联合教学模式对研究生临床能力的影响①

张军卫，洪毅，唐和虎，陈世铮，吕振，刘舒佳，王强

·康复教育·

联合教学模式对研究生临床能力的影响①

张军卫1a,2，洪毅1a,2，唐和虎1a,2，陈世铮1a,2，吕振1a,2，刘舒佳1a,2，王强1b,2

目的 通过术中神经电生理监测的教学过程，探讨联合教学模式对提高研究生临床能力的影响。方法 2010年1月～2016年3月，康复治疗学专业研究生36名随机分成S组(n=18)和SA组(n=18)。S组由脊柱脊髓外科医生进行术中神经电生理监测教学，SA组由同一脊柱外科医生与一名麻醉医生共同进行术中神经电生理监测教学。观察两组在脊柱脊髓外科手术中承担术中神经电生理监测的能力。结果 SA组神经电生理监测能力总分显著高于S组(t=4.704,P＜0.001)，主要表现为预防和排除神经电生理监测干扰因素能力提高。结论 联合教学模式能够有效提高研究生临床能力。

联合教学模式；术中脊髓电生理监测；脊柱脊髓外科；麻醉科

[本文著录格式] 张军卫，洪毅，唐和虎，等.联合教学模式对研究生临床能力的影响[J].中国康复理论与实践,2016,22(11): 1357-1360.

CITED AS:Zhang JW,Hong Y,Tang HH,etal.Effectof co-disciplinary teaching on clinicalability of postgraduates:experience in intraoperative neurophysiologicmonitoring[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2016,22(11):1357-1360.

脊柱外科手术中进行脊髓功能监测，在发达国家已是常规[1-4]，我国也在逐渐普及[5]。通过测试术中感觉和/或运动诱发电位的变化，可以实时观察患者术中脊髓功能发生的异常，从而提醒术者改变或停止操作，从而降低术中神经功能的不可逆损伤。此外，它还能在术中及时评估受损脊髓的功能，判断手术患者的预后[6]。有效的术中神经电生理监测(intraoperative neurophysiologicmonitoring,IONM)不仅要求监测人员熟练掌握测试方法、识别术中神经电位变化，而且还要求他们及时发现和排除可能的干扰因素，以便正确解读IONM结果。由于围麻醉期中有很多因素会影响IONM[7]，了解相关麻醉知识并在围麻醉期与麻醉医生及时沟通，对于非麻醉专业的医务人员有非常重要的意义，也将使实施IONM人员的综合能力获得提高。

1 对象与方法

1.1 对象

2010年1月～2016年3月进入本院脊柱外科进行轮转的研究生作为研究对象。将研究生按入科顺序依次编号，利用EXCEL软件制作36个随机数字，并将它们与研究生编号逐一对应，然后将随机数字按降序排列，排列在1～18位的随机数字所对应的研究生进入实验组(SA组,n=18)，19～36位数字对应的研究生属于对照组(S组,n=18)。其中男性23名，女性13名。

1.2 教学方法

成立IONM教学小组，由脊柱脊髓外科和麻醉科高级技术职称医生各1名担任教师，由脊柱脊髓外科医生担任教学组长，负责学生的授课安排。两名教师均参加过正规IONM培训，具有实施IONM的资格。

授课内容分成两部分，分别命名为“IONM操作流程(S组)”和“IONM操作流程(SA组)”。前者由脊柱脊髓外科专业教师制定并交上级专家审核，后者由两名教师共同制定并交上级专家审核。两名教师对授课内容有分歧时，就相关内容再次提请上级专家审核，并按统一后的内容进行授课。两名教师对所有学生均采用相同的基础学习法(lecture-based learning, LBL)和问题学习法(problem-based learning,PBL)进行教学[8]。采用PPT(PowerPoint)讲解授课内容。统一授课时数，S组由脊柱脊髓外科专业教师授课8 h；SA组由脊柱脊髓外科专业教师授课8 h，麻醉专业教师授课4 h；1周内完成所有授课。授课完成后，所有学生均接受所授内容的书面考核，考核成绩＞85分参与IONM。参与IONM前，由IONM教学组长安排两组学生参观需要IONM的脊柱外科手术1次。

S组教学内容包括实施IONM的原理、测试方法、如何识别体感诱发电位(somatosensory evoked potentials,SEP)和运动诱发电位(motor evoked potentials, MEP)等波形及异常信号的判定标准(SEP：潜伏期增加超过10%和/或波幅降低大于50%。MEP：波幅下降达到70%)，参观并了解脊柱外科常见手术的操作过程。SA组除包括向S组传授的内容外，还包括脊柱脊髓手术的麻醉方法、影响IONM结果的围麻醉期相关因素、药物种类和麻醉深度，如何在监测过程中同步记录麻醉方法及麻醉药物使用情况，以及如何与麻醉医生就IONM影响因素进行沟通等。

1.3 IONM实施

由脊柱脊髓外科的教师负责指导研究生安装记录电极，麻醉全程记录SEP和MEP，判断并解读监测结果。所有研究生在接受教学和实习之前均无任何IONM相关工作经验。

1.4 教学效果评估

由IONM教学小组按以下标准对研究生解读IONM结果的能力进行评判。①识别正常IONM信号：监测过程中教学小组不定时提取正常SEP和MEP信号共10个供研究对象识别，正确识别8～10个为2分，5～7个为1分，＜5个为0分。②异常IONM信号标准的知晓情况：完全知晓为2分，部分知晓为1分，不知晓为0分。③识别异常或可疑IONM信号：监测过程中教学小组不定时提取10个异常或可疑SEP和MEP信号供研究对象识别，正确识别8～10个为2分，5～7个为1分，＜5个为0分。如果整个监测过程中未出现足够的异常或可疑IONM信号，由教师从监测档案中调取预存的教学资料补足。④预防IONM干扰因素的能力：主动与麻醉医生沟通，提前告知麻醉医生如何减少麻醉药物对IONM结果的影响为2分；在提示下与麻醉医生沟通，告知麻醉医生如何减少麻醉药物对IONM结果的影响为1分；不知道该告知麻醉医生什么内容为0分。⑤排除IONM干扰因素的能力：出现异常信号时与麻醉医生主动沟通，了解麻醉药使用情况，患者血压、体温等情况为2分；出现异常信号时在提示下向麻醉医生询问麻醉药使用情况，患者血压、体温等情况为1分；出现异常信号时在提示下仍不知该向麻醉医生获取何种相关情况为0分。如果监测过程中未出现足够的异常或可疑IONM信号，由教师从监测档案中调取预存的教学资料补足。

1.5 统计学分析

采用SPSS 20.0统计软件处理。对数据实施正态性检验，正态分布性资料以(±s)表示，非正态分布性资料采用频数或中位数/四分位数表示。正态分布性资料采用独立样本t检验，非正态分布性资料采用非参数检验(χ2检验和秩和检验)。显著性水平α=0.05。

2 结果

两组性别、工作经历、IONM理论考核成绩、识别IONM信号、知晓异常IONM信号标准、识别异常IONM信号方面无显著性差异。SA组在预防IONM干扰因素的能力、排除IONM干扰因素的能力方面评分显著高于S组(P＜0.001)，总体评分升高(P＜0.001)。见表1。

表1 两组研究对象的比较

3 讨论

多项研究表明，IONM能极大避免脊柱外科手术操作所造成的不可逆神经损害[9-13]，正确实施IONM并解读结果至关重要。围麻醉期有很多因素影响IONM，且不仅限于外科手术领域，掌握IONM必须有多学科知识。目前担任IONM培训的教师多为外科医生，他们无法全面了解围麻醉期患者的状态以及不断更新的麻醉药物与技术，IONM培训内容中一些降低麻醉相关性干扰因素的措施不切实际，从而影响培训效果。

联合教学模式是一种有效的教学方法，它能极大提高教学对象的综合素质，达到预期教学目的[14]。现代医学技术注重学科间的知识整合，而传授这些内容要求教师具备多学科专业知识[15]。在当今医学快速发展的背景下，教师对非本专业知识及时更新有一定难度。本研究中，参与IONM教学的医生均具有各自专业高级技术职称和博士学位，但仍无法及时全面掌握自己专业之外的一些知识更新；而由两者联合组成IONM教学组，则保证了培训内容的完整性与合理性。联合教学模式提高了IONM教学质量。其他教学研究也显示，传统的单一学科教学模式容易造成学生在临床思维上的狭隘性，而联合教学能够提高他们在疾病诊治上的能力[16-17]。

在所有IONM干扰因素中，麻醉对IONM的影响非常大。在实施IONM时，需要遵循一些基本原则：①采用靶控输注(target controlled infusion,TCI)技术维持稳定的麻醉深度；②尽可能选择全凭静脉麻醉(total intravenous anesthesia,TIVA)，以丙泊酚和阿片类药物完成麻醉；③使用不干扰神经电生理参数的麻醉药物。一项标准的全麻技术需要满足镇静、镇痛、肌松及抑制不良反应四个要素，这必须依靠不同种类麻醉药联合应用方可完成。熟悉麻醉知识，对提高IONM效果有好处[18-19]：丙泊酚、右美托咪定、阿片类药物对SEP影响最小，吸入性麻醉药和N-甲基-D-天冬氨酸受体(N-methyl-D-aspartic acid receptor,NMDA)拮抗剂氯胺酮对SEP影响最大；其中吸入性麻醉药降低SEP波幅，延长SEP潜伏期，氯胺酮增大SEP波幅，但对SEP潜伏期无影响；吸入性麻醉药、非去极化肌松剂以及围麻醉期血压变化对MEP影响较大。在教学中及时将这些内容告知受训人员，使他们具备预防和排除IONM干扰因素的能力，将提高他们IONM综合能力。

本研究采用SEP联合MEP模式进行脊髓电生理监测，这种模式避免了单用SEP或MEP的缺点。在教学中要说明这种联合检测的必要性，以及两种诱发电位的特点。虽然IONM是保证手术操作安全性的重要手段，但是临床中不能为了满足IONM条件而忽略手术操作的方便性(使用肌松剂暴露充分术野)和麻醉的安全性(选择具有较强心肌保护作用的吸入性麻醉而不是心肌保护作用较弱的全凭静脉麻醉[20])，因此实际围麻醉期会出现既用肌松剂也使用吸入性麻醉药等多种对IONM不利的情况，需要IONM人员有很好的解读IONM结果能力以及应用专业知识与相关人员沟通协调的能力。

这些能力的培养除了有赖于全面、有效的IONM的培训计划和教学团队外，还需要有良好的教学方法。本次教学中，两个学科的教师均结合各自专业特点，有针对性地制定IONM培训计划，同时联合采用LBL和PBL进行教学以提高学习效果[21]。本研究观察到两组研究生在识别正常IONM信号、知晓异常

IONM信号的标准、识别异常或可疑IONM信号、了解脊柱外科常见手术的操作过程方面均有很高的能力，说明这种教学方式具有很好效果，适合IONM教学。

IONM的作用是保驾护航，但应尽量避免假阳性预警给术者带来的干扰，正确解读IONM结果是本次联合教学模式的重中之重。在教学中，教师会反复强调了解术程的重要性，因为即使IONM全程正常，也有可能发生神经损害[22]；在麻醉后手术前以及术野的显露过程中注意收集、确认诱发电位的基线值，排除各种对监测造成影响的因素，加强与麻醉医生的沟通，待术者进行置钉、矫形或椎管减压等操作时，集中进行诱发电位的测试和解读。此外，为了使S组学生达到与SA组学生一样的IONM能力，教师组在研究结束后对S组学生予补充教学。

在今后教学中，我们还会借鉴一些在康复医学教学中摸索出来的好方法，如利用“名师效应”提高近期教学效果[23]、将“工作坊”模式应用于康复治疗学专业教学中以提高学生的综合素质[24]、应用“三位一体”教学监控体系保证教学质量[25]等，从而进一步提高教学效果。

总之，联合教学模式能够大幅提高研究生IONM能力，是一种非常有效的教学方法。

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Effectof Co-disciplinary Teaching on ClinicalAbility of Postgraduates:Experience in Intraoperative Neurophysiologic M onitoring

ZHANG Jun-wei1a,2,HONG Yi1a,2,TANGHe-hu1a,2,CHEN Shi-zheng1a,2,LÜZhen1a,2,LIU Shu-jia1a,2,WANGQiang1b,2
1.a.Departmentof Spine and Spinal Cord;b.Departmentof Anesthesiology,Beijing Bo'aiHospital,China Rehabilitation Research Center,Beijing 100068;2.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing 100068,China

Objective To explore the effectof co-disciplinary teaching on clinical ability of postgraduates in the practice of intraoperative neurophysiologicmonitoring(IONM).Methods From January,2010 to March,2016,36 postgraduates of rehabilitation therapy were random ly assigned into group S(n=18)and group SA(n=18),who were taught IONM by a doctor of Departmentof Spine and Spinal Cord or the same doctor and another anesthesiologist.The IONM ability of the postgraduates in both groups in the spine and spinal cord surgery wasevaluated.Results The IONM ability of postgraduateswas significantly stronger in group SA than in group S(t=4.704,P＜0.001),especially in the prevention and settlementof the disturbance.Conclusion The co-disciplinary teaching iseffective on the clinicalability of postgraduates.

co-disciplinary teaching;intraoperativeneurophysiologicmonitoring;spineand spinal cord surgery;anesthesiology

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.11.026

R49-4

A

1006-9771(2016)11-1357-04

2016-06-03

2016-09-01)

1.中国康复研究中心北京博爱医院，a.脊柱脊髓外科；b.麻醉科，北京市100068；2.首都医科大学康复医学院，北京市100068。作者简介：张军卫(1966-)，男，汉族，辽宁铁岭市人，博士，主任医师，副教授，主要研究方向：骨科及脊柱脊髓外科疾病诊治。通讯作者：王强(1968-)，男，汉族，浙江杭州市人，博士，主任医师，主要研究方向：临床麻醉与疼痛。E-mail:13801032889@163.com。