股前外侧穿支游离皮瓣修复腘窝部瘢痕挛缩：附典型病例

张海永，王宝英，牛　军，陈书奎

股前外侧穿支游离皮瓣修复腘窝部瘢痕挛缩：附典型病例

张海永，王宝英，牛军，陈书奎

目的探讨应用股前外侧穿支游离皮瓣修复腘窝部瘢痕挛缩的临床疗效。方法2006年3月—2014年6月，应用股前外侧穿支游离皮瓣修复腘窝部瘢痕挛缩12例，皮瓣携带的股前外侧皮神经与受区股后侧皮神经吻合重建皮瓣感觉，对皮瓣的外观、感觉及膝关节的功能进行随访，随访时间为5～24个月。结果11例皮瓣一期愈合，1例皮瓣因静脉回流欠佳致皮瓣远端浅表皮肤坏死，经换药后自行愈合，皮瓣一期完全成活率达91．7%。术后随访5个月至2年，平均14个月，皮瓣外形良好，恢复保护性感觉。腘窝外形良好，膝关节功能评估采用AKS评分标准，术前平均（120±20）分，终末随访时平均（180±10）分，差异有显著性（P＜0．05）。结论股前外侧穿支游离皮瓣是修复腘窝部瘢痕挛缩的理想术式。

股前外侧皮瓣；穿支皮瓣；腘窝；瘢痕挛缩；修复

腘窝部瘢痕挛缩临床并不少见，长期挛缩严重影响膝关节的功能［1］，早期修复重建膝关节功能，是临床治疗的关键。笔者所在医院从2006年3月—2014年6月，应用股前外侧穿支游离皮瓣修复腘窝部瘢痕挛缩12例，现将结果报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料该组12例。男9例，女3例；年龄15～46岁，平均33岁。交通事故2例，机器挤压伤3例，车祸伤3例，烧伤4例；右侧腘窝7例，左侧腘窝5例。瘢痕挛缩时间最短2．5个月，最长的4．5个月，平均3．6个月。瘢痕面积在8．0 cm×8．0 cm～13．0 cm×25．0 cm，皮瓣最大面积为15 cm×30 cm，最小为6．0 cm×8．0 cm。

1.2手术方法

1.2.1受区准备取患侧卧位，首先切开腘窝挛缩的瘢痕并彻底松解，将膝关节伸直到最大功能位，测量皮肤缺损大小，向近段延长切口，探查并游离出长约3 cm的股后侧皮神经、腘窝内侧或外侧动静脉血管，以备与皮瓣血管神经吻合。

1.2.2皮瓣设计与切取（1）将髂前上棘外缘标记为M点，髌骨外上缘标记为N点，M、N两点之间连线的中点标记为O点，腹股沟韧带可触及股动脉搏动处标记为F点，O点相当于第一肌皮动脉穿支的浅出点，以此点为圆心3 cm的范围内用超声多普勒仪测定第一肌皮动脉浅出点的位置并标记，OF连线即为旋股外侧动脉降支等的体表投影，根据创面的需要，以O点为圆心以MN连线为轴线向下设计股前外侧皮瓣，皮瓣的上界在阔筋膜张肌的远端，皮瓣下界在髌骨上8 cm，外侧至外侧肌间隔，设计切取皮瓣的周缘要大于受区创缘2 cm。（2）皮瓣切取。取平卧位，按照设计好的标志线，先切开皮瓣外侧缘，自阔筋膜张肌深面将皮瓣掀起，寻到皮支后，逆行向主干解剖，再切开皮瓣内侧缘，向近端分离至旋股外侧动脉降支，术中注意保护好神经肌支，并向股动脉搏动处延长，于髂前上棘与髌骨外上缘连线的皮下组织中找出纵向下行的股前外侧皮神经，将血管、神经解剖至所需长度，皮瓣切取使与供区仅血管、神经相连，确定皮瓣血运良好，根据受区修复需要修剪皮瓣下脂肪组织，切断血管、神经，将皮瓣覆盖于受区，缝合固定皮瓣，于显微镜下用9-0无损伤缝合线依次吻合动脉、静脉及神经。缝合皮瓣，皮瓣下置充足引流条。（3）供区创面如张力小，则拉拢缝合；如张力过大，则给予全厚皮片植皮。术后抗炎、抗凝、抗血管痉挛治疗，并给予专科护理。

2　结果

2.1整体疗效11例皮瓣一期愈合，1例皮瓣因静脉回流欠佳致皮瓣远端浅表皮肤坏死，经换药后自行愈合，皮瓣一期完全成活率达91.7%。术后随访5个月至2年，平均14个月，皮瓣外形良好，恢复保护性感觉。腘窝外形良好，膝关节功能评估采用AKS评分标准，术前平均（120±20）分，终末随访时平均（180±10）分，差异有显著性（P＜0.05）。

2.2典型病例患者，男，36岁，右侧腘窝瘢痕挛缩3个月伴破溃15 d，术前膝关节功能AKS评分130分，切除溃烂及增生的瘢痕组织，膝关节被动伸直，创面采用左股前外侧游离穿支皮瓣修复，术中吻合股前外侧皮神经与股后侧皮神经，供区全厚皮片植皮覆盖，术后皮瓣血运良好，植皮区皮片完全成活，术后随访16个月，皮瓣成活良好，无破溃，肤色正常，保护性感觉恢复，膝关节AKS评分190分，膝关节主动屈伸自如，双下肢行走正常（图1～图3）。

图1　右侧腘窝瘢痕挛缩（术前）

图2　切取右股前外侧游离穿支皮瓣（术中）

图3　术后16个月皮瓣成活良好，腘窝外形及功能良好

3　讨论

3.1腘窝部瘢痕挛缩的特点及术式选择腘窝部损伤如创伤、热力损伤在临床中并不少见［2］，易导致腘窝皮肤坏死缺损，广泛瘢痕形成。膝关节屈伸活动对瘢痕的牵拉，座位、衣服等对腘窝瘢痕的摩擦、压迫等物理刺激，均会导致瘢痕增生、破溃，甚至癌变。而关节长期的挛缩进一步引起膝关节临近的血管、神经、肌腱挛缩，严重影响膝关节的功能，给后期组织修复及功能重建手术带来重重困难［3］。因此，应尽早纠正腘窝瘢痕挛缩。本组12例腘窝瘢痕挛缩时间最短2.5个月，最长的4.5个月，平均3.6个月，术后随访膝关节均获得良好的屈伸功能。

腘窝瘢痕挛缩常采用皮片游离移植术［4］、“z”成形术［5］、局部转移皮瓣［6，7］、局部带蒂皮瓣［8，9］或游离皮瓣移植修复［10］术。单纯“z”成形术主要针对轻度的蹼状、条索状瘢痕。皮片游离移植修复，术式简单，但术后皮片容易复发挛缩，需用夹板固定数月［11］，因为腘窝周围广泛瘢痕形成，且常伴有深部组织损伤，局部带蒂皮瓣的切取受到限制，而应用无感觉的皮瓣修复，皮瓣缺乏保护性感觉，摩擦有可能出现破溃。该组12例均采用游离股前外侧穿支皮瓣修复腘窝瘢痕挛缩，避免了以上弊端。

3.2股前外侧穿支皮瓣修复腘窝部瘢痕挛缩的优点和注意事项1984年徐达传等［12］首次报道股前外侧皮瓣的解剖学研究，1989年Koshima首次提出“穿支皮瓣”的概念［13］，穿支皮瓣切取时只分离出穿支血管，保留完整肌肉而不影响供区功能，更加精致，更加符合生理。随后，股前外侧穿支皮瓣在国内外广泛应用于临床［14－16］，应用该皮瓣修复腘窝部瘢痕挛缩皮瓣具有以下几个突出的优点：（1）供区位于大腿前外侧，较为隐蔽，皮瓣切取后对供区的功能及美观影响小，患者易于接受；（2）皮瓣血供丰富，可切取面积大［17］，皮肤质地好，厚薄适中，可一次性修复较大面积软组织缺损的创面；（3）皮瓣携带股外侧皮神经可重建皮瓣感觉［18，19］，有效避免术后腘窝皮肤因缺乏保护性感觉导致的破溃；（4）降支主干可以重建四肢主要动脉［20］，不牺牲受区肢体主要血管；（5）血管蒂长，口径粗［21］，皮瓣成活率高；（6）可只分离出穿支血管，皮瓣较薄，术后皮瓣外观较好；（7）根据修复需要以嵌合、分叶等形式填塞无效腔、修复三维立体创面。

3.3手术操作及注意事项应用股前外侧穿支游离皮瓣修复腘窝部瘢痕挛缩时应注意以下几点：（1）术前常规应用彩色多普勒超声仪检查穿支血管位置、走行、血流强弱及稳定状况，是皮瓣设计的关键，当股前外侧穿支血管变异，皮瓣切取时可采用“顺瓜摸藤”的方法［22］；（2）设计皮瓣面积应略大于创面面积，避免张力过大影响皮瓣血运；（3）修薄穿支皮瓣时，注意保护真皮下血管网，蒂部脂肪需修薄时可于头戴式显微镜下进行；（4）受区创面及皮瓣均应彻底止血，并于皮瓣下置多条引流条引流，避免形成血肿压迫穿支影响皮瓣血运；（5）皮瓣宽度＜8 cm时，供区可直接缝合。反之，可用全厚皮片植皮，消灭供区创面。

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［2016－05－12收稿，2016－06－10修回］

［本文编辑：董冰媛］

Repairing scar contracture of popliteal fossa with free anterolateral thigh flap：with typical casereport

ZHANG Hai－yong①，WANG Bao－ying，NIU Jun，et al．①Department of Microsurgery，No．371 Hospital of Chinese PLA，Xinxiang，Henan 453000，China

ObjectiveTo explore the curative effect of free anterolateral thigh flap transfer on repairing scar contracture of popliteal fossa．MethodsFrom March 2009 to June 2014，the 12 cases with scar contracture of popliteal fossa were treated with free anterolateral thigh flap．It was of anostomosis＆suture between the lateral femoral cutaneous nerve of flap and posterior femoral cutaneous nerve to reconstruct sensation of flap．Both appearance and sensation of flaps were taken 5 to 24 months of fllow－up after surgery，as the same to the function of knee joint．ResultsAmong the 12 cases 11 got a primary healing；in rest one flap underwent venous congestion dne to epidermic necrosis on the distal end，and was eventually healed after appropriate treatment．The primary survival rate was 91．7%．All 12 patients were followed－up postoperatively with a mean period of 14 months（range 5－24 months）．All flaps restored protective sensation and obtained satisfactory appearance．Popliteal fossa obtained satisfactory appearance．Function of knee joint were evaluated according to American Knee Society knee score standard which showed preoperative score of mean（120±20），and the postoperative score of mean（180± 10）．The differences were statistically significant（P=0．001＜0．05）．ConclusionFree anterolateral thigh flap is an ideal means to repair the scar contracture of popliteal fossa．

Anterolateral thigh flap；Perforator flap；Popliteal fossa；Scar contracture；Repair

R622+．2

A

10．14172/j．issn1671－4008．2016．11．006

453000河南新乡，解放军371医院显微外科（张海永，牛军）；新乡医学院 基础医学院（王宝英）；454003河南焦作军分区干休所（陈书奎）