目标导向的液体治疗在全麻复合硬膜外麻醉的老年患者结肠癌根治术中的应用

西安市中心医院麻醉科(西安 710003) 王 瑞 孙双春



目标导向的液体治疗在全麻复合硬膜外麻醉的老年患者结肠癌根治术中的应用

西安市中心医院麻醉科(西安 710003) 王 瑞 孙双春

目的：探讨以SVV作为监测指标的目标导向液体治疗在全麻复合硬膜外麻醉的老年患者结肠癌根治术中的指导作用。方法：择期行结肠癌手术的老年患者60例，ASAⅡ或Ⅲ级，在全麻复合硬膜外麻醉下，随机分为SVV组(S组)和CVP组(C组)。所有患者局麻下行颈内静脉穿刺。S组连接Flotrac/Vigileo监测系统监测每搏变异度(SVV)，将SVV≤13% ，MAP≥65mmHg作为目标，行目标导向液体治疗；C组根据CVP及MAP行经典补液治疗。所有患者在麻醉诱导前(T0)，手术开始后1h(T1)，2h(T2)及手术结束时(T3)记录血流动力学指标及血乳酸水平，记录术中出入量及去氧肾上腺素的应用、术后ICU停留时间和术后并发症等情况。结果：与C组相比，S组输注的液体总量明显减少[2114±503mlvs2538±425ml，P<0.05]，但是胶体液量增多(956±226mlvs618±167ml，P<0.05)，S组的血流动力学更稳定，各时点的血乳酸水平也较C组明显降低。S组的术后ICU停留时间明显缩短(4.2±1.3hvs6.7±1.2h，P<0.05)，恶心、呕吐发生率也明显降低(13.3%vs20.0%，P<0.05)。结论：以SVV为监测指标的目标导向液体治疗(GDFT)，用于全麻复合硬膜外麻醉的老年结肠癌根治术患者，可以满足其个体化的液体治疗，减少液体输注总量，提供更平稳的血流动力学，降低血乳酸水平，减少术后并发症的发生率。

心率(HR)、血压(BP)和中心静脉压(CVP)等是常规的血流动力学监测指标，但是现在认为这些指标的静态性和滞后性，不能精准及时的反应液体治疗效果[1-2]。全麻复合硬膜外麻醉在老年患者手术中有其独特的优势，但老年患者循环系统代偿功能下降，术中血流动力学波动较大，增加了围术期不良事件的发生率，所以术中有效的液体治疗是十分必要的。每搏变异度(Strokevolumevariation,SVV)是应用Flotrac/Vigileo系统进行循环监测中的一项重要指标，FloTrac/Vigileo监测系统通过特定的换能器与桡动脉置管连接，计算每搏变异度(SVV)，评估患者容量状态。SVV在反映患者前负荷状态的同时，还可及时、准确地反映液体治疗效果，成为功能性血流动力学监测的重要指标之一[3]。本研究就利用Flotrac/Vigileo监测系统中的SVV指数为目标导向的液体治疗(Goal-directedfluidtherapy,GDFT)在结肠癌根治术中的应用效果进行探讨。

资料与方法

1 一般资料 选取2013年4月至2014年10月接受结肠癌根治术的老年患者60例，ASA分级Ⅱ-Ⅲ级，男35例，女25例，年龄72～81岁。将60例患者随机分为SVV组(S组)和CVP组(C组)，两组患者性别构成比、年龄、高血压分级、ASA分级、BMI、手术时间等一般资料比较无统计学差异(P>0.05)。

2 麻醉方法 所有患者术前禁食6～8h，入室后开放静脉通路，监测NIBP、ECG、SPO2。SVV组患者行桡动脉穿刺置管并与Flotrac/Vigileo监测仪连接。所有患者行右侧颈静脉置管测定CVP。两组患者的麻醉方案相同。选取T10-L2节段适合的穿刺点，硬膜外穿刺置管成功后推注1%利多卡因3ml为试验量，确定麻醉平面出现后，硬膜外推注1%罗哌卡因7ml。全麻诱导用咪达唑仑0.03mg/kg，芬太尼4μg/kg，依托咪酯0.4μg/kg，罗库溴铵0.6mg/kg。面罩给氧去氮气管插管后，连接麻醉机控制呼吸，潮气量(VT)8～10ml/kg，吸呼比(I∶E)1∶2，呼吸频率10～12次/min。术中麻醉维持用2～3%七氟烷吸入，根据需要间断推注罗库溴铵10mg，和芬太尼0.1mg，硬膜外间断推注1%罗哌卡因3ml～5ml/h。

3 术中液体治疗方案 两组患者均在麻醉前输入复方乳酸钠500ml补充代偿性血管内容量扩张量。

3.1C组：使用经典输液方案进行容量治疗，然后根据MAP、CVP及尿量指导输液。具体方案为：麻醉诱导后继续输入复方乳酸钠4～8ml(kg·h)，如果MAP≥65mmHg、CVP为8～12cmH2O、尿量大于0.5ml(kg·h)则不予特殊处理。如果MAP≤65mmHg且CVP<8cmH2O，输入500ml复方乳酸钠，如果输注之后仍然MAP≤65mmHg、CVP<8cmH2O则输入250ml羟乙基淀粉注射液130/0.4，如果仍不达目标可再给予羟乙基淀粉注射液130/0.4 250ml；如果CVP≥14mmH2O且MAP≤65mmHg，则考虑给予去氧肾上腺素，术中可在需要时间断给予去氧肾上腺素50μg以维持MAP≥65mmHg。

3.2S组：患者输入复方乳酸钠8ml/(kg·h)为基础补液量，同时根据SVV、MAP指导补液，具体方案为：液体治疗目标是在Flotrac/Vigileo系统监测下SVV≤13% ，MAP≥65mmHg。如果SVV≤13% ，MAP<65mmHg，间断给予去氧肾上腺素50μg，直到MAP≥65mmHg。当测得的SVV>13%时(持续5min)，250ml羟乙基淀粉注射液130/0.4 于15min内输注，如不达标，则继续给予250ml的羟乙基淀粉注射液130/0.4；如果同时MAP<65mmHg，间断给予去氧肾上腺素50μg，直到MAP≥65mmHg。两组术中在Hb<80g/L时输入红细胞悬液。

4 监测指标 所有患者在麻醉诱导前(T0)、手术开始后1h(T1)、2h(T2)及手术结束时(T3)抽取桡动脉血测量动脉血清乳酸(Serumlacticacid,Lac)值。记录T0、T1、T2、T3时间点患者的心率、收缩压、舒张压、SpO2、MAP、CVP、SVV等指标。记录两组患者在各时间点输入的晶体量、胶体量、输血量、失血量和尿量及去氧肾上腺素使用量。记录两组患者术后发生恶心呕吐、低血压等并发症的发生情况、重症监护病房停留时间以及术后住院时间。

结 果

1 两组患者血流动力学指标比较 两组患者间心率比较无统计学差异。与T0时比较，C组T1时MAP、CVP均明显下降(P<0.05)，T2-T3时间点MAP、CVP均升高。S3组T1时MAP、CVP有下降趋势，T2-T3逐渐升高(P>0.05)。T1-T3各时点S组MAP明显高于C组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者血流动力学指标比较

注：与T0时比较，*P<0.05;与C组比较,△P<0.05

2 两组患者术中液体出入量及去氧肾上腺素用量S组患者术中输液总量明显低于C组(P<0.05)，但是S组胶体液用量明显多于C组(P>0.05)，见表2。两组患者术中输血量、出血量、尿量比较无统计学差异；使用去氧肾上腺素次数及低血压事件发生率比较无统计学差异(P>0.05)。

表2 两组患者液体出入量、去氧肾上腺素使用比较(n=60)

注：与C组比较,*P<0.05

3 两组患者不同时点的组织灌注指标 与T0相比，两组患者T1-T3时间点Lac值均呈升高趋势，C组差异明显(P<0.05)。S组血乳酸水平在T1-T3时间点与C组相比降低，并且S组T1时间点血乳酸水平与C组相比显著降低(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者血乳酸水平比较

注：与T0时比较，*P<0.05;与C组比较,△P<0.05

4 两组患者围术期不良事件发生率S组重症监护病房停留时间(4.2±1.3h)比C组(6.7±1.2h)短(P<0.05)。S组患者术后恶心呕吐发生率(13.3%)低于C组(20%)(P<0.05)，但两组心律失常、肺部感染、伤口感染/裂开、少尿、肠瘘等并发症方面比较差异无统计学意义。

讨 论

全麻复合硬膜外麻醉在老年患者手术中有其独特的优势，既可以减少全身麻醉药物的用量，又可以提供安全有效的术后镇痛。对于结肠癌根治术，硬膜外麻醉不但可以提供良好的镇痛，对术后的早期功能恢复也是有益的。特别是减少癌症手术后复发和转移的风险，以及缩短住院时间等，使其成为最近麻醉领域的一个研究热点[4-5]。然而，由于硬膜外阻滞对外周交感神经的直接阻断，以及全身麻醉药对心血管系统和自主神经系统的直接抑制作用，如果没有适当的液体管理和血管活性药物的使用，低血压的发生率和严重性会更高[6-7]。液体输注不足会导致组织灌注不足，传统的术中补液治疗虽然可以维持心血管系统的稳定，但随着术后硬膜外阻滞作用的消失，可能会出现液体超负荷。因此，对全麻复合硬膜外麻醉(GEN-EPI)的患者进行准确的血流动力学状态评估，优化补液方案是非常有必要的。

相关研究表明，机械通气患者使用SVV作为监测指标用于腹部手术GDFT中预测容量反应时优于静态指标，在判断容量反应性方面有较高的灵敏度及特异度，以其作为液体治疗目标可以预防潜在的容量不足或容量过量，使液体治疗个体化，减少并发症的发生率。

在本次研究中，我们发现以SVV为监测指标的目标导向液体治疗，在老年患者接受全麻复合硬膜外麻醉的结肠癌根治术中，降低了手术过程的血乳酸水平。并且，手术开始后的1h是容量管理的关键时期，这个时间点血乳酸水平显著降低说明了S组液体治疗的有效性。S组的液体治疗更好的改善微循环氧供，提供更好的组织灌注，减少无氧代谢和乳酸的生成。

另外，研究还发现以SVV为监测指标的GDFT，术中血流动力学更平稳，手术过程中其MAP和CVP较麻醉诱导前变化幅度不大，虽然胶体液用量S组多于C组，但是S组的液体总量少于C组。这也说明通过SVV连续监测指导输液，更能及时调整心脏前负荷，避免潜在的血容量不足，维持了有效的心排量。这对于老年患者来说更有意义。术中液体总量的减少以及胶体用量增多，避免了术后循环容量负担过重，引起组织细胞水肿。而且胶体液的半衰期长于晶体液，也可以较长时间维持有效血容量，避免术后低血压的发生，术后血压偏低可能影响组织愈合，不利于患者的术后恢复。而术后恶心、呕吐的发生与胃肠道粘膜水肿或组织灌注不足导致缺氧均相关。S组术后恶心、呕吐的发生率低于C组。

综上所述，以SVV为监测指标的目标导向液体治疗(GDFT)，用于全麻复合硬膜外麻醉的老年结肠癌根治术患者，可以满足其个体化的液体治疗，减少液体输注总量，提供更平稳的血流动力学，降低血乳酸水平，减少术后恶心呕吐的发生率，缩短在ICU的停留时间。

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[2]RothfieldKP.Centralvenouspressuremonitoringisnotreliableforguidingfluidtherapyinpatientsundergoingspinesurgery[J].Anesthesiology, 2012, 117(3):681.

[3]WillarsC,DadaA,HughesT, et al.Functionalhaemodynamicmonitoring:thevalueofSVVasmeasuredbytheLiDCORapidTMinpredictingfluidresposivenessinhigh-riskvascularsurgicalpatients[J].IntJSurg, 2012,10(3): 148-152.

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(收稿：2016-05-17)

@目标导向液体治疗 @每搏变异度 镇痛，硬膜外 麻醉药，联用麻醉药，全身 结肠肿瘤/治疗 老年人

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Adoi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.12.036