共创民众、政府、医界“三赢”的健康照护模式。

台湾家庭责任医师制度中的“责任”，内含5大内容：负责参保会员的疾病预防，成为会员的医疗守门员，提供一线医疗服务，负责高医疗品质和医病关系，承担财务责任（论人计酬，论人支付）。通过实施家庭医师责任制度，不断完善医疗卫生服务体系的结构和功能，最终形成以人为中心、以体系为基础的家庭责任医师医疗服务体系。

3 台湾社区医疗群的形成

台湾家庭责任医师医疗服务体系主要以社区医疗群的组织形式体现。2002年台湾建立了第一个社区医疗群，是由台湾坜新医院最早创建的桃园社区医疗群，形成了从医院到社区医疗发展无缝照顾的模式。截至2013年，全台湾已建立社区医疗群374个[5]。每个社区医疗群由一家社区医院（如台湾坜新医院）和N家基层诊所自愿组合，健保局（相当于大陆的医保局）根据资料库就医频率对民众指定签约单位（医院或诊所），并根据签约（一年一次）对象的数量拨给社区医疗群一定的服务费用。

社区医院成立执行中心（主要由护理师负责），开展24 h咨询专线服务、医疗小管家等支持体系，不强迫家庭医师参与卫健（社区健康营造及健康促进），只建议其自愿参与。社区医疗群诊所与诊所之间建立平行转诊、诊所与医院之间建立垂直转诊，转诊患者的医疗信息、病历资料实行共享，住院患者实行双主治医师查房制度（诊所医师到社区医院对转诊患者参与查房），以便更好的照护患者，这种方式使双向转诊的服务机制真正落到了实处，彼此合作的互信精神值得推广。

4 台湾家庭责任医师制度的经验与启示

4.1 严格的资格准入和培养机制

全科医师严格的准入标准、完善的培养机制及实践的独立性保证了全科医生的质量。在台湾，做医生不是件容易的事，各个医科大学的录取分数线都较高，而且每年全台湾只招录2 000名医学生。台湾的医师训练只有一种学制，7年医科大学毕业后才开始轮训内科、外科、妇产科、儿科、全科及社区医学，第8年开始才可以进入专科训练，然后可以独立行医。

例如：台湾坜新医院的家庭医学/全科医学培训中心创建于1995年，主要负责基层医疗人才的培育，它承担着医学生最后3年的培训工作。其中第1年医生每周仅有2个半天门诊时间，每次只能为5位初诊患者进行诊疗，第2年可以接诊10位患者，到了第3年才可以独立看诊。

严格的资格准入和培养机制实现了台湾全科医学的高水平，借此实现了全台湾医疗服务水平的均等化，从医疗技术上确保了民众的日常医疗问题可在全科医生处得到解决，避免了基层或社区医院无人问津而大医院人满为患的现象。目前大陆地区的基层医疗机构普遍缺乏全科医生，全国8 000多家社区卫生服务中心中，具备本科学历的医生还不到25%。为稳定社区卫生服务机构医护人员队伍，各地政府相关部门正在积极出台相关政策，如上海浦东、奉贤等地区推出了远郊补贴的倾斜政策，金山地区则出台了一次性奖励、社区优秀人才津贴等政策。如何加快全科医生制度建设，提升其职业吸引力，这是一个值得思考的问题。

4.2 高效的健保支持

台湾民众的医疗基金统一由台湾健康保险局管理，“三段五级”（相当于大陆的三级预防）中任何与健康有关的服务都由健保基金提供。健保基金覆盖入院前的疾病预防、健康教育、住院医疗及出院后的康复锻炼、家庭日常护理及临终关怀等所有与健康相关的领域。台湾健保报销制度为按医院等级对一定时间段内的住院金额进行全额支付，超过的时间段则由民众自付。三级、二级和一级医院分别实行7 d、14 d和45 d内健保全额支付制度，社区居家照护和安宁养护机构有更长时间段的健保支持。

此外，台湾各级医疗机构的收费标准差别很大，级别越高收费也越高。如台中市某三级医院全科门诊挂号费为250元新台币，而挂靠该院的公立基层医院挂号费仅50元新台币，通过基层医院转诊至三级医院全科门诊也只需支付50元新台币的挂号费。此举有效提高了居民在全科医生/家庭医生处的就诊率。

台湾健保基金的支付模式充分体现了基金使用效率高，覆盖面广、医疗导向力度大的特点。此举有效加速了整个医疗体系的运转，提高了医疗效率，使全科医学模式在社区或基层有了更大的发展空间，这种模式值得我们借鉴。

4.3 完善的信息化服务

为了让医院整体的服务流程作业更加顺畅，以台湾坜新医院为代表的社区医院打造出了一流的医疗咨询系统，目前医疗管理系统（HIS）包含门诊、急诊、住院、护理及支援系统，都为医院自行研发。以门诊为例，每天医院的日均门诊量为2 000人次左右，但院内完全看不到拥挤的患者就诊的场景，因为70%的门诊患者均通过特定的预约时间进行就诊。患者不仅可在诊间预约，还可通过电脑或手机预约。预约时，会被告知建议就诊时间。就诊当天，还可通过电脑或手机上网查询具体就诊情况，不必过早去医院等候。

台湾坜新医院还建立了一套智慧看诊系统，在每个诊间外设有系统，可以快速知悉候诊病患的信息、哪些病患正在检查中等讯息。同时，在各项检查后，诊室的医护人员可以即刻知悉患者的就诊情况。强大的信息化服务还包含诊疗服务行动化、医生电子秘书、建立脑卒中个案管理制度、实施电子病历以及上述的“桃园社区医疗群”，它可通过网络双向、实时查看转诊患者的诊疗信息这一系列措施把电脑信息化做到极致，提高医疗品质，打造智慧医院，为患者提供崭新的服务模式。

4.4 丰厚的经济收入

经过严格培养的执业医生进入社会后，其社会地位和待遇明显高于公务员等其他行业，这是台湾全科医学模式成功的另一重要条件。台湾地区医生（包括全科医生）的待遇一般是普通公务员的3～6倍，高级别医生的待遇则更高。这使台湾很多医学生选择在社区或基层做全科医生而非单一选择去高等级的大医院从事专科工作，也保证了已在基层或社区工作的医务人员不会因待遇问题而有所流失，从而为台湾全科医学的发展提供人才保证。

总而言之，台湾社区医疗经过20多年的发展，寻找到了适合自身特点的模式，成为了亚洲地区的最佳典范之一。大陆地区目前在实践探索中的家庭医生签约式服务类似于台湾地区的社区医疗群，如上海提倡的“1+1+1”家庭医生签约制服务，根据自愿原则、居民自身健康需求与就医习惯，原则上按照居民所在辖区选择一家社区卫生服务机构、一家区级医疗机构及一家市级医疗机构，通过辖区家庭医生进行签约，形成“1+1+1”签约医疗机构组合。对于部分病情稳定的“高血压、糖尿病”患者开展慢性病长处方用药、需要转诊的予以绿色通道等优惠政策。

由于海峡两岸的地理环境、人口数量、健康素养、经济水平、管理制度等方面的差异，特别是医疗保障制度的不同，使得两岸在医疗机构管理和运行模式上有很大的不同。医疗制度的发展是一个不断提高和完善的过程，例如上海最近推行的社区综合改革，很难一蹴而就，要在不断改革和摸索中找到一条适合自己的医疗制度。从台湾社区医疗发展实践中，我们可以得到许多启示，特别是能够为我们的全科医师培养、双向转诊等工作提供宝贵的经验。

参考文献

[1] 徐绮. 加拿大基于家庭医学改革的社区老年慢性疾病管理亮点[J]. 中华全科医师杂志， 2016， 15（6）： 495-496.

[2] 詹其峰. 台湾家庭责任医师养成教育与训练及未来挑战[J]. 中国全科医学， 2016， 19（1）： 82-83.

[3] 蔡佳洵. 利用全民健保研究数据库探讨台湾民众手术前重复就医次数与决策期间的关键性因素[D]. 台湾： 国立中央大学， 2003.

[4] 叶乃纶， 朱家纬， 詹其峰， 等. 小区整合式照护之成效： 系统性文献回顾[J]. 台湾医学， 2012， 16（2）： 112-120.

[5] 匡莉， 曾益新， 张露文， 等. 家庭医师整合型服务及其医保支付制度： 台湾地区的经验与启示[J]. 中国卫生政策研究， 2015， 8（7）： 26-35.