盆底肌筋膜炎的鉴别与治疗①

宋朝霞，刘铁军，王莹，于春虎，沙可夫，赵明君，李巍伟，杨等

盆底肌筋膜炎的鉴别与治疗①

宋朝霞，刘铁军，王莹，于春虎，沙可夫，赵明君，李巍伟，杨等

目的 将盆底肌筋膜炎与间质性膀胱炎(IC)进行鉴别，并探讨有效治疗方案。方法 2014年2月～2016年2月，对28例主诉耻骨上、盆底疼痛，伴或不伴有下尿路症状的患者中，鉴别出IC(n=11)和盆底肌筋膜炎(n=17)，IC组给予麻醉下水扩张及透明质酸钠40mg膀胱灌注，共6个月；盆底肌筋膜炎组给予深部肌肉刺激(DMS)，2次/d，共30次。治疗前后行盆底疼痛和尿频、尿急症状(PUF)评分。结果 11例IC患者，1例因泌尿系感染终止治疗，9例治疗后PUF评分显著改善(t=10.854,P＜0.001)，1例膀胱镜下无特征性Hunner溃疡及黏膜下出血，给予DMS治疗后，症状缓解。17例盆底肌筋膜炎患者，1例未完成疗程，2例效果不明显，14例治疗有效(t=19.891,P＜0.001)。结论 临床应鉴别IC与盆底肌筋膜炎，分别治疗。

盆底疼痛；间质性膀胱炎；盆底肌筋膜炎；透明质酸钠；深部肌肉刺激

[本文著录格式] 宋朝霞，刘铁军，王莹，等.盆底肌筋膜炎的鉴别与治疗[J].中国康复理论与实践,2016,22(11):1326-1328.

CITED AS:Song ZX,Liu TJ,Wang Y,etal.Differentiation of pelvic floormuscle fasciitis from interstitial cystitis and treatment[J]. Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2016,22(11):1326-1328.

在实际临床工作中，我们经常遇到部分患者主诉耻骨上、盆底疼痛，伴或不伴下尿路症状；这部分患者中，女性多数已就诊于妇科，相关妇科检查无明显异常，或经妇科治疗后无效，转为泌尿外科就诊。泌尿外科医师经查体、尿常规、前列腺液化验(男性)、细菌培养、膀胱镜检等检查后，常诊断为间质性膀胱炎(interstitial cystitis,IC)，给予透明质酸钠膀胱灌注、水扩张等相关治疗，仍有部分患者几乎无效。这迫使我们重新思考这部分患者的诊断。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2014年2月～2016年2月于本院泌尿外科门诊就诊，主诉耻骨上、盆底疼痛，伴或不伴下尿路症状的患者28例，其中男性4例，女性24例；年龄32～69岁，平均(45.2±16.5)岁；病程1.0～15.5年，平均(5.5±4.3)年。女性患者就诊前已完善妇科检查，排除

盆腔炎、子宫内膜异位症等妇科疾病。就诊后经专科检查排除泌尿系感染、前列腺炎(男性)、膀胱肿瘤、尿路结石、神经源性膀胱。

1.2 方法

所有患者就诊时行系统查体及辅助检查，包括尿常规、前列腺液常规(男性)、泌尿系超声、膀胱镜检、黏膜活检及尿动力学检查，排除前列腺炎(男性)，尿路结石、占位等疾病。

将膀胱镜检发现Hunner溃疡或黏膜下出血，病理检查可见浆细胞及淋巴细胞浸润，或膀胱容量＜200 m l，有明显储尿期疼痛，排尿后缓解的患者归为IC组，其他患者暂归为盆底肌筋膜炎组。IC组予麻醉下水扩张及透明质酸钠40mg膀胱灌注，每周1次，8周后改为每月1次，共6个月。盆底肌筋膜炎组予深部肌肉刺激(deep muscle stimulator,DMS)，每次15 min，每天2次，共30次。

DMS治疗所采用深部肌肉刺激仪(美国DMS公司)。治疗过程中若患者有明确扳机点，针对扳机点进行振动治疗；若无明确扳机点，根据患者疼痛部位，在其周围或腰部、臀部、大腿进行振动治疗。振动头频率36.7Hz。

1.3 疗效评定

患者治疗前后均行盆底疼痛和尿频、尿急症状(pelvic floor Pain and symptoms of urinary Frequency, Urgency score,PUF)评分[1-2]，治疗后PUF评分＜15分为有效。

1.4 统计学分析

应用SPSS 22.0统计软件处理数据。治疗前后PUF评分比较采用配对样本t检验。显著性水平α= 0.05。

2 结果

28例患者中，IC患者11例，1例因灌注后泌尿系感染而终止治疗，9例治疗后PUF评分显著下降(P＜0.001)。见表1。1例膀胱镜下无特征性Hunner溃疡及黏膜下出血，给予DMS治疗1个疗程后，PUF评分18分下降至10分。

盆底肌筋膜炎患者17例，1例依从性差，未严格进行足疗程治疗，2例患者效果不明显，其余14例治疗后PUF评分显著下降(P＜0.001)。见表1。治疗无效患者我们建议重新评估，但患者拒绝。

表1 两组患者治疗前后PUF评分比较

3 讨论

慢性盆底疼痛[3-4]是临床上常见综合征，发病率逐年上升[5]，原因复杂[6]，涉及学科较多，且易受心理因素的干扰[7]，临床上以药物、手术及盆底康复治疗[8-9]为主，但尚无确切的治疗方案，给临床带来很大挑战[10]。慢性盆底疼痛，除妇科源性外，泌尿源性也极为常见，以IC、慢性前列腺炎居多。

IC[11-12]原因复杂，目前还不甚了解。理论假说包括黏膜下炎症、尿路上皮氨基葡聚糖(glycosam inoglycan,GAG)层缺陷及尿路上皮生长抑制导致尿路上皮功能障碍、肥大细胞激活、自身免疫、神经生物学机制、组织缺氧、有毒物质等[13-14]。典型病理表现为膀胱镜下Hunner溃疡(膀胱壁上单个、发红、出血区域)和炎性细胞浸润。

针对IC的治疗方法较多。研究表明，IC的始动因素多是由于尿路上皮GAG层缺陷导致屏障功能下降，尿液中有害物质对膀胱产生刺激及损害，从而引起储尿期疼痛、尿频、尿急等症状。透明质酸钠作为构成GAG层的重要物质之一，可使尿路上皮免遭尿液的直接刺激[15]。Kim等对33例IC/膀胱疼痛综合征患者透明质酸钠膀胱灌注4周，症状明显改善[16]。Riedl等对121例患者膀胱灌注透明质酸，84%患者表示生活质量有明显好转[17]。方志伟等对23例患者分别采用透明质酸钠及肝素+利多卡因+碳酸氢钠+庆大霉素进行膀胱灌注，结果显示两组患者经过膀胱灌注治疗1、6、12个月后，IC症状评分、IC问题评分、日排尿次数、最大膀胱容量均有改善，且两组疗效相似[18]。本研究显示，透明质酸钠对于IC疗效确切。

在有Hunner溃疡及严重病变膀胱的IC患者活检标本中，10%上皮剥脱裸露，炎症明显；麻醉状态下，这些患者的膀胱容量明显下降。相比之下，大部分盆底疼痛患者麻醉下检查很少有客观发现。膀胱镜检查无明显异常，膀胱容量一般正常，在膀胱水扩张后，可以没有红斑表现，活检很少或没有炎症表现[19]。无储尿期疼痛及膀胱容量＞200m l。此类患者对IC治疗效果不明确，需加以鉴别。

盆底肌筋膜炎是由于女性经历妊娠、分娩等高腹压因素，使盆底肌肉外伤；或慢性劳损及炎症刺激，

而使盆底肌肉、肌筋膜痉挛[20]，发生水肿、渗出，局部微循环障碍及纤维病变的一组病症。患者多表现为盆底疼痛，少数患者并发有尿频、尿急、尿痛等症状。由于缺乏适当的检查方法，只能依靠排除法或试验性治疗确诊，盆底肌筋膜炎在临床中常被忽略。

盆底肌肉和筋膜的神经纤维50%是感觉神经纤维，其中43%感受痛觉。这些游离神经末梢或痛觉感受器终止于肌肉小动脉内或结缔组织周围，直接与动脉及纤维周围间质液接触，对化学刺激非常敏感；多种因素，如损伤、营养、代谢及精神神经因素，都可以引起盆底肌筋膜炎疼痛触发[21]。盆底痛觉感受器内的神经肽，兴奋时释放到邻近组织，引起血管舒张，通透性增加；当受到伤害性刺激时，不仅影响感受器，还引起邻近组织释放内源性致痛物质，增加疼痛感受器的敏感性，导致盆底疼痛持续存在[22-24]。

针对筋膜炎的治疗方法很多，DMS作为治疗筋膜炎的新方法，效果显著。DMS产生快速连续的振动和打击，作用可达深层肌肉，从而有效松解肌肉及肌筋膜粘连，放松深层肌群，缓解疼痛。DMS可以减少肌肉、肌腱、骨膜、韧带以及皮肤上的扳机点敏感度。扳机点承受按压力度和深度疼痛阈值均显著提高，扳机点变软[25]。DMS可以提高血管舒张性，使组织获得足够血供，缓解疼痛。使用DMS还可以减少僵硬。通过触诊可确认过紧或僵硬的筋膜组织、肌肉，DMS 约2～3min后，皮肤温热发红，触诊发现其变软。这些可能与局部动脉和毛细血管循环，以及组织黏度改善有关。本研究显示，DMS治疗盆底疼痛效果明显。

尽管IC同盆底肌筋膜炎在临床表现上类似，但由于发病部位和原理不同，诊断和治疗均有明显不同。临床工作应加以鉴别，以正确治疗。

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Differentiation of Pelvic Floor M uscle Fasciitis from InterstitialCystitisand Treatment

SONG Zhao-xia,LIU Tie-jun,WANG Ying,YU Chun-hu,SHAKe-fu,ZHAOMing-jun,LIWei-wei,YANGDeng
Beijing Rehabilitation Hospitalof CapitalMedicalUniversity,Beijing 100144,China

Objective To differentiate pelvic floormuscle fasciitis from interstitial cystitis(IC)to study the effective treatment.Methods From February,2014 to February,2016,28 patientsof pelvic floor pain,with orwithout lowerurinary tractsymptoms,were differentiated in IC and pelvic floormuscle fasciitis.The IC patients(n=11)accepted hydrodistension and bladder perfusion with sodium hyaluronate 40 mg for six months,and the pelvic floormuscle fasciitis patients(n=17)accepted deep muscle stimulation(DMS)tw ice a day for 30 times.They were observed with pelvic floor pain and symptoms of urinary frequency,urgency score(PUF)before and after treatment.Results For the IC patients,one terminated for urinary tract infection,nine patients improved in PUF socre after treatment(t=10.854,P＜0.001);the other onewithoutHunner ulcer and submucosal hemorrhage,relieved after additional DMS.For the pelvic floormuscle fasciitis patients,fourteen cases improved in PUF socre after treatment(t=19.891,P＜0.001),one did not finish the course of treatment,and two cases waspoorly effective.Conclusion It isneeded to differentiate pelvic floormuscle fasciitis from IC,which isdifferent in treatment.

pelvic floor pain;interstitial cystitis;pelvic floormuscle fasciitis;sodium hyaluronate;deepmuscle stimulation

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.11.019

R694

A

1006-9771(2016)11-1326-03

2016-06-26

2016-08-22)

首都医科大学附属北京康复医院，北京市100144。作者简介：宋朝霞(1986-)，女，汉族，山西临汾市人，硕士研究生，医师，主要研究方向：神经泌尿与尿动力学。通讯作者：刘铁军(1969-)，男，博士，主任医师，主要研究方向：神经泌尿与泌尿外科。E-mail:urologistliu@hotmail.com。