孝感：城乡统筹的“尖锋时刻”

文／本刊记者 刘洪清 特约通讯员 胡叶

孝感：城乡统筹的“尖锋时刻”

文／本刊记者 刘洪清 特约通讯员 胡叶

由于历史的原因，我国医保体系形成了三分天下的格局：城镇职工、居民的医保由社保部门管，新农合由卫生部门管，医疗救助则由民政部门管。早在2010年12月，全国人大常委会曾对医改专题进行询问，指出医保制度分设、城乡分割、管理分离、资源分散造成了重复参保、重复补贴、重复建设等诸多问题，促进医保城乡统筹迫在眉睫。

4月19日，来自湖北省云梦县的患者小吴在孝感市中心医院6号医保窗口前，办理就诊手续。工作人员接过她的诊疗卡，又退了回去。工作人员告诉她，这是新农合的卡，要到新农合窗口办理。

小吴感到纳闷，新农合不就是医保吗？工作人员抬手指向左侧：“这里的医保窗口只办理城镇职工和城镇居民的医保。你往左50米，那里就是新农合窗口。”

小吴扭头看了看身边排队患者手里所持的社保卡，她的表情略显尴尬，匆匆向新农合窗口走去。

在孝感市中心医院，“医保窗口”和“新农合窗口”两大区域赫然分立，虽然“医保窗口”省略了“城镇”两字，但城乡依然有别，这50米的距离，犹如一道鸿沟，城乡居民之间参保、就医、结算报销方式由此不同。

更大的不便来自于流动的打工者。小郑来自于湖北农村，在沿海各地辗转打工。“在老家参加了新农合，在厂里又缴了医保。新农合从来没用过，缴的钱虽不多，但都是打了水漂。”小郑颇感无奈，“有工友刚进厂就得了大病，城里的医保没参加，异地看病新农合又不给报。”

好在不久的将来，像小吴、小郑这样由于身份不同在医保待遇享受上产生的尴尬和无奈可以消除了。湖北省人社厅医保处副处长杨萍告诉记者：“国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》以后，湖北省正在稳步推进。2月29日，湖北省深化改革领导小组决定，整合城乡居民医疗保险制度，准备以省政府名义发文，召开全省整合城乡居民医疗保险推进会，实现管理体制统一和保障水平统一。”

“直通车”来了

2015年湖北省在鄂州市、神农架林区、黄石市直、襄阳市高新区、荆门市掇刀区、荆门市屈家岭管理区、孝感市临空经济区等7个地区启动医疗保险城乡统筹试点，将城镇居民医疗保险和新农合进行合并，管理职能整合到人社部门，探索建立城乡一体的居民医保制度。

这7个试点地区中，孝感市临空经济区合并的步伐迈得更早一些。2011年孝感市成立临空经济区，为适应城市化进程和失地农民身份转变的要求，2012年，他们将新农合参保者整体转入城镇居民医保，建立了城乡居民医疗保险制度。

在医保城乡一体化后，临空经济区

农村居民祝少华享受的医保待遇高了许多。2013年他患肝血管瘤，在武汉同济医院做了手术，花费医疗费49051元，医保统筹支付23195元后，根据政策，他又获得了二次补助8687元。

孝感市医疗保险局综合科科长左良斌介绍，目前孝感临空经济区共有28个自然村，2.6万农村居民。2012年孝感市人社局和临空经济区联合下发了《关于增设一档城镇居民基本医疗保险缴费及医疗待遇标准的通知》，针对临空经济区制定了缴费标准及待遇标准，将所有农村居民全部纳入城镇居民医疗保险范围。在缴费标准上，采取了一制多档的办法，根据不同的缴费水平享受对应的医保待遇，与城镇居民一视同仁，并可享受城镇居民医疗保险每年220元的门诊统筹政策。同时，还打通了城乡居民参加城镇职工医保的制度通道，城镇和农村居民中的灵活就业人员可以参加城镇职工医保。

城乡统筹，多档缴费，给了农村居民充分的自由选择权。在60元和120元档次中，多数农村居民选择的是高档次缴费。据统计，选择60元档次的有7500人，选择120元档次的高达1万多人。农村居民为什么会主动选择高档次缴费？他们心里有这样一杆秤：以前新农合最高封顶线才5万元，城镇居民最高封顶线高达8万元。部分农村居民的缴费标准比新农合降低了，以前新农合无论年龄高低都要缴60元，现在城乡居民医保16周岁以下未成年人个人缴费仅10元，低收入家庭60岁以上老年人个人不缴费；报销比例更高了，以前新农合平均按三级医院57%、二级医院60%报销，现在城乡居民医保报销比例为三级医院65%、二级医院70%；报销范围更广了，以前新农合慢性疾病13种，报销限额600元，现在城乡居民慢性疾病16种，报销限额800元。制度的公平为农村居民点亮了阳光医保之路。

同时，孝感市开展医保城乡统筹试点实现了“信息就近查询，参保就近办理，缴费自主选择，待遇即时给付”。孝感市城乡居民社会保险局副局长周皓介绍，该局负责市直城乡居民医疗保险费征缴工作。目前，孝感市临空区、高新区已基本实现了社区（村）居民的新农合向城乡居民医疗保险的转换。为了方便农村居民参保缴费、看病就医，实现了农村居民就医即时结算“一卡通”。在36个社区安装运行了“金保工程”系统，在地税、金融部门的支持下，新设置了13个远近搭配的金融网点，将参保登记、缴费、领取待遇、查询等多项功能延伸到各个基层社区，居民足不出社区便可办理各种社保业务，打通了便民服务的“最后一百米”，开通了市高新区、临空区城乡居民医疗保险的直通车。

从数字看变化。从政策范围内统筹基金报销与总费用比较而言，2012年当年，孝感市临空经济区城乡参保居民市内住院和转外住院，医保基金支付比例较整合前提高了8.87%和14.43%，老百姓得到了实惠。

“在孝感临空经济区，2013年，2.8万农村居民一次性实现身份转换，就业培训、医疗保险、养老保险和城市居民享受同等待遇，仅医疗保险一项群众每年受益600多万元。”一份由湖北省委办公厅调研组撰写的《孝感城乡一体化发展调研报告》也重点强调了城乡医保整合给农村居民带来的实惠。

“城镇居民医保与新农合的整合，是实现城乡统筹的一个重要节点。2016年，孝感市将按照全省统一部署，全面实施，不断增强人民群众对发展的自豪感、生活的幸福感和心灵的归宿感。”孝感市市长腾刚说。

“多选题”好解吗？

整合城乡居民医保，需要对制度政策、管理体制、服务效能进行调整和提升，也需要与医疗卫生资源合理配置、医疗服务模式改革配合推进，是一项综合性的系统工程。如何做好这道“多选题”？记者来到孝感市中心医院进一步寻找答案。

“城镇居民医保与新农合合并是大势所趋。”孝感市中心医院对外联络与

发展部兼农合办主任曾凡志开门见山：其一，新农合的参合人数每年在减少，2014年全国新农合参合人数是8亿多人，2015年参合人数是7亿多人。随着城镇化进程加快，新农合参合人数减少是趋势；其二，尽管参合总量在减少，但7亿多人的群体也不是个小数。“十三五”规划提出，要让人民群众享受更多的公平正义。制度整合是体现公平正义的举措，也破除了保险福利跟户籍身份挂勾的制度不公。

从医者的角度，曾凡志认为，医保城乡统筹应充分结合分级诊疗改革稳步推进，城乡统筹是撬动分级诊疗的杠杆，分级诊疗也是城乡统筹的基础，其中信息平台建设很重要。当前“分级诊疗，逐级转诊”的推进，有利有弊。有利的是优质医疗资源能够逐步下沉，小病不出村，大病不出城。弊端在于，县级医疗机构的医疗资源比较匮乏，过度诊疗现象非常普遍，利用分级诊疗的制度漏洞千方百计将患者留在县级医疗机构，造成小病大治、大病乱治。同时，分级诊疗各种转诊手续非常繁琐，让患者来回跑路，非常不便，应在省级建立统一的电子转诊信息平台，同步推进医保城乡统筹和分级诊疗，起到“一石二鸟”的作用。

曾凡志还建议，应该加快省一级制度整合的步伐，不宜再按地市分块搞试点。现在社会流动性越来越大，由于制度的壁垒，造成异地就医人员看病手续繁琐，报销艰难。要建立统一制度下的异地就医结算平台，既能够减少医疗信息资源的重复建设和浪费，也能够大大方便异地创业、打工的参保者。

另外，“两保”分立，多头管理，反响最为强烈的是医保目录和新农合目录不一的问题。曾凡志介绍，医保目录是高阶的，范围广一些，新农合目录是低阶的，范围窄一些。从制度上就把城里人和乡下人定义为“高级人”和“低级人”，城里人就能享受进口医疗器械，乡下人则不能享受。比如，新农合患者抱怨最多的，就是心脏支架，新农合目录完全排除了进口耗材。 “并不是我们的主任医师一味要追求进口的，而是国产的质量不过关，不敢使用，如果使用国产支架，导致心脏停跳谁来负责？使用了进口支架，城镇居民可以报销，而新农合患者就不能，这种制度不公让新农合患者难以接受。许多患者家属到我的办公室来拍桌子，这种制度形成了道义上的绑架。”曾凡志说：“我觉得应该是通过经济杠杆来让患者做出医疗选择，而不是以身份区别的制度歧视患者。”

许多患者在看完病后都会产生同样的感慨，人还是有高低贵贱之分，抵触情绪也由此产生。有些患者曾经情绪激动地向曾凡志吐槽，拼了命也要到北上广去奋斗，要赚大钱，要在城里买大房子……

获得感有了

“城乡统筹、公平享有”，医保城乡统筹的关键是实现制度的公平，让老百姓切实有获得感。孝感市人社局局长张永国认为，整合城乡医疗保险制度，不仅消除了城乡医保制度分设、管理分割、资源分散的“三分格局”，而且避免了重复参保、重复补贴、重复统计、资源浪费、参保人员待遇享受不公等弊端，向更加公平可持续的全民医保制度目标迈进了一步。

杨萍表示，湖北省整合基本制度的方案是7个统一：统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理和统一管理体制。比国务院出台的《意见》多加了一项统一管理体制。目前两项制度在支付范围、报销比例、经办管理、统筹层次等方面存在差异，特别是保障水平不同。湖北正在抓紧摸底调研。参保是按户还是按人，流动人员如何参保，重复参保如何处理，杨萍认为要对参保方式、缴费方式、就医习惯、保障水平、结算方式进行全面研究，重点做好制度、经办和信息的统一。

对于医保城乡的整合问题，孝感市人社局改革办明确了先归口、再整合的思路。在体制上实现归口，明确由人社部门来管理，然后对经办机构进行整合，做好人员、资产、基金的清理移交工作。在机构整合完成以后，再实施制度整合。整合过程中，有许多情况较为复杂，需要认真梳理、统一办法。比如，原来新农合的征缴是由财政部门一条线下沉到村，而城镇居民是由地税部门征缴，两种征缴体制是否需要整合，如何整合？再比如，新农合的就医体系以乡镇卫生院为依托，卫生院在医保管理中还是一个空白，如何做好医保管理的衔接工作？

“获得感”作为一个充满激情、富有正能量的词汇正在医保城乡统筹的政策语境中实现，编织一张更大、更有力的安全网，能够在更大程度上提高人民群众的“获得感”。张永国向记者透露，孝感市正在着手推进城乡全民社会医疗保险制度的全面整合，也就是说，打破城乡户籍壁垒、人群界限，城镇职工、城镇居民、农村居民医疗保险将整合为一个制度，实现一个制度覆盖所有参保人。

彻底打破身份界限，一个制度全覆盖，保证了制度覆盖的广泛性和全民性；分档次设计医保需求，体现医保多层次，坚持各取所需、自主选择的保障形式，赋予城乡群众更大的选择权，适应全民多样性的医疗保障需求；所有参保人员作为统一群体，一体化的医疗保险政策和保障待遇，让全民参加医保的机会均等，体现了社会公平性和平等性；同时，具有不断适应社会发展和群众不断增长的医保需求的前瞻性。