护理文书质控新模式的应用效果

陈惠冰 刘 娜 吴晓霞



·护理管理·

护理文书质控新模式的应用效果

陈惠冰 刘 娜 吴晓霞

目的：探讨护理文书质控新模式的应用效果。方法：从2013年7月开始，我院构建扁平化的、广泛化的质控人员网络，充分运用电子信息系统，建立“实时质控-重点抽查-终末质控”的全程信息化的高效质控新模式，实现护理文书质控各步骤，包括问题提出、反馈、修改、数据分析统计均由质控信息系统来完成。结果：实施新模式后，终末质控问题明显减少，与原来模式的数据比较，差异有统计学意义(P<0.05)。缺项、医护不一致、护理记录跟踪不到位、辨证施护不对症等4个问题得到较好解决。结论：质控新模式运用，能大大节省人力，节约时间，提高质控效率，值得各级医院推广应用。

护理文书；质控模式；建立；应用

护理文书的质量直接反映医院护理质量及护理管理水平。目前，大多数医院仍通过查看纸质病历、手工统计等进行质控，存在人力不足、执行标准随意、漏检、抽查结果不完整且不能客观反映病历整体质量等问题[1]。为了使电子病历不断完善，加强电子病历形成过程的实时监控和督导已势在必行[2]。在新的环境下，必须加强护理文书质量的控制手段，调整质控模式。我院2013年7月起全面启动扁平化、广泛化、信息化护理文书质控新模式，收到显著效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院为三级甲等中医院及全国示范中医院，共有28个病区，2012年7月～2013年6月共有出院病人50 123例，随机抽查护理出院病历30 081份进行终末质控；2013年7月～2014年6月共有出院病人61 401例，抽查护理出院病历共36 848份进行终末质控。

1.2 方法

1.2.1 寻找原模式中存在的问题 具体为：(1)质控员工作量过大。由于原模式中每个病区只设置2～4名质控员，质控员每天需完成所有出院病历和在院病历的质控，工作量非常大，每天约花费1～2 h进行质控。质控员对在院病历的质控效果并不理想，往往只重视对出院病历的质控，轻视在院病历的实时质控。(2)质控耗时长，问题反馈滞后。终末质控中如发现错漏问题，需电话通知病区护士长，护士长再通知护士，护士需跑到质控室才能进行修改。实时质控时，如发现问题，把质控问题、相关表格以及书写者姓名登记在质控本上，护士需定时查看质控本，以确认本人是否存在记录问题，而质控员则需定时翻看质控本，检查问题是否改正过来。这样，护士经常出现漏查看质控本的现象，质控员对问题的统计分析缺乏系统、科学的数据。总的来说，旧模式下，护士缺乏一个快捷的途径对所提出问题进行修改、反馈和统计分析。(3) 部分问题反复出现，没有得到彻底解决，如缺项、医护不一致的问题、护理记录跟踪不到位、中医辨证施护不对症等问题。尽管护理部每月的质量反馈会反复重申问题，但上述等问题，依然发生。

1.2.2 建立质控新模式 具体为：(1)建立扁平化的、广泛质控人员网络。根据优质护理模式下护士分组管理病人的特点，每个护理组均设立质控员2名，对组内的病历进行质控，通过此方式，病区内产生8～10名质控员，病区质控员每天对组内的病历进行实时质控。从病区的质控员中挑选1名作为院内质控员，通过此方式，全院产生了24名院内质控员，院内质控员每日对出院病历和转科病历进行质控，另外，每月到临床各病区进行床边重点抽查。护理部设2位护理文书质控专干，对全院的护理文书进行终末质控。从而形成“病区质控员-院内质控员-质控专干”的广泛化质控人员网络，实现“实时质控-重点抽查-终末质控”的全院质控网络体系。这样，护理文书质控以实时质控为主，向病房前移，终末质控作为辅助，改变以往临床科室对护理部审改病历的依赖，化被动为主动，并且可以对病人整个诊疗过程的合理性进行深层次分析。(2)新型护理文书质控信息系统的应用。护理部联合计算机信息中心，在护理文书记录系统电子化的基础上，研发并应用护理文书质控信息系统，并使两个系统互相链接，从而实现护理病历全程无纸化(包括病历书写-病历质控-病历归档)。每份文书中均有实时质控签名和出科质控签名，保证质控的全面性。质控时，质控员发现问题，直接通过质控系统进行问题反馈。当护士登录护理系统时，问题对话框则自动弹出，护士直接打出相应的文书表格，立即进行修改并提交。质控员的质控栏目中，问题由未修改状态会变成已修改状态。(3)建立终末质控制度。护理部设立2位护理文书质控专干，负责对文书进行终末质控，对病重、手术、压疮、存在纠纷的病历设定标识，进行重点抽查，每个病区的质控率达60%。在终末质控中，如发现问题，可直接通过质控系统，反馈到护理系统，让护士进行修正。(4)每季度设定重点质控项目。根据质控信息系统的统计分析，把发生率最多的，存在医疗纠纷隐患的关键问题挑选出来，每季度设立一项重点解决的问题，逐一击破。2013年7月至今，得到较好解决的问题有以下4点：缺项，医护不一致，护理记录跟踪不到位，辨证施护不对症。主要做法是护理部在每季度质量分析会上指出现存的突出问题，也就是下季度重点需要解的问题，分析问题发生的原因并采取有效措施解决，一方面科室加强质控的力度，另一方面，护理部与信息科通力合作解决问题。继续开发护理文书质控系统的延伸功能，如自动读取患者基本信息、自动检测不一致的问题、加重点标识等方法，使护士在书写过程中受到提示。

1.3 评价方法 比较2012年7月～2013年6月和2013年7月～2014年6月护理出院病历终末质控中发现的4个突出问题的份数，这4个问题分别是缺项、医护不一致、护理记录跟踪不到位和辨证施护不对症的数量。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16统计软件，计数资料的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果(表1)

表1 新模式实施前后病历有终末质控问题数量比较(份)

3 讨 论

3.1 新模式的实施使终末质控问题大大减少 表1显示，新模式实施后，终末质控的总问题数大大减少，这一方面体现了实时质控的高效，只有实时质控把好关，及时把问题修正过来，终末质控时，问题就相对较少。说明建立扁平、广泛临床病区质控员网络，对护理文书的质量进行网上实时监控，这一质控方式的改变使质控重点由归档病历向运行病历转移，促进质控的高效能[3]，另外院级质控员的作用不可忽视，每月对在院病历进行重点抽查，对病区的文书质量起到很好的监督与促进作用。传统的终末质控是事后控制，很多违规行为已经发生了[4]，实时质控做到及早发现问题，能够对医疗事故、医患纠纷起到防范作用，保障护理安全。

3.2 新模式的实施使质控所需时间大大缩短 质控中充分运用电子信息系统的作用，实时质控中，减少了质控员录入问题，相互通知提醒所花费的时间。终末质控时，无需护士来回往返护理部进行修改问题，大大提高工作效率。又由于广泛调动护士的参与性和积极性，从而减少每个质控员的工作量和工作时间。也就是说，无论是质控的任何一个环节，都可以通过信息系统完成问题的提出、反馈、修改、统计与分析，无需纸张，无需人力跑动，所以节约时间的同时，还能节省耗材和人力成本。另一方面，有赖于信息系统的运用，通过质控系统的分析与统计，快速便捷地掌握护理文书质控数据，以实现对工作量、病历质量缺陷分布趋势、各科室病历质量综合评价等统计和分析[5]，便于抓住关键问题进行管理干预。

3.3 新模式的实施使重点问题得到较好解决 护理部在护理文书质控中进行大方向把控，制定阶段性重点，形成逐个问题解决，广泛调动护士的参与性和积极性，从而减少每个质控员的工作量和工作时间，能真正解决护理文书中的实际问题。

目前，传统的护理质控手段和模式已远不能适应医院发展要求。以计算机技术为手段，建立并实施护理文书质控信息系统是当务之急[6]。我院通过实践以实时质控、临床质控为重心，终末质控为辅助的质控新理念，重构质控人员网络，充分运用信息系统，建立并运用扁平化、广泛化、信息化护理文书质控新模式，对护理文书的质量实行全程监控，减少了护理文书的问题发生率，从而提高护理管理质量，体现不断提高的护理服务水平,值得各级医院借鉴应用。

[1] 姜 平，杨国士.基于IT技术的病历质控的应用[J].解放军医院管理杂志，2012，19(4)：362-364.

[2] 沈 伟，顾晓鸣，牛桂花.电子病历系统下质控模式的探讨[J].中国卫生质量管理,2008，15(2)：74-76．

[3] 梁 丽，袁 红.结构化中医电子护理文书的设计与实施[J].医学信息,2013，26(5)：2-3．

[4] 刘 云，谈建平，冯 源，等.电子病历环节质控点的设置及其在质量控制中的作用研究[J].中国医院管理,2012，32(1)：54-55．

[5] 刘 云，汤建平，冯 源,等.电子病历应用在病历质量控制中的作用研究[J].南京医科大学学报，2009，9(4)：294-297．

[6] 薛以锋，韩 雄，赵伯诚,等.基于信息系统的医院人力资源管理新模式[J].医疗卫生装备，2012，33(1)：85-87．

(本文编辑 刘学英)

Application effect of new model in quality control of nursing documents

CHEN Hui-bing,LIU Na,WU Xiao-xia(Zhongshan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Zhongshan 528401)

Objective:To explore the application effect of new model in quality control of nursing documents.Methods:From July 2013, the hospital built a flat and extensive network of quality control personnel. By the full use of electronic information systems, we had established new efficient quality control model of "real-time quality control- extensive checks-final quality control" with information during the whole process. Therefore every steps of the quality control of nursing documents, including questions posing, feedback, modification, data analysis and statistics, were completed by the quality control information system.Results:After the implementation of the new model, the terminal quality control problems were significantly reduced. Compared with the data of the original model, the difference was statistically significant (P<0.05). Four major problems, namely lack of medical care, inconsistent care between doctors and nurses, nursing records were not in place and dialectical nursing was not symptomatic, were properly resolved.Conclusion:The new model of quality control can save manpower and time greatly and improve the efficiency of quality control. It is worthy to be popularized and applied in hospitals at all levels.

Nursing records；Quality control mode；Establishment；Application

528401 中山市 广东省中山市中医院护理部

陈惠冰:女，本科，主管护师

2014-09-02)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.19.031