“通督解郁”针法配合松弛疗法治疗脑卒中后抑郁的临床研究

许 静，李 蕾，韦 玲，李 丽，郭翠英，韩润霞，张 捷



“通督解郁”针法配合松弛疗法治疗脑卒中后抑郁的临床研究

许 静，李 蕾，韦 玲，李 丽，郭翠英，韩润霞，张 捷

目的 探讨“通督解郁”针法配合松弛疗法治疗脑卒中后抑郁的临床疗效。方法 将80例符合纳入标准的脑卒中后抑郁病人随机分为两组，对照组42例，治疗组38例。在均采用常规疗法的基础上，对照组口服盐酸氟西汀20 mg，日一次，早餐后口服，连续服药4周。治疗组采用“通督解郁”针法配合松弛疗法治疗4周。在治疗前、治疗2周、治疗4周对两组进行汉密尔顿抑郁量表(HAMD) 评分及日常生活能力(ADL)评定。结果 两组总有效率比较具有统计学意义(P<0.05)。与治疗前相比，两组治疗2周后、4周后的HAMD评分均有统计学意义(P<0.05)；治疗2周后两组间HAMD评分无统计学意义 (P>0.05)；治疗4周后两比组间HAMD评分有统计学意义(P<0.05)。与治疗前相比，两组治疗2周后、4周后的日常生活能力均有统计学意义(P<0.05)；治疗2周后、4周后，两组间ADL评分进行较有统计学意义(P<0.05)。结论 “通督解郁”针法配合松弛疗法治疗脑卒中后抑郁疗效肯定，显效快。

脑卒中后抑郁； “通督解郁”针法；松弛疗法； 盐酸氟西汀；汉密尔顿抑郁量表；日常生活能力

脑卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是脑卒中常见的并发症之一，表现为多种精神症状和躯体症状的复杂情感障碍。结合国内外文献资料统计脑卒中后抑郁的发生率总体在 40%～50%[1-7]，由于其发病率高，严重影响了病人的生活质量及康复进程，增加了脑卒中的致残率及病死率，给病人家庭和社会带来沉重的负担。近年来，抑郁症的治疗取得了显著进展，但所有抗抑郁药物都有不良反应，会引起不同程度的变态反应和撤药综合征[8-11]。针灸疗法在治疗PSD时因其疗效佳、副反应小、显效快等优势，日益受到人们重视[12-13]。

本研究对汉密尔顿抑郁量表(HAMD) 及日常生活能力(ADL)量表进行评定，探讨“通督解郁”针法配合松弛疗法对脑卒中后抑郁的临床疗效，为脑卒中后抑郁提供更好的治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年1月—2015年12月在我院康复科进行综合康复治疗的脑卒中后抑郁病人80例，脑卒中诊断符合1996年全国第四届脑血管病学术会议修订的各类脑血管疾病诊断要点[14]。抑郁的诊断参照《中国精神疾病分类方案与诊断标准》第二版修订版(CCMD．//．R)关于抑郁症的分类与诊断标准。抑郁评定用HAMD抑郁量表进行评分，HAMD评分>7分且<52分者表示有不同程度的抑郁症。

1.1.1 纳入标准 符合脑卒中(脑出血、脑梗死)诊断，头颅CT或MRI确诊；符合上述抑郁症的诊断标准；符合中医郁证诊断；按汉密尔顿抑郁量表评定总分>7分；年龄<85岁，病程<2年；病人知情，并接受治疗。

1.1.2 排除标准 不符合上述诊断标准和纳入标准者；伴血管性痴呆，严重失语；脑卒中前患有严重抑郁症者；脑卒中合并严重精神症状者；不同意治疗者；合并严重心、肝、肾、肺功能损害。

1.2 分组方法 80例脑卒中后抑郁病人根据入院时间进行编号，随机分为两组：对照组 42例，其中，脑梗死30例，脑出血12例，男性23例，女性19例，年龄(55.02±5.95)岁；治疗组38例，脑梗死28例，脑出血10例，男性20例，女性18例，年龄(57.16 ± 6.05) 岁。两组一般资料无统计学意义 (P>0.05)。

1.3 治疗方法

1.3.1 基础治疗 所有病人均进行脑卒中的常规治疗，如：调节血压、控制血糖等治疗。根据病情，配合肢体康复功能训练及常规针刺治疗。

1.3.2 分组治疗 治疗组： ①“通督解郁”针法取穴，主穴：百会、神庭、内关；配穴：通里、三阴交、太冲；随证加减：心脾两虚型：加心俞、脾俞；肝郁气滞型：加肝俞、膻中；阴虚火旺型：加肾俞、太溪；痰瘀互结型：加丰隆、血海。 ②针具选择：选用汉医针灸针，规格：0.35 mm×25 mm、0.35 mm×40 mm，均为一次性使用无菌针灸针，经销商：北京汉医医疗器械中心。 ③操作方法：病人取平卧位，选取以上穴位定位后，75%酒精棉签消毒，治疗者双手消毒后进行针灸操作，百会、神庭均用0.35 mm×25 mm平刺，以200次/min速度快速捻转约30 s，以局部自觉胀、痛为度，内关穴用0.35 mm×40 mm一次性针灸针直刺入1寸，采用补法，即：顺时针捻转，以自觉双手酸、麻为度，通里用0.35 mm×40 mm一次性针灸针直刺入1寸，采用平补平泻，以自觉局部酸、麻为度，三阴交用0.35 mm×40 mm一次性针灸针直刺入1.2寸，采用补法，即：顺时针捻转，以针感传至双足，自觉双足酸、麻为度，太冲用0.35 mm×40mm一次性针灸针直刺入1寸，采用泻法，及逆时针捻转，以自觉局部酸、麻为度，每日1次，每周6日。 ④松弛疗法操作：针刺结束后，由康复治疗师“一对一”完成，向病人和家属说明进行“松弛疗法”的相关知识和治疗意义，然后实施具体操作：选取安静环境，病人取坐位或者平卧位，以病人自觉舒适、放松为度；指导病人闭上眼睛，想象一个美丽的地方，这个地方能让病人放松，如：森林、海滩、花园等；指导病人放松身体的每一个部分(顺序依次为：头部、胸部、腹部、腰部、背部、肩部、手、大腿、小腿、脚)，同时指导病人呼吸缓慢，保持一定的深度和节律均匀，先让病人正常呼吸，然后深呼吸，最好用腹式呼吸，让呼吸变得顺畅而有节奏，从而达到全身放松；意念配合呼吸训练10 min～15 min后缓慢睁开双眼，伸展四肢，体验放松感觉，每次操作30 min，每日1次，每周6日。 ⑤疗程：2周为1疗程，治疗2个疗程。

对照组采用口服西药：盐酸氟西汀20 mg日一次，早餐后口服(产品规格：20 mg×14粒、生产企业：上海中西药业股份有限公司新冈制药厂，批准文号：国药准字H19980114)，连续服药4周。

1.4 观察指标

1.4.1 HAMD评分 分别于治疗前及治疗2周、4周后由一名经过培训的康复医师使用HAMD(汉密顿17项量表)进行评定，结合临床症状表现进行综合疗效判定[14]。 ①痊愈：精神和躯体症状完全消失，对疾病有分析判断力，无精神缺陷，症状缓解后无复发迹象，能适应现实生活，工作能力基本恢复，HAMD 减分率≥75%。 ②显著改善：精神和躯体症状基本消失，自知力基本恢复，基本能适应现实生活和工作，HAMD 减分率 50%～74%。 ③改善：精神及躯体症状部分消失或减轻，自知力部分恢复，但不影响现实生活，HAMD减分率为25%～49%。 ④无效：精神及躯体症状无改变，自知力无改善，不能适应现实生活，丧失工作能力，HAMD减分率<25%。

1.4.2 日常生活能力评定 分别于治疗前及治疗2周、4周后，由一名专业康复治疗师使用改良 Barthel 指数(BI)统一评定日常生活能力，满分 100分。

2 结 果

2.1 病例完成情况 80例脑卒中后抑郁入选病人中74例完成治疗，脱落6例。治疗组脱落2例，均因合并肺部感染退出临床试验研究。对照组脱落4例，2例因合并泌尿系感染、2例因合并肺部感染退出临床试验研究。

2.2 两组临床疗效 治疗组入选病例38例，2例脱落，痊愈2例，显著改善20例，改善11例，无效3例，总有效率为91.67%。对照组入选病例42例，4例脱落，痊愈3例，显著改善13例，改善18例，无效4例，总有效率89.47%(P<0.05)，

2.3 两组HAMD分值评价 与治疗前相比，两组治疗2周后、4周后的HAMD评分均有降低(P<0.05)。治疗2周后两组间无统计学意义(P>0.05)；治疗4周后两组间有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组HAMD评分比较(±s) 分

2.4 两组日常生活能力评定 与治疗前相比，两组治疗2周后，4周后的日常生活能力(ADL)均有所上升(P<0.05)。治疗2周后、4周后，两组间进行比较，治疗组ADL分值均高于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组日常生活能力(ADL)评定(±s) 分

3 讨 论

随着老龄化社会的到来，脑血管疾病已经跃居中国城乡居民死因第一位，而卒中后抑郁是脑血管意外后最常见和最严重的心理并发症之一，其发病率逐年增高[15]，常发生于脑卒中后1月～3月[16]，主要表现有失眠或睡眠倒错、焦虑、悲伤失望、思虑过度、生活学习兴趣下降、言语减少、思维缓慢、食欲不振，甚至产生绝望或自杀念头等；这些情绪在很大程度上影响了疾病的预后及病人的生活质量[17]，给病人家庭和社会带来了沉重的负担。临床治疗PSD的目的在于提高脑血管疾病的预后，改善卒中后病人的生活质量，减轻家庭和社会经济负担。选择性5-羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂(SSRIs)是目前临床上用于PSD最为广泛的药物，主要有氟西汀、帕西汀、西酞普兰、氟伏沙明等药物[18-20]，已经逐渐成为抗抑郁的一线药，但其起效慢、成本高、周期长，多有不良反应和撤药综合征。而针灸在治疗脑卒中后抑郁症方面具有个体性强、疗效显著、副作用小、简便易行等特点[21]，已经引起国内外社会的广泛关注。

中风后抑郁的病机为清窍蒙浊，以致元神之府功能失调，神无所主，心神昏瞀，气血逆乱，气机升降失调而致抑郁症。何兴伟[22]提出：“脑髓损伤”、“神机失用”是中风病发病的病机关键，督脉痹阻是中风病发病的经络学基础，而督脉为联系脑和脏腑经络气血功能的桥梁。 我院多年的临床实践经验总结出治疗中风病的关键在于“调神”。在继承我院师怀堂教授“治中风独取督脉、夹脊穴”的学术思想下，挖掘中医经典理论，总结归纳出了“通督调神”治疗中医脑病的学术思想，即“通督脉，调元神”[23]。脑卒中后抑郁因其病位在脑，涉及五脏六腑及十二经脉，然与督脉关系最为密切，最终均以不同程度之“神失所用”而表现。“通督解郁”针法，即所谓“督脉通、诸经通、脑窍聪”，可调节元神，使脑髓通达，运用调神之法，达到调节人体一切外在活动及脏腑功能的目的，从而治疗PSD病人。

本研究以“通督解郁”针法为主配合松弛疗法治疗脑卒中后抑郁，取穴为主穴：百会、神庭、内关；配穴：通里、三阴交、太冲。百会穴位于巅顶，其深处即为脑之所在，属督脉经穴，而督脉又归属与脑，百会乃“三阳五会”、督脉与足太阳脉之交会穴，与脑之关系密切，具有调理脑神之功，又能起到通调一身阳气、调畅气机之目的，是调节大脑功能、健脑安神、治疗脑系疾病的要穴，故选取针刺百会穴主要取其通督解郁、醒脑开窍、行气调神、调节阴阳之功。有临床观察已证实该穴治疗抑郁症的有效性[24]。现代穴位作用机制研究证实百会穴对神经系统、内分泌系统和免疫系统均具有良性调节作用[25]。神庭穴亦属于督脉之穴位，位于脑海前庭，为神志所在，其功在神，有宁神、开窍、疏郁之功，亦为治神之要穴。与百会相配伍，共同发挥通督调神、行气解郁、醒脑开窍之功效。内关是八脉交会穴之一，为心包络经之络穴，有统调全身气血，宽胸解郁的作用，治其郁证之标。与督脉之百会、神庭共为主穴，标本同治，以调神解郁之功。通里穴为属手少阴心经之络穴，具有安神宁心、通窍活络之效。三阴交为肝、脾、肾三经的交会穴，具有健脾、调肝、益肾功效，太冲为足厥阴肝经输穴、原穴，为疏通气机之要穴，具有疏肝理气、解郁安神之效，共奏醒神开窍、疏肝解郁之功。诸穴合用，上下配伍，阴阳兼顾，升降并用，标本兼治，共奏通督调神，行气活血、调理脏腑之功。

松弛疗法(relaxation therapy)又称放松疗法、放松训练，是按一定的练习程序，学习有意识地控制或调节自身的心理生理活动，以达到降低机体唤醒水平，调整那些因紧张刺激而紊乱了的功能，是一种以暗示语集中注意力、调节呼吸，使肌肉得到充分放松，调节中枢神经系统的方法。其可使机体产生松弛反应，从而达到调整自主神经系统的作用[26]。王兰爽等[27]的研究证实，腹式呼吸作为一种有效的放松训练方式可以增强迷走神经的活动，抑制交感神经活动，减轻紧张和焦虑。张丽华等[28]研究表明：放松训练可以显著改善脑卒中抑郁病人的临床症状，改善HRV中的迷走神经成分，调节自主神经平衡。

本研究通过对PSD病人的HAMD、ADL量表评分分析，进一步证实了“通督解郁”针法配合松弛疗法治疗PSD病人疗效肯定；与对照组盐酸氟西汀比较，证实了“通督解郁”针法可快速稳定的抑制PSD的病情发展，为中西医结合康复治疗卒中后抑郁提供一种有效的、规范化的治疗方案，值得临床推广和进一步深入研究。

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(本文编辑王雅洁)

山西省卫生厅科技公关项目(No.2011LC15)

山西中医学院第三中医院( 太原 030006)

张捷，E-mail：1550073198@qq.com

R749.1 R246.6

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.21.020

1672-1349(2016)21-2545-04

2016-08-09)

引用信息：许静，李蕾，韦玲，等.“通督解郁”针法配合松弛疗法治疗脑卒中后抑郁的临床研究[J].中西医结合心脑血管病杂志，2016，14(21)：2545-2548.