宫、腹腔镜联合在评估输卵管损伤及治疗不同部位阻塞效果分析

杨芳讯

浙江省长兴县中医院妇产科(313100)



宫、腹腔镜联合在评估输卵管损伤及治疗不同部位阻塞效果分析

杨芳讯

浙江省长兴县中医院妇产科(313100)

输卵管性不孕占女性不孕因素的20%～50%[1]，输卵管损伤程度的评估及阻塞部位的判断在输卵管性不孕的诊治过程中有着重要的意义。国内较多应用子宫输卵管造影，但该方法对输卵管细微结构显示不满意。宫、腹腔镜联合是目前公认的评价输卵管通畅性的“金标准”，且对输卵管阻塞的再通也具有非常好的效果[2]，本研究应用宫、腹腔镜联合评估输卵管损伤程度并对输卵管不同部位阻塞并针对性治疗，探讨宫、腹腔联合在输卵管性不孕中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年6月～2014年12月在本院诊断为输卵管性不孕的患者。排除标准：① 存在输卵管以外的不孕因素；② 存在男方不孕因素；③术后失访病例；③ 合并严重心肺功能不全；④ 合并其他手术禁忌证。研究设计得到本院伦理委员会通过，所有研究对象均知情同意并自愿配合。

1.2 研究方法

所有纳入研究的患者入院时填写调查表，内容包括初次性生活年龄、盆腔感染病史、宫腔操作史(刮宫、内膜息肉等)、输卵管妊娠保守治疗史、盆腹腔手术史等。 采用宫、腹腔镜联合手术，手术选择在月经干净3～7d进行，术中以宫腔镜专用通液管经操作孔插入输卵管开口处，生理盐水100ml与含亚甲蓝 20mg的稀释液分别向两侧输卵管推注。腹腔镜下观察输卵管形态、通畅度。根据国内学者金一[3]制定的的输卵管评分系统对输卵管粘连情况、通畅程度、型态及伞端结构等进行累计量化评分(1～48分)：0～7分轻度、8～15分中度、16～48分重度。 对输卵管阻塞病例按阻塞部位采用不同手术方式：输卵管间质部阻塞行输卵管宫角移植，峡部及壶腹部阻塞行病变输卵管部分切除、断端吻合，伞端行伞端造口、外翻伞端。

1.3 随访

通过电话及门诊复诊方式随访。术后3个月行子宫输卵管造影了解输卵管通畅情况并随访其妊娠情况，随访时间为1年。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件，计数资料采用构成比或率表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

纳入研究的患者298例，年龄31.6±8.4岁，其中经宫、腹腔镜评估输卵管轻度受损68例(22.8%)，中度受损98例(32. 9%)，重度受损132例(44.3%)；输卵管阻塞216例，其中发生在间质部71例，峡部50例，壶腹部9例，伞端96例，合并多部位10例；单侧输卵管缺失或切除12例；术前输卵管阻塞278条，术后复通率208条(74.8%)；术后宫内妊娠63例(29.2%)，异位妊娠9例(4.2%)。

2.2 不同特征患者输卵管损伤程度情况

不同盆腔感染病史、宫腔操作史、输卵管妊娠保守治疗史、盆腹腔手术史患者，输卵管损伤程度存在差异(P<0.05)；初次性生活19～23岁与>23岁组输卵管损伤程度无统计学差异(χ2=3.823，P=0.148)，但与<19岁组有统计学差异。见表1。

2.3 输卵管不同阻塞部位术后复通及妊娠情况比较

输卵管不同阻塞部位术后复通率存在差异(χ2=46.798 、P=0.000。宫内妊娠率为29.2%，异位妊娠率为4.17%。输卵管不同阻塞部位术后宫内妊娠率存有差异(χ2=7.030、P=0.030)，异位妊娠率方面未见差异(χ2=3.750、P=0.290)。见表2。

表1 不同临床特征患者输卵管损伤程度比较[例(%)]

表2 输卵管不同阻塞部位术后复通及妊娠情况比较

3 讨论

充分的评估输卵管损伤程度及准确地判断阻塞部位是制定治疗不孕症方案的基础，可靠并准确的评估，并根据评估结果制定针对性的治疗，将缩短治疗痊愈时间以获得有效妊娠[4]。经多年研究，关于输卵管功能的评价已经从单纯的通畅性发展到了功能方面。尽管如此，目前国内仍没有一套权威的输卵管评分标准，2009年国内学者通过对大量的病例进行分析研究，结合多个评分方法，制定了一个新的输卵管评分系统，该系统着重观察输卵管伞端结构及型态，能客观而准确地反映腹腔镜探查及通液术中盆腔及输卵管的真实情况，并对手术预后起到良好的评估作用[3]。在输卵管评估方法方面，也发生了从单纯的输卵管通液到子宫输卵管造影的转变，但子宫输卵管造影对输卵管细微结构显示不满意，且主观影响因素较多，存在一定的假阴性率[5]。近年来，宫、腹腔镜联合手术在诊治女性不孕症方面得到广泛的应用，其融合了直观微创的优点，不仅可以降低宫腔镜手术的并发症，还能弥补腹腔镜对输卵管近端病变诊疗上的不足[6]，提高了女性不孕症的诊疗效果，尤其是在输卵管性不孕症的诊断和治疗方面具有很高的临床应用价值[7]。目前，多数研究并未具体区分输卵管病变的部位和程度，而不同部位的病变预后有所不同，治疗方法也随之改变。有研究应用宫、腹腔镜联合复通术治疗输卵管阻塞，结果表明输卵管伞端复通率最高，间质部次之，壶腹部复通率最低[8]。对于患有不孕症的女性来说，在制定治疗计划之前，准确地掌握输卵管的功能及病变部位可以有效地提高治疗效果[9]。

本研究应用宫、腹腔镜联合对输卵管性不孕的女性进行输卵管损伤程度的评估，并分析其影响因素。结果表明初次性生活年龄有可能与输卵管的损伤程度有关系，初次性生活年龄较小者可能会增加输卵管损伤的严重程度。此外，盆腔感染、宫腔操作、输卵管妊娠保守治疗及盆腹腔手术史会增加输卵管中、重度损伤的风险，该结果与国外学者的研究存在一致性[10]。针对输卵管不同部位的阻塞行相应的宫、腹腔镜手术，术后复通率不完全相同，其中壶腹部的复通率最高，间质部次之，峡部与伞端阻塞复通率无差异。本研究中在宫内妊娠率方面不同阻塞部位不尽相同，其中间质部的宫内妊娠率最高，壶腹部最低；而异位妊娠的发生率在不同阻塞部位未见差异。

总之，宫、腹腔联合是诊治输卵管性不孕的有效方法，尤其是在评估输卵管损伤程度方面。对于初次性生活过早及有盆腔感染或手术史等相关高危因素的患者，应该尽量选择宫、腹腔镜对其输卵管的损伤程度进行评估，同时针对不同的阻塞部位进行有效的治疗。若能全面了解输卵管的损伤程度及阻塞部位，可以制定更合适的治疗计划及受孕指导，进一步提高妊娠率，缩短治疗时间。

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[3] 金一.复旦大学附属妇产科医院10年输卵管性不孕症回顾性分析-一种新输卵管评分系统的探讨[D].上海:复旦大学,2009.

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[8] 王婧,陈亚琼,侯海燕,等.宫-腹腔镜联合输卵管复通术再通输卵管的效果评价[J].国际妇产科杂志,2013,40(5):478-479.

[9] Check JH.A practical approach to diagnosing and treating infertility by the generalist in obstetrics and gynecology[J].Clin Exp Obstet Gynecol，2015,42(4):405-410.

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[责任编辑：董 琳]

2016-06-20

2016-07-20