剖宫产后42天经阴道超声评估子宫切口愈合情况的临床意义

樊绮云 许文静 鲍 敏 戴常平

广东省广州市妇女儿童医疗中心(510182)



剖宫产后42天经阴道超声评估子宫切口愈合情况的临床意义

樊绮云 许文静 鲍 敏 戴常平

广东省广州市妇女儿童医疗中心(510182)

上世纪中叶以来，我国以及其他发展中国家的剖宫产(CS)率明显上升[1]。随着剖宫产率的提升，其带来的一系列并发症也日益引起重视，如再次妊娠时子宫破裂、胎盘植入、胎盘粘连、瘢痕妊娠，以及剖宫产后切口愈合不良，形成子宫憩室导致月经淋漓不尽等[2-5]。随着我国计划生育政策的调整，CS后再次妊娠的比例会明显升高，再次妊娠时应该选用何种分娩方式一直存在争议。由于已知的自然分娩的益处，国外指南推荐剖宫产后经阴道分娩(VBAC)[6]。而Lydon等[7]研究发现VBAC并发症明显增加，但仅限于子宫破裂的研究，未对其他可能的并发症进行探讨。因此，临床上需要寻找一个可有效预测VBAC并发症的方法，为有剖宫产史妇女采取何种分娩方式提供依据。本文对此进行探讨。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2010年1月～2014年12月在本院行CS分娩的初产妇中，选择产后42d返院经阴道超声检查，且再次妊娠后定期返本院产检，选择VBAC的妇女为研究对象。根据初产后42d阴道超声诊断结果，将对象分为切口愈合良好组和愈合不良组。分娩过程中出现威胁母婴生命的并发症如子宫破裂，大出血等经产科医生确诊后均改为CS分娩，所有对象追踪至产后24h。

1.2 观察指标

比较两组对象年龄、两次妊娠相隔时间、孕妇产前体重、新生儿体重、孕妇生活习惯，需要改为CS分娩的例数，并发症发生情况(包括再次妊娠后B超诊断为瘢痕妊娠、VBAC后子宫破裂、产后大出血、前置胎盘、胎盘早剥和重度子痫)。

1.3 超声诊断标准

①切口愈合良好[8]：在切口处可见子宫浆膜层连续好，局部可见小范围隆起，回声均匀，浆膜层和黏膜层表面光滑、完整。②切口愈合不良[8]：子宫切口处出现实质性非均匀性回声团或者以无回声为主的混合性回声团，浆膜层局部可增厚、毛糙或切口缝线对合不好，子宫肌层留有空隙，并与宫腔相通。③子宫切口破裂：子宫切口处局部浆膜层凹凸不平，连续性不完整或中断，其后方可见液性暗区；或切口处出现较大无回声区，浆膜层可连续，但肌层有空洞样缺损断裂。④瘢痕妊娠：剖宫产瘢痕处明显膨大，可见孕囊或混合性团块附于该处，孕囊与膀胱间的子宫肌层菲薄，局部血流丰富，而宫腔上1/2空虚，形成葫芦状子宫。⑤前置胎盘：孕28周后，胎盘组织下缘接近宫颈内口或覆盖宫颈内口。⑥胎盘早剥：孕20周后，胎盘母体面与宫壁之间可见不规则的无回声区、不均质回声、高回声团块,其内均未探及彩色血流信号，或胎盘异常增厚。

1.4VBAC后并发症诊断标准

①子宫破裂：临床医生诊断子宫破裂可能，转为CS，术中见子宫肌层部分或全层破裂，伴或不伴浆膜层(或反折处腹膜)完整。②产后大出血：胎儿娩出后24h内失血量超过500ml。③重度子痫：血压大于21.3/14.7kPa(160/110mmHg), 蛋白尿>5.0g/24h或随机蛋白尿+++以上，水肿程度不等,出现头痛,眼花等自觉症状,严重者抽搐,昏迷。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

符合纳入标准的孕产妇共827例。其中子宫切口愈合良好组707例，切口愈合不良组120例，两组对象年龄、两次妊娠间隔时间、孕妇产前体重、新生儿体重、孕妇生活习惯等比较无统计学差异(P>0.05)。但切口愈合良好组中有23例转为CS分娩，比例低于子宫愈合不良组(P=0.00)。见表1。

2.2 两组各项观察指标比较

子宫愈合良好组瘢痕妊娠、子宫破裂、产后大出血发生率均低于子宫愈合不良组，差异均有统计学意义(P<0.05)，切口愈合良好组前置胎盘、胎盘早剥、重度子痫发生率均低于子宫愈合不良组，但两组差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 两组对象一般情况比较

表2 两组对象孕产期并发症的发生情况产后各项观察指标比较[例(%)]

2.3 切口愈合与产后并发症发生的危险

子宫切口愈合不良发生瘢痕妊娠的几率为子宫切口愈合良好的4.6倍(OR=4.60，95%CI1.567～13.499,P=0.00)；发生子宫破裂的几率是5.4倍(OR=5.41，95%CI1.925～15.217,P=0.00)；产后大出血的几率是5.8倍(OR=5.75，95%CI2.387～13.863,P=0.00)。

3 讨论

剖宫产后由于子宫切口缺血或感染使血管损伤,组织坏死,缝线脱落,切口裂开等致子宫切口愈合不良。随着剖腹产率增高及计划生育政策的调整，子宫愈合不良可能引起的远期并发症,特别是对VBAC的影响引起临床医生的注意。

本研究结果提示子宫切口愈合良好组因并发症需要阴道分娩中途转为CS的比例显著低于子宫切口愈合不良组。说明通过B超对子宫切口愈合情况进行评估，可为产科医生为有CS史的产妇选择合适的分娩方式提供依据。

由于子宫瘢痕是分娩时引起子宫破裂、产后出血的重要原因[9]，所以瘢痕子宫下段肌层变薄不能全面地观察及评估瘢痕情况，不能为临床提供可靠的依据，甚至延误了最佳的诊治时机。另外，也有许多研究提出通过B超测量产前子宫下段厚度预测VBAC并发症的发生[10-13]，但各研究结果的预测值差异较大，难以得出明确数值用于指导临床。肖碧芳等[15]研究表明，B超是评估剖宫产子宫切口愈合不良的成熟手段，但目前还缺乏关于子宫切口愈合情况与CS后各种远期并发症发生率关系的研究。

目前已经有大量研究证实子宫憩室会明显增加瘢痕妊娠和VBAC后子宫破裂、产后大出血的发生几率[14-19]，但单纯子宫憩室通过B超诊断的敏感性还存在争议。子宫切口愈合不良是引起子宫憩室的独立危险因素。本研究中子宫切口愈合不良组发生瘢痕妊娠和子宫破裂、产后大出血的比率显著高于子宫切口愈合良好组。证实通过B超诊断子宫切口愈合不良提示发生并发症的几率明显增加，对剖宫产后再次妊娠妇女，一方面要告知坚持定期产检，以便早期发现瘢痕妊娠并做针对性处理；另一方面，产科医生应该谨慎选择VBAC。

本研究证实CS后42d经阴道超声诊断子宫切口愈合不良是预测发生瘢痕妊娠和VBAC子宫破裂和产后大出血的有效方法。本文结论有待更大样本量的研究予以证实。

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2016-01-07

2016-08-12