全腔镜手术对食管癌术后肺部感染影响的临床分析

刁亚利,范黄新,施庆彤

(江苏省扬州市第一人民医院 心胸外科,江苏 扬州,225000)



全腔镜手术对食管癌术后肺部感染影响的临床分析

刁亚利,范黄新,施庆彤

(江苏省扬州市第一人民医院 心胸外科,江苏 扬州,225000)

食管癌; 全腔镜手术; 肺部感染; 人工气胸

食管癌作为中国发病率和死亡率均位于前列的恶性肿瘤，手术是目前主要的治疗方法。随着腔镜设备的发展和微创手术经验的积累，全腔镜食管癌手术已在许多医院开展，其在围术期并发症发病率上较传统手术有明显下降[1]。本文探讨全腔镜手术对食管癌术后肺部感染的影响，现报告如下。

1 资料与方法

选取2014年9月—2016年3月扬州市第一人民医院胸心外科收治的食管癌患者共142例。所有病例术前未行放疗、化学治疗，术前均无明确感染病史，在全麻下行食管癌根治术，随机分为全腔镜组94例和开放组(C组)48例。全腔镜组按术中双腔支气管插管或单腔气管插管+人工气胸，分为A组(双腔支气管插管)46例、B组(单腔气管插管+人工气胸)48例。3组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组食管癌患者的临床资料

所有病例均为同一组医师采用静脉复合麻醉，部分辅助高位硬膜外麻醉进行手术。A组双腔支气管插管行胸腹腔镜联合下食管癌切除+食管胃左颈部吻合术。术中患者首先采取左侧前倾45～50°的侧俯卧位，在胸腔镜下游离胸段食管，并依次清扫右喉返神经旁淋巴结、食管旁淋巴结、左喉返神经旁淋巴结、隆突下淋巴结；再改为仰卧位，在腹腔镜下游离胃，完全游离后，在腹部正中延长剑突下操作孔为长约5 cm的小切口将胃由此拖出，用8 cm直线切割缝合器将胃裁制成宽约3～4 cm的管状胃，将管状胃经由食管床拉至左颈部，与颈段食管使用吻合器行端侧器械吻合。B组单腔气管插管+人工气胸采用与A组同样手术方式。C组为经左颈右胸腹三切口手术，双腔支气管插管左侧卧位经右胸第5肋间后外侧切口进胸游离食管，与A、B组一样清扫左右喉返神经旁等淋巴结；仰卧位腹部正中切口游离胃，同样用8 cm直线切割缝合器裁制成3～4 cm管状胃，最后经食管床送至左颈部，采用同样的食管和管状胃端侧器械吻合。

2 结 果

A组发生单纯肺部感染3例，声音嘶哑并肺部感染2例，肺部感染并呼吸功能衰竭2例; B组发生单纯肺部感染1例，声音嘶哑并肺部感染2例，肺部感染并呼吸功能衰竭0例; C组发生单纯肺部感染6例，声音嘶哑并肺部感染3例，肺部感染并呼吸功能衰竭4例。B组单纯肺部感染、肺部感染并呼吸功能衰竭显著低于其他2组，A组单纯肺部感染、肺部感染并呼吸功能衰竭显著低于C组(P<0.05)。

3 讨 论

2000年首次报道胸腹腔镜联合食管癌切除的手术方式[2]，熟练开展全腔镜手术可有效降低手术患者的围术期并发症[3]。呼吸系统损伤及相关并发症是食管癌手术的常见的并发症[4-5]，肺部感染是呼吸系统相关并发症发病率最高的疾病，为开胸手术围术期主要的死亡原因之一[6]。 长期吸烟史、高龄、术前肺功能差、长时间手术、输血、术后留置气管插管时间长、术中高流量通气造成的肺损伤、术后低蛋白以及喉返神经损伤均为目前已知与术后发生肺部感染的相关因素[7]。

本研究常规开胸组肺部感染发生率明显高于文献[8]公布的10%～20%。考虑与病例数少有关。开放手术组肺部感染发生率高于全腔镜组。分析其原因有: ① 传统开胸手术要游离并切断前锯肌、背阔肌等，且常需要切断肋骨，腔镜手术胸壁完整性得以保护，减少牵开器牵开肋骨的时间，减少对呼吸功能的影响[9]。术后胸部疼痛减轻，有助于气管内痰液排出，避免痰液残留导致肺部感染的发生[10]。② 开放手术时术侧肺和肺门受到挤压和挫伤，术后出现肺水肿，导致肺容量的下降，呼吸功能发生紊乱，增加肺部感染发生[11]。全腔镜手术腔镜有放大作用，高清设备提供了清晰的视野效果，精细的腔镜器械操作，可以减少拉钩等器械或手牵拉、挤压肺组织等手术操作，减轻对术侧肺组织和肺门的损伤，减少肺表面活性物质的破坏，减少术后肺水肿的发生和肺组织容量下降。③ 腹部采用腔镜手术，可以减少腹部切口的长度，避免对腹部肌肉的牵拉，有效减轻术后咳嗽时腹部疼痛，有助于术后排痰。④ 放大和清晰的视野，可以进行精细的操作，喉返神经旁淋巴结暴露清楚，清扫更加彻底，而全腔镜组喉返神经损伤伴肺部感染的数量较开放组无增加。⑤ 术中组织游离层次清晰、止血彻底，出血量少，输血少，减少肺部感染发生；术后引流量小，拔管时间缩短，有利于减轻疼痛，促进排痰，保证呼吸道通畅，降低发生肺部感染可能。

B组较A组肺部感染以及肺部感染并呼吸功能衰竭发生率低，分析其原因有: ① 双腔支气管管腔粗，插管位置深，对气管壁的损伤及刺激相对较大，操作时要求肺完全塌陷，对气管插管技术要求比较高，为保证效果，操作时常辅助细纤维支气管镜反复来调整，气道的黏膜损伤较单腔插管严重[12]。② 手术中的体位变动易引起气囊的移位，导致术侧肺通气，术野暴露受限，额外使用器械对肺组织牵拉或压迫来暴露视野，导致肺组织损伤和手术时间延长，均增加肺部感染发生可能。③ 单腔气管插管使用小潮气量高频率通气，符合保护性肺通气策略；双腔插管术中对侧肺单肺通气，高流量通气导致对侧肺损伤[13]。④ 单肺通气，尤其手术中需左侧单肺通气，因右侧通气完全阻塞，通气血流比例失调，如术前肺功能差患者，导致术中氧饱和度难以维持，常需开放双侧通气改善氧供，延长手术时间，增加肺部感染发生可能。⑤ 单腔插管较双腔插管无气囊阻挡视线，左侧喉返神经暴露清楚，清扫时有效避免损伤。

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2016-05-16

施庆彤,E-mail: shiqingtong77@126.com

R 735.1

A

1672-2353(2016)21-203-02

10.7619/jcmp.201621081