以家庭为中心的HPM随访教育方案对全髋关节置换术后患者的影响

韦燕芬 陈敏茹 谭少梅



·临床研究·

以家庭为中心的HPM随访教育方案对全髋关节置换术后患者的影响

韦燕芬 陈敏茹 谭少梅

目的：探讨以家庭为中心的健康促进模式(HPM)随访教育方案对全髋关节置换术后患者康复效果的影响。方法：将129例行全髋关节置换术的患者随机分为对照组64例和观察组65例，观察组实施以家庭为中心的HPM随访教育方案，对照组实施常规随访教育，观察期为6个月，比较两组患者干预前后的健康生活方式(HPLP评分)、髋关节功能(Harris评分)及日常生活活动能力(FIM评分)的变化情况。结果：观察组在干预后健康促进生活方式各因子分均优于对照组(P<0.05)，观察组在出院后第1，3，6个月的Harris评分及FIM评分均明显优于对照组(P<0.05)。结论：以家庭为中心的HPM随访教育方案能有效提高全髋关节术后患者的健康促进生活方式，改善患者的髋关节功能和日常生活能力，值得在临床中进一步推广应用。

髋关节置换术；健康促进模式；健康教育

人工全髋关节置换术(THR)是治疗髋关节病变的有效骨科治疗手段，目前全球每年约有50万例髋关节置换手术，且呈逐年上升趋势[1]。该手术创伤大，术后合理的功能及关节保护锻炼是影响手术效果的重要因素[2]，而我国社区康复管理体系尚未完善，大部分患者在术后1～2周返回家庭中进行康复治疗[3]，需强化术后患者进行康复锻炼的的执行力。加强对患者的家庭医疗护理支持，提高其对疾病的认知程度，落实正确的功能锻炼，对促进THR术后患者功能恢复具有重要意义。健康促进模式(HPM)由美国护理学家Pender在1982年提出，该模式通过对患者健康行为原因进行分析以指导健康教育，能清晰了解患者的健康行为原因，为纠正患者的不良行为提供有效策略[4]。本研究以HPM为方法依据，建立以家庭为中心的随访教育方案，以引导患者建立健康生活方式，改善患者术后效果，现将方法报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年3月～2016年3月在我院骨科住院的THR患者作为研究对象，入选标准如下：(1)首次接受THR手术[5]。(2)年龄在18周岁以上。(3)患者及家属认知、理解及沟通能力良好。(4)知情同意本次研究调查。(5)长期居住于本市。排除合并心、肺、肾等方面的严重基础疾病或并发症的患者。共计纳入130例患者，将患者随机等分为观察组与对照组，其中对照组1例患者在随访期间因意外死亡而退出本研究，最终观察组65例，对照组64例。两组患者在性别、年龄、文化程度、入院诊断、手术方式和住院时间等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2 方法

1.2.1 对照组 在出院前由主管护师与患者及家属进行交流访谈，并对患者常规进行髋关节置换术知识、进食营养、功能锻炼方法、髋关节保护要求、预防并发症等相关知识与技能的健康宣教，并派发髋关节术后健康教育手册，交代出院后随访和复诊的相关事项，每2周进行1次电话随访，了解患者的家庭康复情况，患者在第1，3，6个月回院复诊。

表1 两组患者一般资料比较

1.2.2 观察组 实施为期6个月的以家庭为中心的HPM随访教育方案进行干预，HPM概念图[6]见图1，其中以下划线标注的影响因素为本研究干预的主要方面。

图1 健康促进模式概念流程图

1.2.2.1 筹备阶段 (1)建立以家庭为中心的THR术后健康管理小组，成员包括2名骨科主治医师、2名康复理疗师、1名护士长和2名主管护师，护士长和主治医师负责健康教育内容的制定和安排，主管护师和康复治疗师负责健康指导和随访工作。(2)编制“基于HPM的THR术后患者评估表”。笔者依据《健康促进模式指南(2011年版)》[7]，结合THR术后的康复要求进行编制，经5名骨科相关专家审阅后进行校正，用于评估患者健康促进行为及产生的原因。(3)根据《人工髋关节置换技术管理规范(2012版)》[8]及国内外相关文献编写“髋关节手术和健康促进生活方式”健康教育资料，主要包括生活方式与THR康复的关系，影响髋关节功能的不良生活方式，如何进行健康的生活锻炼方式(包括运动、锻炼、心理等方面)。(4)搭建家庭支持微信平台，包括建立家属、患者微信群和建立骨科微信公众号，微信群为医护人员与家属、患者日常沟通的交流工具，定期推送预先制定的健康教育内容。

1.2.2.2 评估和实施阶段 (1)住院期间以“HPM评估表”对THR术后患者进行评估，分析术后康复知识的掌握情况及可能导致不健康行为的因素，如工作情况、作息时间、日常活动、功能锻炼等方面，与患者及其亲属进行详细交流，让患者明确自身行为存在的问题，然后针对各个条目的健康促进行为拟出具体的改变策略，与患者共同制定可行的健康促进计划；出院前由主管护师和康复治疗师根据调查的情况对患者进行针对性康复知识宣教。(2)向在家康复患者通过微信定期推送《髋关节手术和健康促进生活方式》健康教育内容，推送的形式包括视频、图文、有声动画等，内容长度约为20～30 min，患者通过自行学习认识到选择健康促进生活方式的必要性和好处；同时在微信群内定期根据患者和家属所提出的问题进行一对一解答，帮助患者及家属树立正确的健康意识，激发其转变并坚持健康生活方式的意愿。(3)建立良好家庭支持环境。研究人员定期通过微信与患者及亲属进行沟通和交流，要求患者家属参与到患者健康促进行为改变的陪同和督导中去，通过亲属的角度了解患者的健康促进行为，适时给予相应的鼓励和心理支持；在“病友之家”板块定期图文展示康复患者的真实案例，通过树立健康促进行为榜样以提高患者进行自我改变的兴趣和信心。(4)定期反馈家庭康复THR患者的实际情况。通过医护人员与家属、患者共同探讨更为有效的健康促进生活方式。鼓励患者通过“微日记”的形式记录每日完成情况，进行自我监督，对各阶段未实现的目标进行分析，对每阶段未完成的任务与患者共同商定其下一步的健康促进计划。

1.3 调查工具 (1)一般资料调查表。采取自制的一般资料调查表，包括患者的性别、年龄、文化程度、入院诊断、手术方式和住院时间等内容。(2)健康促进生活方式问卷(HPLP)。量表包含营养、运动、健康责任、压力应对、人际间影响和自我实现6个方面，48个条目，得分越高，则表明患者的健康促进行为越好，量表的信效度较好[9]，本次研究克伦巴赫α系数为0.912。(3)髋关节功能评估评估。采用Harris髋关节功能评分量表[10]进行评估，量表包括日常活动功能、疼痛程度、步态、行走辅助器、行走距离、畸形和活动范围7个方面，得分越高则患者的髋关节活动功能越好，本次调查该量表的克伦巴赫α系数为0.846，信效度较高。(4)基础日常生活活动能力评估。应用功能独立性测量量表(FIM)进行评估，量表包括括约肌控制能力、自我照顾能力、运动能力、转移能力、语言交流能力和社会认知能力6个方面，得分越高，表明患者的康复治疗效果越好[11]，本研究中克伦巴赫α系数为0.875，信效度较高。

1.4 资料收集 由经过统一培训的研究人员进行问卷调查，在调查前采用一致性的语言向患者表述本次研究的目的，均要求患者现场填写，其中一般资料在出院前进行收集，HPLP在出院前和干预6个月进行填写，Harris髋关节功能和FIM评分在出院前和出院后1，3，6个月复诊时进行统一收集。

1.5 统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件，计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验；计量资料比较采用两独立样本t检验或重复测量资料设计的方差分析。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者干预前后HPLP得分比较(表2)

表2 两组患者干预前后HPLP得分比较(分，

2.2 两组患者干预前后Harris髋关节功能及FIM评分比较(表3)

表3 两组患者干预前后Harris髋关节功能及FIM评分比较(分，

3 讨 论

全髋关节置换术后康复是一个漫长复杂的过程，徐诗雄等[12]对THR康复影响因素进行调查后结果显示，疾病、手术效果、患者的体质和康复锻炼的配合程度是影响康复效果的重要因素。进行康复锻炼的目的是增强患者的体力和肌力，提高髋关节移动度以及自我活动能力。临床制定康复锻炼方案应就个体的特点进行分析，以制定全面和针对性的锻炼方案，同时实施过程要循序渐进，注意过程把控，才能确保锻炼的有效性[13]。由于患者对疾病的认知水平与其锻炼依从性和康复效果呈正相关，通过提供相关知识的护理指导可以显著改善临床结局[14]。国外护理学家通过在社区实施功能锻炼指导，有效促进了THR患者的康复效果[15]，但由于国内社区医疗发展相对较晚，且人力资源、康复设施等方面相对欠缺，THR术后出院患者主要以家庭休养为主，所以基于家庭的院外医疗支持显得格外重要。目前国内关于THR术后患者的院外支持主要以门诊复查指导、电话随访和家庭访视，但由于THR患者普遍年龄较大，而上述几种支持形式均不能提供全程、具体以及针对性的有效护理指导[16]。

健康促进模式是一种以期望水平和认知理论为基础的行为干预理论，认知和社会支持是影响患者健康促进行为的主要因素，临床医护人员可通过全面评估分析影响患者健康行为的因素，引导患者认识自身行为存在的问题，提供充分的知识教育，为患者的行为改变提供有效策略。根据THR的术后康复特点，本研究应用HPM对髋关节置换术后患者的康复锻炼行为进行分析，制定了以家庭为中心的随访教育方案，从根本上促进了患者的健康生活方式、Harris髋关节功能和日常活动评分，促进患者康复，分析原因如下：(1)干预前应用HPM评估表对THR患者健康行为的危险和积极因素进行个体化的评估，并与患者沟通互动，共同制订改善健康促进行为的策略，可有效提高策略的针对性[17]，提升患者的执行力；另外通过出院前由专业人员进行认知教育，可有利于提高TPR患者的认知水平和养成健康行为习惯。(2)实施多形式的健康教育，巩固患者在家庭康复期间的知识能力。通过微信订阅号以视频、图文、有声小动画等形式持续推送髋关节手术和健康促进生活方式健康教育内容，可巩固患者对特定行为的认知程度，提高患者对疾病健康促进生活方式的认知程度，确保自我照顾行为和遵医行为的有效性[18]。(3)调动与患者相关的社会关系，提供必要的心理支持。本研究基于微信的群组交流功能，成功搭建护士、患者和家属的三方一体交流平台，患者可以在家庭康复期间获得来自亲属、病友以及医护人员的全方面支持，能改善患者周围的人际和情景影响，有利于患者建立正确的健康意识，坚定健康促进行为，引导患者从正面对抗疾病，逐步增强患者对于康复的信心，减少关于疾病的疑虑和负性情绪[19]。(4)通过实时回访和微日记等形式真实反馈THR患者在家庭的恢复情况和对健康促进策略的适应程度，可及时优化患者对健康促进生活方式的自我选择。(5)专业康复锻炼团队全程督促管理，确保健康促进行为落到实处。本研究所构建的专业团队由医师、护士和康复治疗师所组成，通过多形式的随访手段可以全程把握患者的康复进展情况，并根据患者的实际情况提供针对性的解决策略，提高其健康行为依从性。此外，随着时间的推移，患者对疾病的了解程度以及身体健康情况也有所改善[20]，所以对照组患者在营养、运动这些生活方式方面也有所提高。

综上所述，以家庭为中心的HPM随访教育方案能按照THR患者的特点进行个性化护理，通过整合各方医疗资源，可提升医护人员与家庭患者的联系和健康管理，促进全髋关节置换术后患者的健康促进生活方式，改善髋关节功能和日常生活能力，值得在临床中进一步推广。

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(本文编辑 崔兰英)

Study on the influence of family-centered HPM follow-up visit education scheme on total hip replacement postoperative patients

WEI Yan-fen,CHEN Min-ru,TAN Shao-mei(Nanhai district Fourth People’s Hospital of Foshan,Foshan 528211)

Objective:To discuss the influence of family-centered health promotion model (HPM) follow-up visit education scheme on the rehabilitation efficacy of total hip replacement (THR) postoperative patients.Methods:Selected 129 THR postoperative patients and they were divided into control group and observation group randomly according to their admission numbers.Observation group adopted the family-centered HPM follow-up visit education scheme, while control group adopted the routine follow-up education.After six months, the change sof healthy lifestyle (HPLP score), hip function (Harries score) and daily living and action capacity (FIM score) before and after intervention of the patients of two groups were compared.Results:Various factors of health promotion lifestyle of observation group after intervention were evidently improved and better than those of control group (P<0.05). Harris scores and FIM scores of the patients of observation group in the 1st, 3rd and 6th months after discharged from hospital were also higher than those of control group (P<0.05). Conclusion:Family-centered HPM follow-up visit education scheme could effectively improve the health promotion lifestyle of THR postoperative patients, and improve the hip function and daily living capacity of the patients. Therefore, the scheme was worthy of being promoted in clinic.

Hip replacement;Health promotion model;Health education

528000 佛山市 广东省佛山市南海区第四人民医院骨科

韦燕芬:女，大专，主管护师，护士长

2016-06-01)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.19.003