1 560份住院病案终末质控分析

李雪梅 陈阿芬 洪玲玲 卢介珍

1 560份住院病案终末质控分析

李雪梅 陈阿芬 洪玲玲 卢介珍

目的 探讨病案终末质控在病案质控中的重要作用。方法 以JCI病历评审表为标准，对1 560份某科室病案进行检查，分析缺陷。结果 住院病案书写质量缺陷前5位分别是首页缺陷462例（29.62%）、连续性用药协调表缺陷401例（25.71%）、医师评分表缺陷300例（19.23%）、病程记录缺陷296例（18.97%）和手术单缺陷186例（11.92%）。结论 病案终末质控有助于查找病案缺陷的根本原因，对于病案质量的改进有重要意义。

病案；终末质控；缺陷

1　资料与方法

抽取我医院某科室2016年1～6月住院病案，共1 560份。根据 2010年3月1 日始执行的原卫生部《病历书写基本规范》和2003年修订版《福建省病历书写规范》要求，采用JCI病历评审表对每份住院病案进行检查，评估项目分病案首页、入院记录、病程记录、出院记录、辅助检查、各种评估单、知情同意书、连续性用药协调表、手术记录单等大项，每大项下设相应评估小项。根据需要按照各部分查找缺陷并记录，输入计算机，建立 Excel 数据库，按照大项、小项缺项发生率分别由高到低顺序列表排序。

2　结果

2.1病案书写质量缺陷大项统计结果

住院病案书写质量缺陷大项统计前5位分别是首页缺陷462例（29.62%）、连续性用药协调表缺陷401例（25.71%）、医师评分表缺陷300例（19.23%）、病程记录缺陷296例（18.97%）和手术记录单缺陷186例（11.92%），其它问题见表1。

2.2病案书写质量缺陷小项统计结果

病案书写质量小项缺陷前5位分别是连续性用药协调表缺项289例（18.53%）、手术记录单缺植入物（和/或并发症，输血，标本）情况156例（10.00%）、首页信息错误150例（9.62%）和术后记录术中所见与手术单重复128例（8.21%）和缺连续性用药协调表112例（7.18%），其它见表1。

表1　1 560份住院病历书写质量缺陷率

3　讨论

病案是医疗、教学、科研和医疗事故处理的最原始材料和法律依据，在医疗事故责任认定、医保人员报销、保险公司理赔、工伤评残、办理病退、公检法办案取证等方面发挥了重要作用［2-4］。我院病案室采用JCI病历评审表对某科室住院病案进行检查，发现书写质量缺陷前5位分别是首页缺陷、连续性用药协调表缺陷、医师评分表缺陷、病程记录缺陷和手术单缺陷，为下一步制定病案质量改进措施提供重要参考依据。

3.1病案的主要内容及意义

首页是病案信息的核心部分，包括患者的基本情况、疾病诊治、手术、转归和费用情况等医疗信息，从病案首页中提取的统计信息是医疗统计数据最主要的来源和卫生管理部门出台医疗政策的基础［5］。病程记录、病情变化与评估、上级查房、诊疗方案、异常检查结果分析、医患告知等多项内容是体现病案内涵质量的重要部分。手术记录单记录术前/术后诊断、拟施/已施手术、手术者/麻醉者、麻醉方式、麻醉/手术开始/结束时间及手术经过，是体现外科患者病案质量的重要部分。连续性用药协调表为患者入院前用药清单，是反映患者入院前用药的重要依据。各种评估单便于医生对病情有全面了解。知情同意书是医患沟通的主要方式和重要证据。医师评分表是由病历审阅者和主诊医师按标准对病历各部分等进行评分，是反映病案质量的主要依据。临床医师应具备基本的法律意识。科主任为首的科级质控小组应把好病案质量关。医院病案质控部门要加强住院病案规范书写培训和病案首页填写指南培训，确保病历记录的规范性。

3.2实行病案质量三级医师责任制

住院医师病历书写应认真规范，填写病案首页时各种基本信息应反复核对、不能缺项，连续性用药协调表、医师评分表、各种知情同意书、评估单和门急诊病历等应书写完整，不得缺项，更不能遗漏。上级医师应严格把关，不能只管签字，不看内容。病历出科室前，科主任应再次核对，实现病案出科前的“三级把关”，杜绝缺陷病案产生［6］。

3.3手术科室重点监控

手术科室系统是病案缺陷的高发科室，外科医生重手术，轻病历。手术科室与麻醉科病历记录是重要交接环节，必须加强有针对性的培训和监控，降低缺陷率。

3.4进行病案质量评比

医院病案管理部门定期对不同科室的病案质量进行评比，科室内部定期对不同医生进行病案质量评比，奖优罚劣，促进病案质量的提高。

3.5加大病案质量奖罚力度

将病案质量与科室绩效、个人奖金、年终考核、职称晋升挂钩［7］。只有影响到个人切身利益，医务人员才能真正重视病案质量。有医院建立临床拟晋升高一职称医师参加病案终末质控工作制度，要求每一位拟晋升上一级职称的临床执业医师，在晋升前，一年完成36份病案质控，平均每月质控3份病案。通过两年的实践证明，此举不但提高了临床医师病案修改水平、病案质控水平和病案质量，而且医疗质量也有提高［8］，提示该制度是提高病案质量及医疗质量行之有效的方法。

［1］李雪梅，陈阿芬，洪玲玲，等.JCI评审对病案质量的影响［J］.中国卫生标准管理，2016，7（13）：35-38.

［2］涂文娟，奈存剑，王延昭.病案全流程管理［J］.中国病案，2015，16（4）：9-11.

［3］林宝春.浅谈优化医院病案质量管理的措施［J］.办公室业务，2015（12）：90.

［4］李鹃.医院病案管理工作现存问题与发展趋势［J］.中国卫生产业，2015，12（24）：6-8.

［5］中华人民共和国卫生部.2007 国家卫生统计调查制度［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2007：500-505.

［6］续红梅，刘茁，谭彦芳，等.1144 份住院病案终末质量监控［J］.中国病案，2012，13（5）：19-20.

［7］杜淑英，顾跃静，王全虹，等.从案例分析中引发病案终末质控的思考［J ］.中国病案，2010，11（6）：12-13.

［8］颜雪琴，寿红艳，郑力，等.临床医师晋升前参加病案质控的意义［J］.医院管理论坛，2010，27（7）：34-35.

Final Quality Control of 1 560 Cases of Hospitalization Medical Records

LI Xuemei CHEN Afen HONG Lingling LU Jiezhen Medical Records Room，The First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen Fujian 361003，China

Objective To discuss the effects of final quality control on quality control of medical records.Methods 1 560 copies of medical records were checked and analyzed with JCI medical record review form.Results The former 5 defects of medical records were home page defects 462 cases（29.62%），continuity coordinate table defects 401 cases（25.71%），rater check list defects 300 cases（19.23%），course record defects 296 cases（18.97%）and operation record defects 186 cases（11.92%），respectively.Conclusion Final quality control of medical records helps to find the primary causes of the medical record defects and has important significance for the quality improvement of medical record.

Medical records，Final quality control，Defects

R197.323

A

1674-9316（2016）20-0014-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.20.008

厦门大学附属第一医院病案室，福建 厦门 361003 通讯作者：卢介珍，E-mail：1963914@163.com

病案质量控制是病案管理工作的重要环节。按照JCI病历评审标准［1］，分析病历书写终末质量缺陷，查找缺陷产生的原因以及影响因素，通过反馈机制，能够为下一步制定病案质量改进措施提供重要参考依据。