25例以血小板减少为主的HIV/AIDS患者病例分析

何伶俐，陈　竹，王嘉川

（1.核工业四一六医院感染科；2.成都市传染病医院，四川成都　610061）

25例以血小板减少为主的HIV/AIDS患者病例分析

何伶俐1，陈竹2，王嘉川1

（1.核工业四一六医院感染科；2.成都市传染病医院，四川成都610061）

目的探讨以血小板减少为主要临床表现的HIV/AIDS患者临床特征、随访情况、治疗转归。方法25例HIV/AIDS患者使用高效抗逆转录病毒治疗（替诺福韦+拉米夫定+依非韦伦），动态观察患者血小板计数、CD4+T淋巴细胞计数和HIV-RNA载量变化情况，观察基线血小板计数与治疗后CD4+T细胞计数的关系。结果25例患者治疗1个月和6个月后，血小板计数由（22.77±13.38）×109/L上升至（63.62±16.51）×109/L和（118.69±.38.91）×109/L；CD4+T淋巴细胞计数由（152.85±93.35）个/μL上升至（206.85±102.50）个/μL和（340.00±156.84）个/μL；25例患者治疗前血浆HIV-RNA载量为2053615.32±6032243.65copies/mL，其中有18例（72%）患者在治疗6个月后病毒载量均<500.00 copies/mL；治疗前血小板≥60×109/L组的患者于治疗后CD4+T细胞计数上升至（427.16±122.56）个/μL，血小板＜60×109/L组的患者于治疗后CD4+T细胞计数上升为（226.77±102.43）个/μL。患者临床症状均有明显改善；无严重机会性感染和艾滋病相关死亡事件出现。结论高效抗逆转录病毒治疗，可提升患者血小板水平，提高CD4+T淋巴细胞计数，降低HIV-RNA载量，改善患者预后和生存质量。

HIV/AIDS；血小板减少；CD4+T淋巴细胞；HIV-RNA载量；高效抗逆转录病毒治疗；

艾滋病，即获得性免疫缺陷综合征（Ac⁃quired Immune Deficiency Syndrome，AIDS）。是由感染人类免疫缺陷病毒（Human Immunodeficiency Virus，HIV）后导致机体免疫系统受损，并发一系列机会性感染及肿瘤，严重者可导致死亡的综合征。近年来AIDS以惊人的速度在全球大范围传播和流行，传播方式由经静脉药瘾传播变为以性接触传播为主。流行特征也由过去的高危人群向普通人群蔓延[1]。HIV主要侵犯CD4+T淋巴细胞，导致CD4+T淋巴细胞进行性降低，同时部分患者可表现为血小板减少，白细胞减少，贫血等血液系统变化，这与HIV感染导致骨髓抑制有关。部分病例主要以血小板减少为主要临床表现。本文旨在探讨患者血小板变化与CD4+T淋巴细胞、HIV-RNA载量以及患者预后的关系，为临床医生早期发现患者，及时治疗提供帮助。现将我院2013年6月至2015年5月血小板减少的HIV/AIDS患者资料做回顾性分析，报道如下。

1　资料和方法

1.1一般资料25例患者为我院门诊或住院治疗病例，临床主要表现为血小板减少，2例患者有严重出血倾向。22例为感染科首诊患者，3例为血液科就诊后转入。所有病例均由成都市疾病预防控制中心确诊为HIV感染，符合中华人民共和国卫计委颁布的HIV/AIDS诊断标准[2]。25例病人中男性23例，女性2例，平均年龄（28.35±9.65）岁。流行病学史中，18例为同性性行为传播，3例为异性商业性行为传播，静脉药瘾者2例，传播途径不详2例。并发症情况：1例合并口腔真菌感染，1例合并慢性丙型肝炎，2例合并肺孢子虫肺炎，2例合并带状疱疹，3例合并慢性乙型肝炎，4例合并浅表淋巴结肿大，其余12例无临床合并症。其中4例慢性病毒性肝炎患者均经肝脏彩超及CT证实无肝硬化征象。25例患者高效抗逆转录病毒治疗（Highly active antiretroviral thera⁃py，HAART）前血小板均明显降低，平均为（22.77±13.38）×109/L，CD4+T淋巴细胞计数平均为（152.85±93.35）个/μL，HIV-RNA载量为(2053615.32±6032243.65)copies/mL。6例患者于治疗前行骨髓穿刺，结果显示为骨髓增生活跃，粒系比例增高，停滞在中、晚幼阶段，可见巨核细胞形态异常，散在血小板少见，因此可以判断血小板低下是由于骨髓造血障碍所致。

1.2研究方法所有患者均做血常规、肝肾功、CD4+T淋巴细胞计数、HIV-RNA载量等相关检测，部分患者进行骨髓涂片检查。结合患者基线等情况，确定高效抗逆转录病毒治疗方案。23例患者选择替诺福韦+拉米夫定+依非韦伦（TDF+ 3TC+EFV），2例患者选择替诺福韦+拉米夫定+奈韦拉平（TDF+3TC+NVP）。随访患者治疗后1、6个月时血小板计数、CD4+T淋巴细胞计数以及HIV-RNA载量的变化情况。

1.3统计学方法用SPSS19.0软件进行数据的统计分析，组间比较采用配对t检验，以P＜0.05为差异有显著性，有统计学意义。

2　结果

2.1治疗后血小板计数、CD4+T淋巴细胞计数和HIV-RNA载量变化25例患者经高效抗逆转录病毒治疗后，血小板计数、CD4+T淋巴细胞计数逐渐升高，HIV-RNA载量逐渐降低。患者病情稳定，体重增加，无严重机会性感染和HIV感染相关的死亡事件发生，生活质量进一步提高。治疗前与治疗后一个月血小板和CD4+T淋巴细胞的变化情况见表1，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后一个月与治疗后六个月血小板和CD4+T淋巴细胞的变化情况见表2，组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。25例患者治疗前血浆HIV-RNA载量为2053615.32±6032243.65copies/mL，其中有16例（64%）患者在治疗6个月后病毒载量均< 40.00 copies/mL。其余患者的HIV-RNA载量均有不同程度的下降。

表1　治疗后1个月血小板和CD4+T淋巴细胞变化

表2　治疗后6个月血小板和CD4+T淋巴细胞变化

2.2基线血小板计数与治疗后CD4+T细胞计数的关系高效抗逆转录病毒前以血小板=60×109/L为分界值，血小板≥60×109/L组于治疗后CD4+T淋巴细胞计数上升至（427.16±122.56）个/μL，血小板＜60×109/L组患者于治疗后CD4+T淋巴细胞计数为（226.77±102.43）个/μL。两组治疗后CD4+T淋巴细胞计数比较差异有统计学意义（t=7.289，P＜0.05）。

3　讨论

HIV感染人体后随着患者病情进展，患者可出现全身各系统症状，也可以某一系统病变为临床表现。血液系统为艾滋病病毒侵犯的常见部位，临床上可表现为外周血白细胞减少、贫血和血小板减少。国外研究报道HIV/AIDS患者中，以血小板减少的占10%～45%，部分患者甚至出现自发性出血倾向，血小板可降低至30×109/L以下[3-4]。HIV感染导致血小板降低的原因大致如下：HIV感染机体后会诱导血小板抗体生成，形成免疫复合物，诱导肝脾等单核巨噬系统增生，增加对血小板的破坏，导致外周血小板降低[5]；HIV及其基因产物扰乱了辅助细胞的造血调节功能，影响造血干细胞的增殖和分化，诱导骨髓造血细胞凋亡，直接破坏巨核细胞生成血小板的能力[6]。同时也可感染造血基质细胞，使其出现病理形态改变，细胞因子异常分泌，粒细胞集落刺激因子的降低也是导致造血功能低下的重要原因[7]。肿瘤坏死因子的释放，维生素B12和叶酸缺乏，也会导致血小板减少。因此，血小板减少既有HIV对骨髓造血干细胞的影响，又有免疫应答损伤的作用。机会性感染和抗病毒药物的影响又可以加重骨髓抑制，导致血小板降低[8]。

HIV主要侵犯机体CD4+T淋巴细胞，直接导致CD4+T淋巴细胞耗竭，引起免疫功能缺陷，发生严重机会性感染和肿瘤。故CD4+T淋巴细胞降低是疾病进展的重要标志。CD4+T淋巴细胞不仅是HIV感染的主要靶细胞，同时也是免疫反应的主要细胞。CD4+T淋巴细胞计数可以直接反映患者的免疫状态，是较直观的免疫系统受损的指标。HAART不仅能最大限度抑制病毒复制，还可以重建患者免疫系统，减少AIDS不良事件的发生[9-10]。CD4+T淋巴细胞计数回升，是机体免疫功能恢复的重要指标。本研究表明，随着病毒载量下降、CD4+T淋巴细胞的回升、免疫功能的恢复，血小板亦升高，提示血液系统损害直接与HIV感染相关，且能够随HIV病毒的抑制而逆转，这与既往报道类似[11-12]。谭琳[13]等研究发现，HIV/AIDS患者CD4+T淋巴细胞<200×106/L时，血小板减少症的发生率增加，血小板计数<100×109/ L时，其基线CD4+T淋巴细胞计数亦低于血小板计数≥100×109/L的患者。本研究亦发现当基线血小板≥60×109/L时，接受抗病毒治疗后CD4+T细胞计数上升更明显，免疫功能更亦恢复。提示血小板减少的发生是免疫功能衰竭的一种表现，因此在无条件检测CD4+T细胞计数的地区，血小板计数可作为预测患者免疫功能和病情发展的一个有效指标。

随着临床主要一线方案替诺福韦+拉米夫定+依非韦仑的使用，能有效控制患者HIV-RNA复制，国内一项研究表明，接受0.5～6年抗病毒治疗后，病毒载量小于50copies/ml的患者比例为79%，治疗18个月时病毒载量小于50copies/ml的患者比例达到最高（91.1%）[14]。本研究显示，治疗6个月后患者病毒学成功率为72%，较国内其他一些研究结果比例偏高。如对河南省706例患者抗逆转录病毒治疗结果显示，病毒载量小于1000copies/ml的比例仅为35.1%[15]；对广西133例抗病毒治疗患者病毒学成功率统计为67.9%[16]。其原因在于本研究的时间节点比较靠前，大部分患者的不良反应较少或者轻微，服药依从性良好；再者，抗逆转录病毒药物使用时间相对较短，病毒发生耐药的几率较小，故患者的病毒学成功率高。病毒复制的减弱解除了HIV对骨髓造血干细胞的影响，改善了骨髓造血功能。同时减轻免疫应答对血小板的破坏作用，使外周血小板计数升高。

本研究发现治疗前血小板值高的患者，治疗后CD4+T淋巴细胞计数上升明显。这是因为此类患者病程处于相对早期，治疗反应较好，故越早进行HAART患者获得的益处越大，疾病进展和死亡的风险越小。一项关于HIV感染后治疗时机与预后的研究表明，治疗时CD4+T淋巴细胞计数低的患者进展到艾滋病期和发生严重并发症的风险要高于治疗时CD4+T淋巴细胞计数高的患者[17]。因此，对于此类疾病，应该做到早发现、早诊断、早治疗，患者才能获得最大益处。以血液系统症状为首发表现的HIV/AIDS患者，要求医生的临床思维更加广阔，在诊治病人时应该详细询问流行病学史，特别是对于本专业不能解释的发热贫血、血细胞计数减少等应高度怀疑HIV感染可能，以免误诊。AIDS相关血小板减少与CD4细胞数量有着密切联系，临床可通过血小板计数判断CD4水平，预测AIDS患者的免疫功能变化及病情发展程度。而血小板减少的AIDS患者行HAART治疗可能为治疗重度血小板减少的有效治疗方法。

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（责任编辑刘红）

Clinical Analysis of 25 Cases of Patients with HIV/AIDS Based on Thrombocytopenia

HE Ling-li, CHEN Zhu, WANG Jia-chuan
（1.NO.416 Hospital of Nuclear Industry Ministry; 2.Chengdu Infectious Disease Hospital，Chengdu Sichuan 610061,China）

Objective To investigate the clinical features,follow-up and overcome of HIV/AIDS patients with prominent thrombocytopenia.MethodsTwenty-five HIV/AIDS patients were treated with highly active an⁃ti-retroviral therapy.The change of the platelet counts,the CD4+T lymphocyte counts and HIV RNA loads were tested in the course of treatment.Results After highly active anti-retroviral therapy,follow-up first month to sixth month,platelet counts from(22.77±13.38)×109/L to(63.62±16.521)×109/L and(118.69±38.91)×109/ L;CD4 counts from（152.85±93.35）cells/μL to（206.85±102.50）cells/μL and（340.00±156.84）cells/μL;the HIV RNA loads of 25 cases in prior treatment were 2053615.32±6032243.65copie/mL,after treatment of 6 months,the eighteen patients had not be detected in the blood(<500.00copie/mL).After the therapy,the CD4, which belongs to the group of platelet≧60×109/L,counts to（427.16±122.56）cells/μL.While the CD4,belong⁃ing to the group of platelet<60×109/L,counts to（226.77±102.43）cells/μL.They were significantly improved, and no opportunistic infection and HIV-related deaths occurred.Conclusion With improving the level of pa⁃tients’platelet counts and increasing the counts of CD4+T lymphocyte,while decreasing the loads of HIVRNA,highly active anti-retroviral therapy can effectively improve AIDS patients’prognosis and outcome.

HIV/AIDS;thrombocytopenia;CD4+T lymphocyte;the loads of HIV-RNA;highly active antiret⁃roviral therapy

R512.91

A

1671-0142（2016）02-0065-04

何伶俐（1984-），女，四川攀枝花人，医师，硕士，研究方向为传染与感染性疾病.

王嘉川（1977-），男，四川广安人，副主任医师，硕士，研究方向为传染与感染性疾病.