口服对比剂CT检查下咽环杓后区解剖测量值的临床价值

徐 勐 张 琳 何 珍 张继扬 刘竞艳 胡 鹏 王 楠 蔡华琦 李 艳 刘立艳

论著

口服对比剂CT检查下咽环杓后区解剖测量值的临床价值

徐 勐 张 琳 何 珍 张继扬 刘竞艳 胡 鹏 王 楠 蔡华琦 李 艳 刘立艳

目的探讨口服对比剂后螺旋CT扫描环杓后区解剖结构的显示及其测量值的临床价值。资料与方法观察43例病人口服对比剂后环杓后区解剖结构的CT影像。分别测量杓状软骨上缘水平、环状软骨上缘水平及环状软骨下缘水平下咽前壁厚度、后壁厚度和前后壁厚度之和。测量数据分别采用配对t检验和独立样本t检验进行统计学分析。结果不同性别病人的杓状软骨上缘水平、环状软骨上缘水平及环状软骨下缘水平下咽前壁、后壁厚度分别比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。男性杓状软骨上缘水平下咽前后壁厚度之和大于女性[男性（9.27±2.51）mm，女性（7.96±1.46）mm；P＜0.05]。环状软骨上、下缘水平的下咽前后壁厚度之和差异无统计学意义（P＞0.05）。同性别病人下咽前、后壁厚度比较显示，男性和女性病人环状软骨上、下缘水平的下咽后壁厚度均大于下咽前壁，而杓状软骨上缘水平的下咽后壁厚度均小于下咽前壁（均P＜0.05）。结论口服对比剂后螺旋CT扫描可以勾画出环杓后区解剖形态，弥补了临床喉镜的不足，并能提供不同层面解剖测量值，为疾病的早期发现和术前分期提供准确的影像学依据。

下咽；环杓后区；对比剂；体层摄影术,X线计算机

Int J Med Radiol，2016，39（6）：599-602

下咽部解剖结构狭小、精细，缺乏组织对比。尽管CT检查已成为下咽的常规检查方法及临床确定肿瘤分期的重要手段[1-2]，但随着颈部肿瘤检出率的增高，越来越需要确定肿瘤准确的起源和范围，在肿瘤处于可医治阶段即做出明确诊断[3-4]。通过口服对比剂进行下咽螺旋CT扫描，旨在更清晰地显示下咽部正常解剖结构，提供更准确的解剖测量值，为病变早期显示和术前分期提供更为客观的影像学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取天津医院2012年3月—2013年3月门诊因颈椎病相关症状就医，欲行颈椎螺旋CT扫描病人43例，其中男23例，女20例，年龄46～66岁，中位年龄52岁。病人选取标准为：①无咽部相关症状；②无恶性肿瘤病史；③无相关部位外伤史及手术史。本研究经医院伦理委员会许可，所有病人均签订知情同意书。

1.2 设备与方法采用GE Lightspeed 16螺旋CT扫描设备，在所有病人口服对比剂后行CT扫描。口服对比剂为欧乃派克（300 mgI/mL）10 mL、0.9%生理盐水20 mL与2 g硫酸钡（Ⅱ型）干混悬剂均匀混合。病人坐于检查床上，口服15 mL配制好的对比剂并咽下，再口含15 mL对比剂仰卧于检查床上，咽下对比剂。下颌微抬，平静呼吸下进行扫描。扫描基线与喉室平行。扫描过程避免吞咽、咳嗽及深度呼吸。扫描参数：管电压120 kV，管电流220 mA，层厚2.5 mm，层间距2.5 mm，螺距1.375∶1，FOV 15 cm×15 cm（颈椎扫描参数与颈部扫描参数相同）。窗宽350 HU，窗位40 HU。扫描范围自第3颈椎椎体上缘至第7颈椎椎体上缘。观察由头侧向足侧环杓后区下咽腔与梨状窝内对比剂的形态变化。

1.3 影像资料分析由2位高年资影像医师和2位高年资耳鼻喉科医师分别组成2组进行观察测量，意见不统一时，共同讨论，达成一致。全部图像数据均经Aw4.3工作站处理，以1.25 mm层厚重组后进行观察。分别测量杓状软骨上缘水平、环状软骨上缘水平和下缘水平的下咽前壁和后壁厚度，并分别计算前后壁厚度之和，取两组测量的平均值（图1-3）。

1.4 统计学方法采用SPSS 17.0软件包进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示。采用独立样本t检验比较不同性别病人间同一水平下咽前壁与后壁厚度差异；采用配对t检验分析同一病人、同一水平下咽前壁与后壁厚度比较。P＜0.05为差异具有统计学意义。

图1 杓状软骨上缘水平下咽前后壁厚度（前壁5.2 mm，后壁3.1 mm）（箭头为下咽腔）

图2 环状软骨上缘水平下咽前后壁厚度（前壁1.3 mm，后壁2.8 mm）（箭头为下咽腔和梨状窝）

图3 环状软骨下缘水平下咽前后壁厚度（前壁3.0 mm，后壁3.8 mm）（箭头为下咽腔）

2 结果

2.1 不同性别病人间下咽前、后壁厚度比较不同性别病人的杓状软骨上缘水平、环状软骨上缘水平及环状软骨下缘水平下咽前壁、后壁厚度分别比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。男性杓状软骨上缘水平下咽前后壁厚度之和大于女性（P＜0.05）；环状软骨上、下缘水平的下咽前后壁厚度之和差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

2.2 同性别病人下咽前、后壁厚度比较男性和女性病人环状软骨上、下缘水平的下咽后壁厚度均大于下咽前壁，而杓状软骨上缘水平的下咽后壁厚度均小于下咽前壁（均P＜0.05）（表3-4）。

表1 男女病人口服对比剂后下咽前后壁厚度比较（mm，x±s）

表2 男女病人口服对比剂后下咽前后壁厚度之和比较（mm，x±s）

表3 男性病人口服对比剂后下咽前后壁厚度比较（mm，x±s）

表4 女性病人口服对比剂后下咽前后壁厚度之和比较（mm，x±s）

3 讨论

3.1 环杓后区解剖与影像解剖

3.1.1 环杓后区解剖下咽是咽的最下部分，从舌骨平面和会厌谷延伸到食管括约肌。下咽部有3个清楚分区：梨状窝、环后或环杓后区、下咽后壁[5]。下咽解剖结构中环后区上方为杓后区，环杓后区为下咽的一段肌性管道，生理状态下，呈闭合状态，临床上为喉镜的盲区[4，6]。

3.1.2 环杓后区影像解剖研究现状常规螺旋CT平扫时，环杓后区下咽腔呈软组织密度，下咽腔能否显示取决于其前、后壁黏膜下脂肪层的显示情况。前、后壁黏膜下脂肪层同时出现时，衬托出下咽腔前、后壁黏膜呈窄带状软组织密度影；若仅显示一侧黏膜下脂肪层，或前后壁黏膜下脂肪层均未显示，则环杓后区解剖结构不能辨认。Schmalfuss等[3]研究显示在CT横断面影像上环状软骨上缘水平黏膜下脂肪层显示率为84.7%，环状软骨下缘水平黏膜下脂肪层显示率为34.2%。韩等[7]研究显示在CT横断面影像上环状软骨上缘水平黏膜下脂肪层显示率为81%，环状软骨下缘水平黏膜下脂肪层显示率为23.8%。也就是说在常规螺旋CT平扫时，环状软骨上缘水平有15%～19%、环状软骨下缘水平有70%～76.2%的人群环后区黏膜下脂肪层不显示，致使该区解剖结构无法辨认。增强CT扫描动脉期环杓后区黏膜强化不明显，静脉期可见强化，但由于周围肌肉也相应强化，所以环杓后区黏膜与周围肌肉密度差仍然不显著。

MRI检查具有极高的软组织分辨力，理论上可以清晰显示下咽的解剖层次。由于MR影像采集时间较长，颈部呼吸运动伪影较大，加之下咽环杓后区含脂肪组织结构多且密集，因此并不是所有MRI都能清晰显示下咽的解剖层次。Schmalfuss等[3]研究结果显示，MR横断面影像上环状软骨上缘水平黏膜下脂肪层显示率为68%，环状软骨下缘水平黏膜下脂肪层显示率为30%，即MRI检查中仍有32%～70%人群环后区解剖结构不能辨认。

虽然CT和MRI非常适合评价头颈深部和黏膜下病变，但两种检查方法都有其局限性[8]。因此，可以直接显示环杓后区解剖结构——口服对比剂CT扫描在下咽检查中发挥着不可忽视的作用。本研究方法目前国内外文献尚未见报道。

3.2 口服对比剂CT扫描环杓后区解剖测量值的临床价值

3.2.1 环杓后区解剖测量值口服对比剂螺旋CT扫描，无论环杓后区下咽前、后壁黏膜下脂肪层能否显示，环杓后区下咽腔均可以清晰显示为连续横行或浅弧形线样高密度影，可以区分出下咽前壁、后壁的解剖结构，可以提供较常规螺旋CT扫描更为准确的解剖测量参考值，为病变的早期发现和准确定位提供更为客观的影像学依据。

下咽环杓后区为自杓状软骨上缘至环状软骨下缘一段连续的肌性管道。有研究者[3,7]采用常规螺旋CT平扫和MR平扫分别对环后区下咽腔进行过研究，而杓后区下咽腔影像解剖研究国内外文献未

见报道。本组病例选取环杓后区下咽腔的上、中、下共3个平面，即杓状软骨上缘水平、环状软骨上缘水平及环状软骨下缘水平作为测量平面。结果显示环状软骨上缘水平下咽前壁厚度男性为（1.95± 0.59）mm，女性为（2.01±0.77）mm，后壁厚度男性为（3.24±1.17）mm，女性为（2.68±0.59）mm；环状软骨下缘水平下咽前壁厚度男性为（3.10±1.02）mm，女性为（3.01±1.07）mm，后壁厚度男性为（3.78± 1.14）mm，女性（3.44±1.21）mm。与其他研究者统计结果一致[3,7]。本研究结果显示杓状软骨上缘水平下咽前壁厚度男性为（5.84±2.22）mm，女性为（4.93± 1.62）mm，后壁厚度男性为（3.44±0.93）mm，女性为（3.03±0.66）mm，均较环后区增厚，且前壁厚度变化较大。其中9.3%（4/43）的人表现出杓状软骨水平下咽前壁局限增厚，腔内对比剂影浅淡且局限性后凸，类似占位改变。李等[9]对2例病人分析也发现杓状软骨后软组织呈结节状增厚，手术病理未见异常。杓状软骨上缘水平增厚原因可能为：杓状软骨水平下咽前壁为杓横机和杓斜肌构成，两者共同收缩，则关闭喉口[10]。杓状软骨水平下咽前壁的厚度，与双侧杓斜肌的紧张程度有关，即声门的闭合程度可能决定了双侧杓斜肌交叉部位的紧密程度，从而导致了杓状软骨水平前壁厚度的变化，致使下咽腔内对比剂影不同程度局限后凸。此厚度变化与声门的关系有待于进一步研究。

3.2.2 环杓后区解剖测量值与诊断标准下咽环杓后区包括多层解剖结构：下咽前壁、下咽腔、下咽后壁、咽后间隙、危险间隙、椎前肌共6层解剖结构。以往是以杓-椎距或环-椎距＞10 mm作为标准[1]判断下咽环杓后区有无异常。本组测量结果：杓状软骨上缘水平下咽前后壁厚度之和男性为（9.27± 2.51）mm，女性为（7.96±1.46）mm，接近或/和＞10 mm；环状软骨上缘水平下咽前后壁厚度之和男性为（5.16±1.47）mm，女性为（4.68±1.00）mm,环状软骨下缘水平下咽前后壁厚度之和男性为（6.88±1.79）mm，女性为（6.45±2.15）mm，均远远＜10 mm。因此，仅依靠杓-椎距或环-椎距＞10 mm判断此区域存在病变，已经不足以达到早期诊断、明确定位的需求。采用相应层面解剖测量值可以为疾病早期诊断提供更为可靠的影像学依据。

3.2.3 下咽癌黏膜下浸润判定下咽癌具有侵袭性强的生物学特性，易于造成邻近结构的受累浸润[11-12]。Schmalfuss等[3]认为环后区黏膜下脂肪层的消失可能是下咽癌黏膜下浸润扩散的唯一征象，而在螺旋CT扫描中环状软骨上缘水平有15%～19%、环状软骨下缘水平有70%～76.2%的人，其环后区黏膜下脂肪层并不能显示[3，7]，在MR检查中有32%～70%人环后区黏膜下脂肪层不能显示，致使环后区正常影像表现与肿瘤浸润影像有部分重叠，导致病变的漏诊和误诊。口服对比剂螺旋CT扫描不仅可以提供正常解剖参考值，还可以直接显示下咽腔黏膜或黏膜下病变，表现为对比剂影的中断或移位，使病变得以早期诊断和治疗。

总之，口服对比剂下咽螺旋CT扫描，可以勾勒出下咽腔的形态，无论黏膜下脂肪层能否显示，都可以准确地显示下咽解剖结构，弥补了喉镜的不足[4，12]。并能对该部位的细微结构进行精确测量，提供不同层面解剖测量值。若环杓后区下咽前、后壁厚度或前后壁厚度之和大于相应平面解剖测量值，可以提示早期黏膜或黏膜下病变的存在。而下咽腔内对比剂影的移位方向有助于判断病变的起源，从而为肿瘤分期和手术方案制定提供可靠的影像学依据。

[1]Ryu IS,Lee JH,Roh JL,et al.Clinical implication of computed tomography findings in patientswith locally advanced squamous cell carcinoma of the larynxand hypopharynx[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,2015,272:2939-2945.

[2]Raghavan P,Mukherjee S,Jameson M J,et al.Manual of Head and Neck Imaging[M]//Manual of head and neck imaging.Springer, 2014:109-136.

[3]Schmalfuss IM,Mancuso AA,Tart R.Postcricoid region and cervical esophagus:normal appearance at CT and MR imaging[J].Radiology, 2000,46:214-237.

[4]Schmalfuss IM.Imaging of the hypopharynx and cervical esophagus [J].Neuroimag Clin N Am,2004,14:647-662.

[5]SiddiquiI A,Connor SEJ.Imaging of the pharynx and Larynx[J]. Imaging,2007,19:83-103.

[6]刘怀军,王藏海,耿左军,等.Valvassori头颈影像学[M].第2版.北京:中国医药科技出版社,2011:735.

[7]韩金花,张忻宇,朱继兰,等.成人环状软骨水平的下咽部正常CT表现及临床意义[J].中华放射学杂志,2008,42:724-728.

[8]Primetis EC,Dalakidis AV.CT and MR Findings in Head and Neck Cancer[M]//Imaging in Clinical Oncology.Springer Milan,2014: 213-220.

[9]李光存,张忻宇.平静呼吸和改良Valsalva屏气下螺旋CT扫描在下咽癌诊断中的对比研究[D].青岛大学,2011.

[10]柏树令.系统解剖学[M].北京:人民卫生出版社,2001,48-149.

[11]曹汉海,孙敬武,别远志.MSCT增强扫描MPR和VR重建对下咽癌评估的价值[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2013,21: 116-118.

[12]黄永华,王勇,陈志章,等.肿瘤侵犯下咽部环后区的MRI表现[J].中国医学影像学杂志,2013,21:512-515.

（收稿2015-11-18）

Application of CT scan with oral contrast agent in evaluating anatomical structure of retrocricoarytenoid region

XU Meng,ZHANG Lin,HE Zhen,ZHANG Jiyang,LIU Jingyan,HU Peng,WANG Nan,CAI Huaqi,LI Yan,LIU Liyan.
Department of Radiology,Tianjin Hospital,Tianjin 300211,China

ObjectiveTo assess the clinical usefulness of CT scan with oral contrast agent in evaluating anatomical structure and normal values of retrocricoarytenoid region.Methods CT images with oral contrast agent of 43 patients’normal retrocricoarytenoid regions were observed.At the upper margin level of the arytenoid cartilage and cricoid cartilage and the low margin level of the cricoid cartilage,the thicknesses of anterior and posterior walls were measured respectively,and the sum was calculated.Statistical comparisons of the values were made using t-test.Results Between the male and female,the thicknesses of anterior and posterior walls had no statistically significant difference at the upper margin level of the arytenoid cartilage and cricoid cartilage and the low margin level of the cricoid cartilage（P＞0.05）.The sum of male anterior and posterior walls at the upper margin level of the arytenoid cartilage was statistically thicker than that of female and（9.27± 2.51 mm vs.7.96±1.46 mm,P＜0.05）.The sum of anterior and posterior walls at the upper or low margin level of the cricoid cartilage did not statistically differ between male and femal（P＞0.05）.Either male or female,the thickness statistically differed between anterior and posterior walls（P＜0.05）.ConclusionCT scans with oral contrast agent can display the contour and the anatomical structure of the retrocricoarytenoid region clearly.Therefore,the subtle structures in this region can be measured precisely.It can complement the shortage of clinical laryngoscope and provides objective images for detecting early diseases and confirming surgical staging.

Hypopharynx;Retrocricoarytenoid;Contrast agent;Tomgraphy,X-ray computed

10.19300/j.2016.L3904

R445.3；R766

A

天津市天津医院放射科，天津300211

张琳,E-mail:chilinchi@sina.com