心电图定位法在两种PICC管中的应用

杨婉仪 陈少敏 魏如蓉 钟燕清



心电图定位法在两种PICC管中的应用

杨婉仪 陈少敏 魏如蓉 钟燕清

目的：探讨心电图定位法在贝朗双腔PICC管与巴德三向瓣式PICC管的应用效果。方法：选择2015年3月～2016年5月在B超引导下进行PICC置管时结合心电图定位患者135例，将其随机分为贝朗双腔PICC组35例和巴德三向瓣式PICC组100例。贝朗双腔PICC管定位时连接专用转换器引出腔内心电图；巴德三向瓣式导管使用自购鳄鱼夹导联线，一头夹导管尾部的金属导丝，一头夹心电导联线RA电极，通过注射生理导电引出腔内心电图；两者均通过Ⅱ导联P波的改变来判断PICC尖端位置。结果: 贝朗双腔PICC管引出的腔内心电图波形持续稳定，送管过程P波特异性改变明显，均观察到P波变化，P波特异性改变灵敏度100%。三向瓣式管引出的腔内心电图基线稍乱，杂波多，P波振幅变化无贝朗导管明显，2例特异性改变不明显，灵敏度98%。结论:心电图指导PICC尖端的定位是通过心房内心电图监测Ⅱ导联P波的改变来判断导管在上腔静脉，做到置管和定位一体化，可用于临床上各种PICC导管，提高上腔静脉到位率和CAJ点的精准。

心电图；定位；PICC

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)是从外周静脉穿刺，将导管置入上腔静脉的方法，具有安全、方便、留置时间长、感染率低等优点，在临床上广泛应用。目前各项指南和标准均推荐导管头端的位置应到达上腔静脉下1/3段靠近上腔静脉与右心房的交界处(CAJ)[1-2]。导管尖端的异位与堵管、化学性静脉炎、血栓形成、心律失常等并发症密切相关[3-5]。传统定位方法是置管后进行X线拍片以了解管尖端位置是否在上腔静脉；若定位后发现导管尖端不在上腔静脉时再重新调整导管位置，不但不利于无菌操作，也因导管已撤出导丝缺乏支撑力而导致调整困难，甚至调整失败导致废弃，增加患者经费负担。近年来，国内的赵林芳[6]、胡桂菊等[7]开展静脉内心电图引导PICC置管，对导管尖端的定位有实用性价值。我院从2015年3月起开展该方面的研究，利用心电图定位技术应用于我院使用的两种PICC管，使导管头端位于最佳位置，现将方法报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年3月～2016年6月需要置入PICC导管患者135例，男59例，女76例。年龄(56.20±13.38)岁。均签署置管同意书。排除标准：心电图ECG异常、严重心律失常(如房颤)、安装心脏起搏器、凝血功能障碍、颈肩胸廓畸形及既往有心胸手术史、精神异常不合作患者。其中颅脑外伤23例，化疗94例，TPN和普通输液18例。PICC置管位置均为上臂，使用超声引导下结合赛丁格穿刺置管，其中贵要静脉置管92例，肱静脉置管43例。

1.2 方法

1.2.1 仪器及材料 采用HD11XE二维彩超，探头频率为11-12MHZ；飞利浦监护仪、电极片3片；贝朗6F双腔45 cm长 PICC导管(含“J”型支撑导丝和无菌连接线)、4Fr三向瓣式PICC管、4.5F和6.5F赛丁格穿刺套件、21G超声系统穿刺针架(因我院的B超机不能套导针器，仅使用包内的无菌探头罩、无菌耦合剂和橡皮圈)；贝朗通用心电连接转换器、双头鳄鱼夹导联线(经供应室灭菌处理)；无菌棉签及无菌穿刺包。

1.2.2 置管前准备 根据患者病情需要和血管大小选择合适的导管。置管前为患者上心电监护，连接LA、RA、LL 3个导联线，心电监护选择Ⅱ导联，并观察体表心电图和P波。B超探头在肘关节上2 cm开始探查穿刺血管、分支，测量穿刺血管直径、深度，使用贝朗6F双腔导管时选择血管直径在4.2 mm以上；选用巴德4Fr三向瓣式PICC管血管直径在2.8 mm以上。选定穿刺位置后作标识，常规测量置管长度(从穿刺点量至右胸锁关节，左+4 cm/右+3 cm为预测置管长度)、臂围。

1.2.3 置管 按常规置管流程消毒、超声引导下结合赛丁格技术穿刺置管(贝朗6F双腔导管使用6.5F鞘管，4Fr三向瓣式PICC使用4.5F)，将导管经鞘管送入静脉血管内。(1)贝朗6F双腔导管。送管前先将管口前端的“J”型支撑导丝头拉进管口内，不突出管口。导管送入离预测长度7 cm左右(靠上腔静脉入口)，重新将拉出的导丝尾(2～3 cm长)全部推进导管内，使得“J”型导丝头突出导管头端口。用无菌导联线将导丝尾端与接转换器中部接口连接；转换器的两头一头连接患者身上的RA电极片，另一头连接原心电监护仪上的RA连接线，通过转换器将导管、患者、心电监护仪三者联通起来，将转换器调至腔内心电图。(2)三向瓣式导管。导管送入离预测长度5～7 cm，使用已灭菌的双头鳄鱼夹导联线，一头夹导管尾部的金属导丝；助手将患者胸部的RA电极解开，另一头鳄鱼夹夹住心电图机上的RA心电极(一定要接触到金属部位)，通过在导管注射生理盐水导电引出腔内心电图。(3)两者均在ECG监控下缓慢推进导管，通过心电监护仪上Ⅱ导联P波的变化来判断PICC尖端位置。P波的振幅明显升高，这表明导管头端已经进入上腔静脉，到P波与QRS主波平齐或升至最高位时即到达上腔静脉与右心房的交界处(CAJ点)，然后撤出导管鞘、导丝，固定导管。置管后常规拍片确实导管尖端位置。

1.2.4 原理 ECG的电生理起源于窦房结，窦房结位于上腔静脉与右心房交界处。P波为心房除极波，其形态和振幅取决于电极与心房综合向量轴之间的距离和相对位置，探测电极进入上腔静脉近右心房的起搏点(窦房结)时，即可引出高振幅的直立P波[8]。

2 结 果(表1)

表1 两种导管心电定位法与胸片定位法的导管尖端结果(例)

贝朗6F双腔导管置管35例，所有患者P波均有明显特异性改变，灵敏度达100%，上腔静脉到位率100%。三向瓣式导管置管100例，P波明显改变98例，2例改变不明显，灵敏度98%；其中1例在心房T9水平，术后予拔出2 cm。两种导管P波特异性改变的灵敏度和上腔静脉到位率差异无统计学意义。

使用心电图定位，取P波与QRS主波平齐或升至最高位为置入长度，与体外预测量长度相比，大概增加约4 cm(即穿刺点量至右胸锁关节，左+8 cm/右+7 cm)。

3 讨 论

3.1 ECG定位法的意义 心电图指导PICC尖端的定位是通过心房内心电图监测Ⅱ导联P波的改变来判断导管在上腔静脉，做到置管和定位一体化，置管过程未见P波特异性改变考虑导管异位，可进行即时调整，避免以往拍片后发现导管异位再进行调整的缺陷。以往拍片后发现导管尖端不在上腔静脉时要重新调整导管位置，不利于无菌操作，也因导管已撤出导丝缺乏支撑力而导致调整困难，甚至调整失败导致废弃，增加患者经费负担。ECG定位技术操作简单易学，特别适合孕妇、儿童、免疫力低下的人群，对于行动不便、难以搬动及昏迷患者，减少繁琐环节，节约来回到放射科拍片和等候的时间，避免放射线的损害，具有便捷、实时、安全的优点。

3.2 两种导管的使用比较 贝朗6F双腔导管带有心电定位技术的设计，有专用的腔内心电图与体表心电图的转换器，转换成腔内心电图后，心电图波形持续稳定、规律，杂波少，送管过程P波特异性改变明显，均观察到P波变化，心电图示入上腔静脉率100%，灵敏度100%。我院使用的贝朗公司舒途坦6F双腔导管长45 cm，体型高大的患者可能要根据导管长度选择稍高的位置穿刺置管，否则有可能导管未及P波出现的最高位，即CAJ点。另外，双腔导管外径较粗(2.1 mm)，选择的穿刺静脉直径要在4.2 mm以上，以减少静脉炎、血栓等并发症的发生。三向瓣式PICC管无心电定位设计，无专门的转换器，通过一条带有两头金属鳄鱼夹的导联线连接导管尾部的金属导丝和心电图机上的RA心电极，利用推注生理盐水打开瓣膜进行导电，从而引出腔内心电图；部分患者引出的心电图基线乱，波形不稳定，杂波多， P波振幅变化无贝朗导管明显，停止生理盐水注射后心电图呈一直线，有时会影响判断；100例置管中P波有明显特异性改变98例，灵敏度98%。

3.3 研究过程的技术调整 (1)导管在P波最高位置，不再撤管。我院刚开展心电定位技术时，是使用带心电定位设计的贝朗舒途坦6F双腔PICC管置管，前3例患者按厂家培训指示，导管插至P波最高峰(CAJ点)时，向外撤管1～2 cm,拍片后2例在T6，1例在T7水平。往后的患者直接将导管放在P波的最高点不再撤管，拍片定位后显示导管大部分在T7～T8上缘位置(上腔静脉下段)，后来使用三向瓣式导管进行心电定位时也同样操作。(2)改变外测量方法。PICC导管操作指南上建议，外测量方法是从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节再向下测至第3肋间隙的长度为置管长度，但较多患者第3肋间都不好定位，特别是肥胖者。我院以往一直采用从穿刺点量至右胸锁关节后，左边插管+4 cm，右边+3 cm作为置管长度。整理数据后发现导管在上腔静脉中段位置居多，通过心电定位技术的应用，发现实际插入长度比外测量长度增加4～5 cm，每个胸椎体跨度大概2 cm。为此，现在不管是否在心电图下定位置管，我院统一使用的外测量长度为穿刺点量至右胸锁关节，左+8 cm/右+7 cm。

[1] 李俊英，罗艳丽，余春华.外周中心静脉导管技术的临床应用[M].北京：科学出版社，2013：40.

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[6] 赵林芳，曹秀珠，陈春华，等.心内心电图特异性P波形态变化在辨膜式PICC头端定位中的应用研究[J].中华护理杂志，2015，50(11)：1374-1378.

[7] 胡桂菊，张淑香，李 晴.心房内心电监测引导三向瓣膜PICC尖端定位的临床应用[J].中华现代护理杂志，2015，21(33)：4085-4087.

[8] 赵锐袢，江 南.心内心电图用于PICC头端定位的效果[J].中华急诊医学杂志，2013，22(4)：426-429.

(本文编辑 崔兰英)

528300 佛山市 广东同江医院

杨婉仪：女，本科，副主任护师，护士长

2016-06-29)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.19.049