左房低电压区前壁线消融与二尖瓣峡部线消融治疗持续性房颤疗效比较

郑武扬 李卫华 谢 强 万晓群 黄峥嵘 张紫冠

左房低电压区前壁线消融与二尖瓣峡部线消融治疗持续性房颤疗效比较

郑武扬 李卫华 谢 强 万晓群 黄峥嵘 张紫冠

目的 探讨左心房低电压区行前壁线消融与二尖瓣峡部线消融对持续性房颤的疗效及安全性。方法 入选2012年8月1日～2013年9月30日首次我院行射频消融的持续性房颤60例，随机分成两组，一组完成肺静脉隔离和房顶线消融后，电复律并行左心房高密度标测，在左房低电压区行左房前壁（left atrial anterior wall，LAAW）消融（LAAW组）；另一组完成肺静脉隔离和房顶线消融后，电复律并行二尖瓣峡部线（left lateral mitral isthmus，LLMI）消融（LLMI组），对比两组消融线的双向阻滞率和临床疗效。结果 LAAW组前壁线双向阻滞22例（78.6%）；手术3个月后，房颤复发7例（25.0%）；LLMI组二尖瓣峡部线双向阻滞15例（53.6%）；手术3个月后，房颤复发15例（53.6%）。两组比较：LAAW组前壁线双向阻滞率高于LLMI组的二尖瓣峡部线；3个月后房颤复发率LAAW组低于LLMI组，差异均具有统计学意义。结论 对持续性房颤，在左房前壁低电压区进行前壁线消融，可能有助于提高消融线的双向阻滞率，提高持续性房颤的导管消融成功率。

心房颤动；电压图；左房前壁线；二尖瓣峡部线；导管消融

导管消融已成为心房颤动（atrial fibrillation，简称房颤）主要治疗手段。持续性房颤的导管消融［1］是在环肺静脉消融基础上行左心房基质改良，其中最广泛应用的是左心房线性消融，包括房顶线及二尖瓣峡部线［2-3］。但由于二尖瓣峡部局部解剖复杂，实现消融线的双向阻滞难度大，术后复发的房性心律失常也常与二尖瓣环折返有关［4］。Kapa S［5］等研究发现：持续性房颤患者左心房存在低电压区（低电压区定义：双极电压幅度0.05～0.50 mv）；左心房前壁是低电压区的常见部位。在此区域进行左房前壁线性消融，可阻断环二尖瓣环相关的折返性房性心律失常。本研究旨在评价在左心房的该低电压区行左房前壁线性消融，相比二尖瓣峡部线消融的疗效和安全性。

1　资料与方法

1.1病例资料

入选2012年8月1日～2013年9月30日首次我院行射频消融的持续性房颤患者60例。入选标准：（1）经动态心电图等方法，诊断为持续性房颤；（2）年龄＞18岁，＜70岁；（3）性别不限；（4）纽约心功能分级I～II级；（5）左房内径＜55 mm。排除标准：（1）甲亢或瓣膜性房颤；（2）严重肝肾功能不全或出血性疾病；（3）妊娠合并房颤。共入组60例，男性34例，女性26例。随机分成两组：前壁线（left atrial anterior wall，LAAW）消融组，即LAAW组（依次行肺静脉隔离、房顶线消融、左房电压标测后在左房前壁的低电压区行前壁线性消融）和二尖瓣峡部线（left lateral mitral isthmus，LLMI）消融组，即LLMI组（依次行肺静脉隔离、房顶线消融、二尖瓣峡部线性消融）。术前华法林抗凝，PT-INR达标3周；术前48小时内经食道超声排除左心房血栓。术前3天停华法林，以低分子肝素桥接；术前12小时停低分子肝素。患者签署知情同意书。该研究经厦门大学附属第一医院伦理委员会同意。

1.2标测与消融

常规消毒、铺巾，利多卡因浸润麻醉，穿刺左锁骨下静脉并送入十极冠状窦（CS）电极。穿刺左侧股静脉并送入右心室标测电极；穿刺右股静脉并以8.5 F的Swartz鞘管（L1型）两次穿刺房间隔。穿刺房间隔后，以100 u/kg的剂量经静脉给肝素，之后根据ACT（activated clotting time）结果每1 h追加肝素，使ACT保持在280～340 s。经Swartz鞘管进行双侧肺静脉造影。

1.2.1环肺静脉电隔离（CPVI） 经Swartz鞘管送入环状标测电极（Lasso）至肺静脉口标测肺静脉电位；经另一Swartz鞘送入冷盐水灌注消融导管），在CARTO（Biosense Webster）指引下构建左心房三维结构、左右肺静脉定口、环肺静脉消融，消融终点是双侧肺静脉电隔离。

1.2.2左房顶部线消融 所有病例完成左房顶部线消融：CARTO指引下，自右肺静脉开口向左肺静脉顶部进行线性消融，每点放电20 s，或局部电压＜0.05 mV。窦律下验证房顶线：导管放至高位左房后壁起搏至左心耳（left atrial appendage，LAA）的间期长于低位左房后壁起搏至LAA间期；LAA起搏至左房高位后壁间期长于LAA至左房低位后壁间期，说明房顶线双向阻滞。

1.2.3直流电复律 完成肺静脉电隔离、房顶线消融后恢复窦性心律者，结束手术（不纳入统计分析）。仍为房颤者，行直流电复律；静脉应用可达龙150 mg；缓慢注射地西泮10～15 mg，患者入睡后以双相150 J同步电复律。

1.2.4左房高密度标测及低电压区引导的左房前壁线消融LAAW组：窦律时在CARTO导引下左房高密度标测：采点200～300点，使用离线软件分析各标测点的双极电压，确定左房前壁低电压区，在左房前壁低电压区域行前壁线消融：自右侧肺静脉前壁线开始，向二尖瓣环11～12点方向消融，形成左房前壁线（LAAW），每点放电20～30 s或至局部电压＜0.05 mv。窦律下验证左房前壁线：Lasso放于LAA，导管于前壁线另一侧起搏，起搏信号至LAA的传导时限应为：靠近前壁线＞远离前壁线＞冠状窦近端（CSp）；相应的，LAA起搏时，起搏信号至记录到房波的时限应为靠近前壁线＞ABLd离开消融线大于CSp。

1.2.5二尖瓣峡部线消融 LLMI组：电复律后行二尖瓣峡部线消融：二尖瓣环2～3点方向开始，向左下肺静脉开口前壁方向消融，与左肺静脉前壁线相连，每点放电30～40 s，或至局部电位＜0.05 mV。必要时于冠状窦内行心外膜面消融，每点放电20 s。窦律时验证消融线：冠状窦电极（CS）放于消融线的一侧，CS中端（CSm）起搏至LAA间期短于CS远端（CSd）起搏至LAA间期；LAA起搏至CSm间期短于LAA起搏至CSd间期。

1.3术后随访

术后华法林抗凝，并低分子肝素重叠至PT-INR达标。根据CHADS2评分确定华法林服用时间。口服可达龙3个月，若无复发则停药。术后3、6、12、18个月常规随访复查24 h动态心电图；出现心悸不适则随时复查心电图。术后3个月内发生的房颤，经食道超声排除左心耳血栓后同步电复律。3个月后复发的房速、房扑、房颤等，若患者同意，可再次消融，术中同时验证个消融线。房颤复发定义：首次消融3个月后，记录到持续时间＞30 s的房颤等房性心律失常。

1.4数据处理与统计分析

数据处理和统计分析采用SPSS 17.0软件，计量资料采用（）表示，两组间比较采用t检验（两组总体方差齐性）或非参数检验（两组总体方差不齐）；计数资料采用（%）表示，两组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

60例均完成导管消融。LAAW组30例：2例完成双侧肺静脉隔离和房顶线消融后，电复律无法稳定维持窦性心律，改左房碎裂电位消融（不纳入统计分析）；28例完成左房高密度标测和左房前壁低电压区的线性消融。LLMI组30例：2例完成肺静脉电隔离后恢复窦性心律，结束手术（不纳入统计分析）；28例完成二尖瓣峡部线消融。两组患者基线特征如表1。

LAAW组：28例复律成功，完成左心房高密度标测，发现左房前壁、右肺静脉前壁线至二尖瓣环11～12点方向区域存在低电压区。前壁线消融后，双向阻滞22例（78.6%），消融时间（20.7±3.9）min；术后1例出现假性动脉瘤（经加压包扎，痊愈）。手术3个月后随访，房颤复发7例（25.0%），其中1例于术后8个月行二次手术：术中发现左上肺静脉电位恢复，补点消融后恢复窦性心律；验证房顶线和前壁线均双向阻滞。

LLMI组：28例完成二尖瓣峡部消融，双向阻滞15例（53.6%），消融时间（19.4±4.7）min，术中1例出现心包积血，经心包穿刺引流后痊愈；手术3个月后，房颤复发15例（53.6%），其中2例于术后6～9个月行二次手术：术中发现右侧肺静脉、左上肺静脉电位恢复，补点消融后仍为房颤，行左房碎裂电位消融后电复律。

两组患者术中、术后随访参数见表2。可见两组肺静脉隔离时间、房顶线隔离时间、左房前壁线与二尖瓣峡部线消融时间、手术总时间及X线曝光时间差异均无统计学意义。LAAW组，前壁线双向阻滞率高于LMMI组的二尖瓣峡部线（78.6% vs. 53.6%，P＜0.05），差异有统计学意义。在后期的随访中，3个月后房颤复发率，LAAW组低于LLMI组（25.0% vs. 53.6%，P＜0.05），差异有显著性。

3　讨论

目前持续性房颤的消融策略是在环肺静脉电隔离基础上行左心房基质改良，最广泛应用的是左房线性消融，包括房顶线及二尖瓣峡部线。能否达到消融线的双向阻滞直接影响手术效果。导管消融术后的房性心律失常以二尖瓣峡部依赖的折返性心律失常最为常见。因此，二尖瓣峡部线双向阻滞意义重大。但由于二尖瓣峡部局部解剖复杂，双向阻滞难度大，心外膜面尚有冠状动脉的回旋支，存在回旋支损伤的风险，且常需要从冠状窦内进行消融，增加手术风险；因此成为影响持续性房颤导管消融效果的主要因素之一。

Y.Hori［6］及N.Sasaki［7］等研究发现：持续性房颤患者，左房前壁是低电压区的常见部位。Zhang J［8］及Y. Hori等［9］研究证明了左房前壁线消融同样可以消除围绕二尖瓣环的房速、房扑。因此，我们设想：相比二尖瓣峡部线消融，窦律下进行左房高密度标测识别左房低电压区并在低电压区进行左房前壁线性消融，可能更容易达到消融线的双向传导阻滞，提高手术效果，减少术后折返性房性心律失常的发生，降低冠状静脉内消融的潜在风险。

本研究通过高密度标测左心房电压图发现：两组持续性房颤患者左房内均存在低电压区域，左房前壁是低电压区的常见部位。在左房前壁低电压区进行线性消融，连接右侧肺静脉前壁线至二尖瓣11～12点钟方向，消融时间、手术总时间、X线曝光时间等方面与二尖瓣峡部线消融差异无统计学意义，手术相关并发症亦差异无统计学意义，证实该消融策略的安全性和可行性。同时，本研究显示：二尖瓣峡部线的双向阻滞为53.6%（15例），其中13例（72.2%）需经冠状静脉行心外膜消融，与之前研究类似［10］。而在左房前壁低电压区进行前壁线消融，消融线双向阻滞率为78.6%（22例），高于二尖瓣峡部消融线双向阻滞率53.6%（15例），两者差异有统计学意义。同时，术后随访结果显示：LAAW组，3个月后房颤复发率为25%，低于LLMI组的53.6%。

综上，本研究显示，通过高密度标测，在左心房前壁的低电压区进行左房前壁线性消融，安全有效，其双向阻滞率高于二尖瓣峡部线消融，3个月后的的房颤复发率低于二尖瓣峡部消融组。该研究可能对持续性房颤的消融策略选择提供一定的参考意义。然而，本研究入院的病例数尚少，观察时间较短，其长期的有效性和安全性，有待于进一步扩大样本量、延长观察时间来进一步证实。

表1　两组患者基线临床资料

表2　两组患者消融术中、术后随访参数比较

［1］ Tilz RR，Rillig A，Thum AM，et al. Catheter ablation of longstanding persistent atrial fibrillation: 5-year outcomes of the Hamburg Sequential Ablation Strategy［J］. J Am Coll Cardiol，2012，60（19）：1921-1929.

［2］ Romero J，Gianni C，Di Biase L，et al. Catheter Ablation for Long-Standing Persistent Atrial Fibrillation［J］. Methodist Debakey Cardiovasc J，2014，11（2）：87-93.

［3］ Lim HE，Choi CU，Na JO，et al. Effects of iatrogenic myocardial injury on coronary microvascular function in patients undergoing radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation［J］. Circ Arrhythm Electrophysiol，2013，6（2）：318-326.

［4］ Choi JY，Park EJ，Kim HD，et al. Ethanol Infusion in the Vein of Marshall in a Patient with Persistent Atrial Fibrillation［J］. Korean Circ J，2015，45（5）：424-427.

［5］ Kapa S，Desjardins B，Callans DJ，et al. Contact electroanatomic mapping derived voltage criteria for characterizing left atrial scar in patients under-going ablation for atrial fibrillation［J］. J Cardiovasc Electrophysiol，2014，25（10）：1044-1052.

［6］ Hori Y，Nakahara S，Kamijima T，et al. Influence of left atrium anatomical contact area in persistent atrial fibrillation-relationship between low-voltage area and fractionated electrogram［J］. Circ J，2014，78（8）：1851-1857.

［7］ Sasaki N，Okumura Y，Watanabe I，et al. Relations between contact force， bipolar voltage amplitude， and mapping point distance from the left atrial surfaces of 3D ultrasound- and merged 3D CT-derived images: implication for atrial fibrillation mapping and ablation［J］. Heart Rhythm，2015，12（1）：36-43.

［8］ Zhang J，Tang C，Zhang Y，et al. Electrophysiologic and Clinical Consequences of Left Atrial Anterior Wall Linear Ablation in Patients With Persistent Atrial Fibrillation［J］. J Cardiovasc Electrophysiol，2015，26（9）：934-943.

［9］ Hori Y，Nakahara S，Tsukada N，et al. The influence of the external structures in atrial fibrillation patients: relationship to focal low voltage areas in the left atrium［J］. Int. J. Cardiol，2015，15（181）: 225-231.

［10］ Scott PA，Silberbauer J，Murgatroyd FD. The impact of adjunctive complex fractionated atrial electrogram ablation and linear lesions on outcomes in persistent atrial fibrillation: a meta-analysis［J］. Europace，2016，18（3）：359-367.

Comparison on the Left Atrial Anterior Wall Ablation Through Low-voltage Area Versus Left Lateral Mitral Isthmus Ablation in Patients With Persistent Atrial Fibrillation

ZHENG Wuyang LI Weihua XIE Qiang WAN Xiaoqun HUANG Zhengrong ZHANG Ziguan Department of Cardiovascular，The First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen Fujian 361003，China

Objective To compare the efficiency and safety of left atrial anterior wall ablation through low-voltage area versus left lateral mitral isthmus ablation in patients with persistent atrial fibrillation. Methods Sixty patients with persistent atrail fibrillation from August 1，2012 to September 30，2013 were enrolled and divided into two groups according to the evolution of ablation strategies: LAAW（left atrial anterior wall ablation through low-voltage）and LLMI（left lateral mitral isthmus ablation）. Results The achievement of bidirectional block of LAAW was higher than LLMI ablation（78.6% vs. 53.6%）. During follow-up of 18 months，the recurrence rate of atrial fibrillation after LAAW ablation was significantly lower than that of LLMI ablation（25.0% vs. 53.6%）. Conclusion Linear ablation along left atrial anterior wall through low-voltage is safe and may results in a better clinical outcome with a higher rate of bidirectional conduction block to LLMI ablation.

Atrial fibrillation，Voltage map，LAAW，LLMI，Catheter ablation

R541

A

1674-9316（2016）21-0073-04

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.21.045

2012年福建省卫生厅青年科研课题资助（项目编号：2012-2-80）

厦门大学附属第一医院心内科，福建 厦门 361003

郑武扬，E-mail：zhengwuyang1@163.com