输卵管妊娠破裂腹腔镜保守性手术56例报告

杨 菊,陈建明,王国红

(南京中医药大学附属连云港市中医院 妇产科,江苏 连云港,222000)



输卵管妊娠破裂腹腔镜保守性手术56例报告

杨 菊,陈建明,王国红

(南京中医药大学附属连云港市中医院 妇产科,江苏 连云港,222000)

输卵管妊娠破裂; 治疗; 腹腔镜保守性手术; 药物局部注射

输卵管妊娠破裂是妇产科严重急腹症之一。随着腹腔镜手术的开展和治疗方法不断完善，腹腔镜保守性手术治疗输卵管妊娠破裂已不是禁忌证[1]。本院2011年1 月—2014 年6月对56例输卵管妊娠破裂并要求保留生育能力的患者行保守性腹腔镜手术加药物局部注射治疗，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

56例患者年龄22～38岁，平均28.5岁; 56 例中10例第1次妊娠，3例有异位妊娠史，其他患者均有人工流产史1～5次，平均 2.2 次。本组患者均有停经史(停经36～52 d)、阴道不规则出血及下腹痛。术前血清β-HCG 3 210～8 420 IU/L,平均5 880 IU/L。B超均显示宫内无孕囊声像，发现附件或盆腔不均质包块，直径4～6 cm。盆腔均有不同程度积液，阴道后穹窿穿刺均抽出不凝固血液，术前生命体征均平稳。

56例均行腹腔镜手术，探查见腹腔内出血200～800 mL,平均450 mL,输卵管壶腹部妊娠46例 (82.14%),峡部妊娠5例(8.93%),破裂口0.5～1 cm。伞部妊娠5例(8.93%)。对侧输卵管正常47例，对侧输卵管缺如1例，双侧输卵管不同程度粘连8例。

1.2 方法

采用美国史赛克公司生产的Stryker-A102腹腔镜及其电视成像系统和配套手术器械，麻醉均采用气管插管全身麻醉。患者取头低足高位。常规消毒、铺巾，于脐部穿刺成功后冲入CO2气体，形成人工气腹，使压力达13 mmHg。于脐下缘及左右下腹部分别取小切口，穿刺成功后，分别置入腹腔镜器械。探查输卵管妊娠部位及出血情况。根据妊娠部位，分别采取如下措施: ① 输卵管破裂处吸取胚囊术。用吸引器沿病灶与管壁间隙，边用生理盐水冲洗，边完整吸出妊娠组织和血凝块。采取刮吸法用吸引器清除侵入子宫端输卵管内滋养细胞，创面局部点击电凝止血。② 输卵管伞部妊娠囊挤出术。将孕囊完整挤出，电凝止血。③ 峡部妊娠破裂局部切除吻合术。将输卵管孕段部分切除，峡部断端剪成斜面，与壶腹部断端匹配，对应用5/0可吸收线行肌层缝合，分别在3、6、9、12点各缝合1针，然后再将浆膜层缝合3针。术中不断用水冲洗创面，保持创面湿润。无论采取以上哪种保守性手术，取出妊娠物后，点击止血。用甲氨蝶呤(MTX) 40 mg在病灶上方及病灶处输卵管管壁局部注射。术中同时分离盆腔粘连，恢复对侧输卵管解剖位置，大量生理盐水冲洗盆腔，彻底清理腹腔积血，在创面涂几丁糖预防粘连。

2 结 果

本组均获随访，无1例持续性异位妊娠发生。随访时间至少18个月，最多3年。术后2～3个月行输卵管造影，发现2例(3.57%)患侧输卵管峡部梗阻,3例(5.36%)通而不畅，其余均通畅，通畅率91.07%。术后再次异位妊娠2例(3.57%)。术后6、12、18个月宫内妊娠、自然流产发生率见表1。

表1 56例输卵管妊娠破裂腹腔镜保守性手术治疗后18个月妊娠情况[n(%)]

3 讨 论

输卵管妊娠破裂是妇产科常见的危及生命的急腹症之一。早期诊断，及时处理，其死亡率明显降低[2]。目前主要依据血清β-HCG值的变化和联合阴道超声检查提示宫旁或附件区可见边界不清、回声杂乱的不规则肿块，其内有点状血流信号，盆腹腔内大量液性暗区。β-HCG血清浓度与输卵管妊娠破裂关系密切，应引起人们高度重视[3]。血清β-HCG>8 000～10 000 IU/L是输卵管妊娠破裂的高危因素。随着血清β-hCG水平的升高，滋养细胞对输卵管的浸润性增强，破裂的可能性增加[4]。作者认为这一指标可能会延误输卵管妊娠破裂的早期诊断。本组资料提示，血清β-HCG值最低3 210 IU/L,最高8 420 IU/L,平均5 880 IU/L。建议血清β-HCG>3 000 IU/L，应引以警惕，密切关注β-HCG变化；当β-HCG>5 000 IU/L,要高度怀疑输卵管破裂的可能，结合阴道超声检查确诊。当对诊断仍不能确定时，尽快行腹腔镜手术探查，早诊断早治疗。

研究[2]表明，近年来输卵管妊娠的发病率逐渐增加，但破裂所致的死亡率却呈下降趋势，这归功于早期诊断和早期治疗技术，尤其是腹腔镜技术的开展起到了决定性作用。无论是开放性手术，还是腹腔镜输卵管切除术对卵巢储备功能都有一定影响，且宫内妊娠率明显低于保留输卵管手术者[5]。保守性腹腔镜手术能最大程度上清除患者体内的妊娠胚胎，治疗后输卵管通畅率和宫内妊娠率高于其他治疗方法(开放性手术或药物治疗)[6-7]。 即使是妊娠破裂，也不是这一手术的禁忌证。术中不但要注意着床部位的处理，还要注意近子宫端输卵管内滋养细胞侵入的清除。当破裂口过小时(<1 cm),应延长裂口，利于病变清除。在行输卵管端端吻合时，峡部和壶腹部管腔不同，峡部管径小，要将断端剪成斜面，与壶腹部断端匹配，防止狭窄。本组2例患侧输卵管峡部梗阻，可能是断端管腔大小不匹配所致。

腹腔镜保留输卵管手术，联合局部注射MTX,其输卵管持续妊娠发生率低于单纯腹腔镜下输卵管取胚术和MTX药物注射术[8-9]。作者采取术中注射MTX,局部药浓度高，大大发挥了MTX抑制细胞型滋养细胞的增殖，干扰中间型及合体型滋养细胞的形成的作用，从而进一步彻底杀灭输卵管内残余滋养细胞。本组56例术后无1例持续性异位妊娠发生，随访18个月以上，41例获得宫内妊娠，宫内妊娠率达73.21%，疗效肯定。

早期诊断和及时处理，采取腹腔镜保守性手术，联合MTX病灶上方及病灶处输卵管管壁局部注射治疗输卵管妊娠破裂，手术安全，疗效确切。不但有效防止术后输卵管持续性异位妊娠的发生，而且保留生育功能，宫内妊娠明显高于输卵管切除和其他手术治疗患者[9-11]。

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2016-03-16

R 713.8

A

1672-2353(2016)21-206-02

10.7619/jcmp.201621083