应用CAT量表评价三位一体管理模式对COPD稳定期家庭无创通气患者生活质量的影响

崔鑫浩 蔡孝桢 尹成红 蒲晓雯 荣 蓉 张欣选



·社区护理·

应用CAT量表评价三位一体管理模式对COPD稳定期家庭无创通气患者生活质量的影响

崔鑫浩 蔡孝桢 尹成红 蒲晓雯 荣 蓉 张欣选

目的：探讨应用慢性阻塞性肺疾病评估测试(CAT)量表评价医院-社区-家庭三位一体管理模式对COPD稳定期家庭无创通气患者生活质量的影响效果。方法：选择2014年6月～2016年6月我科收治的中-重度COPD患者124例，将其随机等分为观察组及对照组，观察组采用医院-社区-家庭三位一体管理模式对家庭无创通气治疗的患者予以干预，对照组采用出院前健康指导及出院7 d后电话回访的常规模式给予干预。应用CAT量表评价两组患者生活质量。结果：干预3个月及1年后，两组CAT评分较入组时均有下降(P<0.05)，而观察组下降更明显(P<0.05)；两组肺功能测定1秒率[FEV1FVC(%)]及用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%)较入组时均有上升(P <0.05)，观察组上升明显(P<0.05)。结论：医院-社区-家庭三位一体管理模式对COPD患者家庭无创通气治疗能够实施有效管理，更好地延缓COPD患者肺功能下降，提高其生活质量。为我国慢性病的康复管理提供了可借鉴性经验。

慢性阻塞性肺疾病；CAT量表；无创辅助通气；管理

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以气流受阻为特征的慢性疾病，其受阻不完全可逆并呈进行性发展[1]。无创正压通气技术辅助呼吸可缓解呼吸肌疲劳，纠正CO2潴留，提高COPD患者舒适度、减少并发症发生，目前广泛应用于临床，治疗效果良好。随着家庭无创呼吸机的推广应用，家庭无创辅助通气日渐成为中重度COPD稳定期治疗的重要组成部分[2]。从2014年1月起对我科住院治疗的中-重度COPD患者在出院后实施家庭无创通气治疗，并通过定期电话回访给予实施干预，旨在提高COPD患者的生活质量，但在6个月的预实验中发现由于医护人力资源紧张、电话回访不可视性、患者人口的流动性，持续性干预很难实施，不能达到预期的目标。我院结合社区服务站的地域优势，充分发挥患者及家属的能动作用，构建了医院-社区-家庭三位一体化管理模式对COPD稳定期家庭无创通气治疗的患者实施管理，提高了患者依从性，能够更有效地改善患者的生活质量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年6月～2016年6月我科收治的中-重度COPD稳定期患者作为研究对象，患者诊断标准根据中华医学会呼吸分会COPD诊治指南[3]，且并肺功能测试结果符合中度、重度、极重度COPD稳定期患者。纳入标准：(1)患者诊断为中-重度COPD，经过我科治疗后转为COPD稳定期。(2)患者均无中华医学会呼吸病分会临床呼吸生理及ICU学组于2002年提出的我国无创正压通气应用禁忌证[3]。(3)患者为常住居民(连续居住时间>1年)，出院后同意将个人资料转入家居地所在社区卫生服务站。(4)患者家庭经济情况支持购买家庭无创通气呼吸机。(5)患者及家属有参与及配合的主观能动性，并签写课题研究知情同意书。排除标准：(1)患者在参与课题研究期间因COPD急性复发再次入院。(2)患者有认知障碍，不能配合完成CAT呼吸调查问卷。(3)患者同时患有哮喘、肺结核、间质性肺疾病等其它呼吸系统疾病导致的肺功能下降或呼吸衰竭者。将124例患者随机等分为观察组及对照组，观察组中男40例，女22例；平均年龄(65±5.7)岁；病程(3.89±2.12)年。对照组中男36例，女26例；平均年龄(63±5.2)岁；病程(4.12±2.51)年。在研究过程中观察组2例患者因子女工作变动随迁外省，未能完成持续随访干预。对照组1例患者因跌倒骨折入院行全髋关节置换术，经小组研究决定该病例予以剔除。最终观察组获得有效统计资料60例，对照组获得有效统计资料61例。两组患者在性别、年龄、病程等方面比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 两组患者住院期间均接受抗感染、祛痰、平喘等常规药物治疗，出院前进行CAT问卷调查及肺功能测试。出院后均购买Dorma500家用无创呼吸机。家庭用无创通气选用S/T模式，根据患者病情，调整通气压力，吸气压10～20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),呼气压3～6 cmH2O，每天辅助通气时间6～10 h。由呼吸专科护士在出院前教会两组患者及家属无创呼吸机的使用方法、使用时长、注意事项及保养方法。

1.2.1 观察组 观察组采用医院-社区-家庭三位一体的管理模式对家庭无创通气治疗的实施过程予以干预。在患者出院后3个月、出院后1年进行肺功能测定，并采用简便、易行，良好信效度的CAT量表来评价患者的生活质量[3-4]。

1.2.1.1 构建医院-社区-家庭三位一体管理模式 构建信息交流平台，通过OA(office automaion OA)办公系统建立区域信息交流平台。医院管床责任护士在患者出院前3 d将患者及其日常照顾者纳入“健康管家”微信群；对患者进行CAT问卷调查及肺功能测试，将患者一般资料、联系方式、家庭住址、测评结果登记上传OA，根据患者家居地就近原则电话通知患者所在社区卫生服务站，将患者信息转介社区；医院护士每月1号在微信群内发放健康宣教视频讲座。患者所在社区卫生服务站接收OA信息，将患者个人资料归类建档，通过电话预约第1次随访时间并在第1次随访中教会患者或其日常照顾者使用微信语音功能、微信宣教资料查阅功能；定期将随访评估结果通过OA回传。患者接受电话、上门随访，通过有效途收看健康宣教视频，每天登记家庭无创通气呼吸机的使用时长及使用感受(非常舒适，舒适，欠舒适，不舒适)。最终实现三方持续互动管理模式。

1.2.1.2 确定随访干预主要方向 (1)心理干预。心理干预是减轻无创通气患者恐惧，提高其依从性的有效方法[5]。(2)认知水平干预。研究结果发现患者的疾病认知程度对使用无创呼吸机的依从性有较大的影响，健康教育可提高患者使用无创呼吸机的依从性[6]。(3)自我情绪管理干预。COPD患者常夸大疾病严重程度及治疗不良反应，其情绪变化是依从性的预测因素之一，情绪积极者依从性普遍较高[7]。(4)生活方式干预。行为干预对减轻症状、疾病好转有积极的作用[7]。(5)使用无创呼吸机方式干预。无创通气治疗患者由于面罩戴用不适、治疗压力不合适及口鼻干燥等问题，患者依从性差[8]。(6)家庭支持干预。良好的感情氛围可以给患者支持与安慰，增强治疗效果[9]。

1.2.1.3 确定随访时机、随访频次及方式 停止使用呼吸机多发生在家庭无创通气的最初几周，因此在最初几周进行初始访视，之后每6个月随访1次和必要时随访。结果显示，患者在出院后的1周内遇到了较多关于家庭无创通气呼吸机的使用问题，实施家庭无创通气治疗3个月后患者肺功能及生活质量得到初步的改善。因此随访干预时间及方式确定为患者出院后7 d上门访视-出院1个月后电话随访-出院3个月后上门访视-出院6个月后电话访视-出院1年后上门访视。

1.2.2 对照组 对照组出院后给予常规指导，即1周内由责任护士电话回访1次，无其他护理干预措施。要求患者出院后3个月、出院后1年门诊复诊，进行肺功能测试，填写CAT问卷调查。

1.3 评价指标

1.3.1 肺功能测定 两组患者肺功能的测定使用MasterScreenIOS肺功能仪测定1秒率[FEV1/FVC(%)]和第1 s用力肺活量占预计值百分比(FEV1%)。

1.3.2 CAT问卷评分[9]内容包括咳嗽、咳痰、胸闷、爬坡或上楼梯的感觉、家务活动，离家外出信心程度、睡眠精力等8个问题，每个问题根据病情从轻到重对应分值为范围0～5分的6个分值，患者对每个问题评分后计算总分，总分值0～40分，分值越高，影响生命质量程度越严重。患者明确诊断后由同一观察者讲解问卷内容及评分方法，患者独立完成问卷填写，不予任何暗示性的提醒，最后由2名观察者核对分数。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件，计量资料的比较采用重复测量设计的方差分析。检验水准α=0.05。

2 结 果(表1)

表1 两组患者治疗前及治疗后各时段各检测指标比较

3 讨 论

3.1 医院社区家庭三位一体的互动管理模式能提高患者依从性 我国的社区护理力量比较薄弱，这导致患者对家庭无创通气治疗缺乏正确的认识，影响患者的依从性[8]。医院的医护人员虽然技术力量较雄厚，但是临床工作繁忙，定期上门访视可望不可及。将COPD出院延伸护理进行时间、任务分工，并利用已有的资源构建了有效的局域信息交流平台，实现了患者动态信息与个性化干预的反馈交流。将患者及其日常照顾者即“家庭”纳入管理模式，是主观能动与客观能动的结合。医院、社区、家庭，三点双向交流互动管理模式能够提高COPD患者家庭无创呼吸机使用的依从性，能够提高患者的生活质量，为我国慢性病的治疗管理提供了可借鉴性的经验。

3.2 电话随访与上门访视有效结合效果好 COPD患者需要长期持续家庭无创通气治疗才能达到预期的效果，患者在医院接受的健康教育远远不能满足患者的需求。电话随访干预能够对患者的心理、认知水平、情绪管理、家庭支持起到一定的作用，但是对于生活方式干预、使用无创呼吸机方式干预，电话随访则具有不可视的局限性，不能够解决例如根据患者脸型和自主呼吸方式选择合适面罩的个性化干预指导。但是上门访视工作会消耗社区医护大量的时间和体力，根据患者出院后不同时段遇到问题的特征进行科学的统筹安排，将电话随访与上门访视有效穿插，取两者之长避其短，取得了较好的效果。

3.3 CAT量表有利于评估COPD患者的病情 CAT是SGRQ问卷创始人琼斯教授于2009年研发，全卷涵盖了包括症状、活动能力、心理、睡眠和社会影响等8个问题。其简单方便，易于操作，实用性强，通过近年来的推广的验证，其与SGRQ问卷和患者的肺功能均有较好的相关性[10]，能较为全面地反应COPD稳定期患者的生活质量，可作为我国COPD患者和医护间的一种简便实用测量方法，有利于对COPD患者的健康管理和病情评估。

[1] 中华医学会呼吸病分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志，2007,30(1):8-17.

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[4] 柴晶晶，柳 涛，蔡柏蔷.慢性阻塞性肺疾病评估测试中文版临床引用意义的评价[J].中华结核与呼吸杂志，2011,34(4)：256-258.

[5] 赵丽敏，原晓华，田 丽.COPD患者无创通气舒适度的影响因素[J].临床医学研究与实践，2016，1(1):88-89.

[6] 李亚军，李秀梅，郭欣欣，等.家庭无创正压通气技术治疗慢性阻塞性肺疾病依从性研究[J].中华实用诊断与治疗杂志，2012,26(7):627-629.

[7] 尤丽丽，郭爱敬，赵艳伟.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者认知功能现状及人口学影响因素分析[J].护理学报，2015,22(4):1-6.

[8] 沈国娣，冯学仁，李晓勇.护理干预对重叠综合征患者家庭无创通气治疗依从性的影响[J].护理学报，2010,17(2A):28-31.

[9] 张克标，古满平.个体化指导对慢性阻塞性肺疾病患者首次使用无创机械通气依从性的影响[J].重庆医科大学学报，2013,38(7):673-676.

[10]Ringbaek T,Martinez G,Lange P.A comparison of the assessment of quality of life with CAT, CCQ, and SGRQ in COPD patients participating in pulmonary rehabilitation[J].COPD，2012，9(1):12-15.

(本文编辑 刘学英)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.19.066

523945 东莞市 广东医科大学附属厚街医院

崔鑫浩：女，本科，主管护师

2014年东莞市立项课题(2014105101109)

2016-07-08)