医养融合绕不过职业化难题

文／本刊记者 张苗

医养融合绕不过职业化难题

文／本刊记者 张苗

2016年，一份《关于本市高龄老人医疗护理计划有关事项的通知》，明确将上海的高龄老人医疗护理计划试点扩大到全市所有区县。对于生活自理有难度、却还希望居家养老的老人而言，这无疑是个好消息。但作为具体落实这项工作的处室负责人——上海市人社局定点医药监管处处长李建梅却感受到了前所未有的压力……

“试点高龄老人医疗护理计划，核心是要建立两支队伍：一支评估队伍，一支护理队伍。从此前小范围试点的情况看，这两支队伍匮乏，已经成为制约高龄老人医疗护理计划试点进一步扩大的瓶颈。” 在办公室，李建梅一见到记者就流露出了自己的担忧。

组建评估队伍

据李建梅介绍，上海萌生高龄老人医疗护理服务的想法可以追溯到2009年。1979年上海已经进入老年社会，上海市委、市政府未雨绸缪决定由上海市人社局（市医保办）牵头，联合发改、财政、民政、卫生等9个部门共同开展老年护理保障的课题研究。同时根据课题结果，在医保框架内进行小切口的改革，即探索建立长期护理保险制度。2013年7月，上海市人社局先在浦东、杨浦、闵行3个区6个街镇正式启动高龄老人医疗护理计划试点；2014年11月，新增徐汇、普陀、长宁3个区，进一步扩大试点范围至6个区28个街镇；2016年1月，试点扩大至全市所有区县。

“由于上海在建立医保制度初期，就把老年护理院、家庭病床纳入了医保体系，因此试点的重点聚焦在居家护理。这一思路符合国家构建‘以居家为基础、社区为依托、机构为支撑’的养老服务体系要求，也符合传统家庭观念和老年养老意愿，从长远看，还有利于控制支付成本，发挥基金的最大效益。”李建梅说，“但试点一启动，我们就感到压力很大。当时试点的对象，是80岁以上、有上海户籍、参加本市‘职工医保’、经评估护理需求达到相应等级的老人。然而需求评估的标准应该怎么制定、由谁来进行需求评估，那时还是一片空白。后来我们打听到上海市卫生发展研究中心有关人士研究过相关内容，并专门在日本学习过，就请他们参照发达国家成功经验，制定出一个评估体系、一套评估标准和一套评估教材。”

在上海市人社局提供的“老年医疗护理服务需求评估调查表”上，记者看

到调查的基本项目包括“卧位状态下翻身是否需要帮助” “吃饭和喝水是否需要帮助”及询问“这是哪里啊？是不是您家里？”等涉及老人健康状况、生活自理能力、认知能力的多项内容。但接下来，这些项目该由谁去调查又成了一个问题。用专业术语来说，就是评估队伍该怎么组建？据李建梅回忆，当时她想到的还是求助于上海市卫生计生委。而上海市卫计委的社区卫生工作者协会也很快给出了答案：对此项工作给予积极支持，在目前评估体系尚未建立之际，高龄老人医疗护理计划在哪个街镇试点，就请哪个街镇卫生服务中心的家庭病床医生来从事评估工作。

“这样，我们的评估主体就确定为试点区社区卫生服务中心；评估人员为其所属的医护人员（这些医护人员需要经过专业的社会机构培训，考核后取得评估员资格）；评估标准由专业机构（即上海市卫生发展研究中心）制定，采取双盲法，从老人的健康状况、生活自理能力、认知能力等方面，综合评估护理需求等级；评估结果分为一般、轻度、中度和重度4个等级。”李建梅说。

记者了解，目前上海已经建立了评估队伍及相应的培训体系。其中评估人员培训教材由相关专业机构开发，评估人员培训任务由第三方培训机构承担。培训内容涉及老年人躯体健康状况、老年社会工作、老年心理学、老年医学等。为保证培训质量，授课专家均具有医学相关背景、相关老年医疗照顾探索和培训经验。现在各试点街镇社区卫生服务中心先后有700余名医护人员通过培训拿到评估证书，并参加了评估工作。

打造护理队伍

“评估队伍还好说，毕竟社区医护人员也是有基础的，但建立护理队伍就非常困难了。”李建梅说，“首先无人可用，其次国家没有相应的职业标准。”

据了解，上海市人力资源和社会保障局后来为此做了两件事：第一，人社局职业能力建设处创造性地开发了养老护理员（医疗照护）国家职业培训项目，并将培训纳入职业培训补贴范围。第二，与社会资本举办的护理站、护理院等医疗机构，以及公立的社区卫生服务中心合作，将其纳入医保定点管理，并对其人员进行培训。经培训获得养老护理员（医疗照护）职业资格等级证书的医疗照护员，由相应护理服务机构与其建立劳动关系。

上海文杰护理院张慧琴院长、护理员瑶根香与上海人社局工作人员交谈

在上海文杰护理院，记者见到了来自安徽的护理员瑶根香，她是上海市第一批经过培训拿到养老护理员（医疗照护）职业资格等级证书的医疗照护员。从12年前来到上海起，瑶根香就一直从事护理工作。她回忆，2013年被文杰护理院选送去参加职业培训时，除了在学校学习课本知识外，她和同期的学

员还被送到上海市东海老年护理医院实地培训，经过考核才拿到资格证书。现在，瑶根香是上海文杰护理院派驻到长宁区仙霞街道和程桥街道的专职居家医疗照护员。“我们上门服务的内容既有床上洗头、温水擦浴、失禁护理、指（趾）甲护理、协助翻身及有效咳痰等基础护理，也包括生命体征监测、鼻饲、灌肠、吸氧、口服给药、物理降温等常用临床护理，服务标准就按照医保和卫生部门的规定，每周上门服务的时间是轻度老人每周3小时，中度老人每周5小时，重度老人每周7小时。” 瑶根香说。

记者在此前的采访中了解到，“实训”其实也是摸索出来的。刚开始上海市人社局只设计了课堂学习，后来发现学员从书本上学到的知识和实际动手操作根本是两回事，因此，与职业能力建设处合作，增加了临床实习环节，从东海老年护理医院开始，陆续选择了医保定点的3家较大的护理机构作为实训基地。

上海文杰护理院也是实习基地之一，但2015年才被选定。据院长张慧琴介绍，2015年他们接收了60名实习学员。培训为期两周，在这两周时间里，护理院都是安排有经验的护工带领学员在病房为老人服务。按照这类模式，从2013年到现在，上海市人社局先后培训出300多名医疗照护员。截至2016年3月，他们和50多名参与上门服务的执业护士一起，在高龄老人医疗护理计划试点工作中总计服务了11.6万余人次。比较典型的案例是，普陀区宜川街道90岁的徐奶奶生活完全不能自理，大小便失禁，虽然有家属照护，但长期卧床还是导致了多处褥疮。社区护理站的护理人员上门后，制定护理计划，包括测量生命体征、定期更换导尿管、褥疮护理、定期更换床单、修剪指甲、协助老人床上移动等。另外，指导其家属正确预防压疮、更换尿袋等。经过半年护理，老人足跟部、骶尾部、肩胛处褥疮痊愈。家属按照护士的指导进行照护后，没有发生新的褥疮。徐奶奶的家人说，上门护理提高了老人的生活质量，同时护理人员的专业技术也为他们家解决了很多麻烦。而在关注老年医疗护理问题的政府工作人员看来，这个案例体现了高龄老人医疗护理计划的护理内容（即以生活护理为主的基础护理和临床护理）以及必要的护理指导，对重度失能的居家老人十分重要。

探索持续途径

尽管高龄老人医疗护理计划试点已经取得初步成效，但计划能否持续，还需要不断调整相关措施。比如根据老百姓反映的意见，2014年10月试点范围扩大到28个街镇时，试点对象的年龄就从80岁降到了75岁，2016年这一年龄又降到了70岁。刚开始试点时，医保基金只支付居家医疗护理服务所发生费用的80%，个人自付20%，后来老百姓反映个人负担太重，于是人社局将支付比例又改为医保基金支付90%，个人自付10%。此外，上海市人社局拓展了住院护理与居家护理的转介机制，即对于一些急需护理的高龄老人，如中风（脑血管意外）、骨折和帕金森患者，优化服务前的评估流程，建立了老人进入试点流程的快速通道，方便老人出院后尽快享受居家照护服务。与此同时，又开发了护理服务机构第三方综合责任险，即委托商业保险公司开发高龄老人医疗护理机构综合保险方案，根据自愿参保原则，相关保费每家护理站1万元/年，区级政府财政给予每家护理站80%保费的补贴支持。

但值得注意的是，随着试点扩到（上海）全市范围，护理队伍短缺就又成了大问题。“护理队伍的质量实际直接关系到老百姓对我们这项工作的认可度。这支队伍介于护士和护工之间，不需要太高学历，但需要一定的职业素养，比如一个喂饭或翻身的动作，经过培训和没有培训一定是有差别的。我们希望这支队伍能够职业化，但在我国的教育体系中，这一块恰恰最为欠缺。因此上海市政府每次召开相关会议，都要把教委请过来，就是希望从源头开始，让更多年轻人加入这支队伍。”李建梅说。

另一个影响职业化护理队伍形成的因素是，医保部门向家政（或医疗护理）机构购买服务时，对居家医疗护理服务项目的支付标准为50元/小时。有机构曾经算过一笔账，除去缴纳三险一金等费用，（护理）机构实际有能力发到医疗照护员手上的现金不过每月3000多元。在好一些的机构，比如文杰护理院，员工工资可以达到四五千元，且食宿全包，但也只能说“文杰”为此赔得更多一些。张慧琴就告诉记者，相对于其他护理机构，“文杰”因为待遇还不错，队伍比较稳定，现在赔本接下高龄老人护理工作，一是支持政府决策，二来也是寄希望于未来的大市场。

眼下，根据执业护士与医疗照护员的劳务价值，上海也已分类设置收费标准，即居家医疗护理服务费（医疗照护员）65元/小时，居家医疗护理服务费(执业护士)80元/小时。但究竟能增加多少吸引力，还有待实践检验。

“这次调整收费标准，是为了促使更多人愿意投身于高龄老人医疗护理的事业当中，因为从事这项工作，除了爱心、热心之外，没有一定薪资水平也是聚集不来人气的。什么时候我们的子女也愿意从事高龄老人医疗护理工作，这支职业化队伍就成功了。职业化队伍成功，将意味着这项工作成功。职业化必然是未来养老事业的发展方向，不然政策再好、通过需求评估的人数再多，服务跟不上，医养融合还是实现不了。”李建梅说。