早期肠内营养与肠外营养在重症外伤性脑损伤治疗中的应用比较

陈　锐，张高炼，张晓宁

早期肠内营养与肠外营养在重症外伤性脑损伤治疗中的应用比较

陈锐，张高炼，张晓宁

目的探讨早期肠内营养与肠外营养支持在重症外伤性脑损伤患者治疗中的合理应用。方法将93例患者随机分为治疗组和对照组，治疗组53例早期通过胃管滴注肠内营养，对照组40例按传统方法早期静脉滴注肠外营养，期间检测血生化、血常规指标、炎症指标，并观察在治疗中并发症发生情况、格拉斯哥昏迷指数（GCS评分）、重度致残率及出院时格拉斯哥预后评分（GOS评分）。结果早期给予胃肠道营养支持的治疗组患者，在血红蛋白浓度、重度致残率、并发症发生情况方面与对照组无统计学差异（P＞0．05），但是治疗组患者在人血白蛋白、GCS评分、C反应蛋白浓度及出院GOS评分方面优于对照组，结果有统计学意义（P＜0．05）。结论对于重症外伤性脑损伤患者，早期肠内营养支持经济、有效，符合生理结构，能更好地维持机体的营养状况，明显降低炎症指标和减少患者并发症的发生，从而改善患者的营养状态和预后。

重症外伤性脑损伤；肠外营养；肠内营养

外伤性脑损伤，是指外界暴力作用于头部引起的脑组织损伤。有脑震荡、脑挫伤、脑干损伤及颅内出血等临床体征。许多国家的神经外科采用格拉斯哥昏迷分级法（GCS评分）来确定脑损伤的轻重程度，分为三级：（1）轻度脑损伤13～15分，伤后昏迷20 min以内；（2）中度脑损伤8～12分，伤后昏迷20 min至6 h；（3）重度脑损伤3～8分，伤后昏迷或再次昏迷6 h以上［1］。重症外伤性脑损伤（经常是由交通事故造成的）患者病情重、并发症多、预后差，营养消耗大，病死率可高达40%～60%，并且，幸存的重症患者很大可能留下后遗症，比如残疾。它是一个灾难性的事件，通常会导致家庭、经济和社会的沉重负担［2］。因此对该类患者需要及时适当的抢救治疗，稍有不慎，就会导致死亡。早期给予适当营养支持，改善患者营养代谢状况，对患者的预后及并发症的发生有重大意义。查阅近10年关于重症脑损伤患者肠内、肠外营养支持对比研究的文献，大多数表明早期的肠内营养支持更能改善患者预后。通过对2013年—2015年入住笔者所在医院93例重症外伤性脑损伤患者进行分组对照研究，总结如下。

1　资料与方法

1．1病例资料为排除非颅脑损伤因素的影响，所选择的病例符合下列条件：（1）伤后6～8 h内入院的外伤性脑损伤者，GCS≤8分，通过肠外营养或者胃管给予营养支持；（2）年龄18～60岁，伤前无其他重要脏器器质性病变；（3）无糖尿病及其他影响营养和代谢的内分泌疾患；（4）脑损伤后无合并其他重要脏器损伤者；（5）生存期≥4周，研究期间死亡病例已剔除。共93例，均签署纳入研究知情同意书，其中男43例，女40例；交通事故伤60例，其他损伤如高处坠落伤33例。93例分为治疗组及对照组，治疗组53例，对照组40例，两组在年龄、性别、入院GCS评分方面均无统计学差异。

1.2营养方案治疗组：于入院后留置胃管，胃肠减压24 h后予以肠内营养液瑞代小剂量缓慢鼻饲滴入，确定无明显胃潴留后，48 h后肠内营养液持续输液泵泵入，温度控制在35～40℃左右，在不出现腹泻、反流等严重并发症的情况下，视患者营养情况每天按20～30 ml的速度递增，直到肠内营养达到日需要总量。可以适当小量肠外营养补足患者EN不足的能量。对照组：按传统方法给予延迟性胃肠营养，开始予以全肠外营养［3］，伤后6～7 d出现肠鸣音时，才予以胃肠营养，后逐步过渡到全肠内营养。每天两组患者在喂养时保持体位、促胃肠动力等对实验结果影响较大药物的一致性。两组患者均予以脱水、止血、预防感染、维持电解质平衡、降低血糖等常规治疗。

肠内营养剂：瑞代，为用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能，而不能或不愿进食足够数量的常规食物，以满足机体营养需求的应进行肠内营养治疗的患者。每500 ml热量为450 Kcal。

能量计算公式：根据Harris－Benedict公式计算出基础能量消耗（BEE）－引用，再根据Clmon公式计算出每天的热能需要量营养支持静息能量消耗（RME）［4］。

1.3统计学处理计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（）表示，以P＜0．05为差异有统计学意义。

1.4监测指标

1.4.1营养指标定期检测，将入院后1、7、14、21、28 d所测血常规及血生化结果进行比较，评价指标为人血白蛋白浓度，血红蛋白浓度。

1.4.2意识状态 （GCS评分）于入院后第1、7、14、21、28天进行GCS评分。

1.4.3胃肠道并发症观察研究期间患者的胃肠道并发症的发生情况，包括胃食管反流、腹胀、腹泻、便秘、上消化道出血及肠源性感染。

1.4.4其他系统并发症观察研究期间患者其他系统并发症的发生情况，包括中枢神经系统感染、肺部感染等各种感染及脑疝、尿失禁等并发症。

1.4.5炎症指标通过测定外周血中C反应蛋白水平作为反映两组患者炎症的指标［5］。

1.4.6预后指标出院时格拉斯哥预后评分（GOS评分）和重度致残率。

2　结　果

2.1营养指标变化两组血红蛋白数值观察期内均低于正常值，治疗组在14、21、28 d的数值较对照组高，但差异无统计学意义（P＞0．05），见表1。两组人血白蛋白浓度均低于正常值，且于2周内呈下降趋势，21 d后两组间的差异较显著（P＜0．05），见表2。

表1　两组血红蛋白浓度变化比较（，g/L）

表1　两组血红蛋白浓度变化比较（，g/L）

组别　n时间（d）1 7 14　21　28治疗组　53　95．70±9．26　92．77±8．21　90．91±6．73　96．36±5．41　102．77±10．88对照组　40　96．28±9．09　93．18±8．18　90．25±6．87　95．28±4．19　100．63±10．46

表2　两组白蛋白浓度变化比较（，g/L）

表2　两组白蛋白浓度变化比较（，g/L）

组别　n 时间（d）1 7 14　21　28治疗组　53　32．02±2．91　31．09±2．58　32．04±2．61　34．17±2．16　38．03±1．72对照组　40　32．20±3．57　31．38±2．88　31．89±2．31　33．05±2．89　35．98±2．21

2.2格拉斯哥昏迷指数（GCS评分）变化通过睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面的评估分数即为患者的昏迷指数。两组GCS评分随治疗时间的延长均逐渐改善，至第14天，治疗组GCS评分明显高于对照组（P＜0．05），见表3。

表3　两组GCS评分变化比较（，分）

表3　两组GCS评分变化比较（，分）

组别　n时间（d）1 7 14　21　28治疗组　53　6．11±2．13　6．91±2．14　8．06±1．51　8．39±1．63　10．06±2．49对照组　40　6．01±1．83　6．38±1．98　7．33±1．83　7．45±1．85　8．80±2．57

表4　胃肠道并发症和其他系统并发症发生率比较

2.3胃肠道并发症和其他系统并发症发生率比较不管是胃肠道并发症，还是其他系统并发症的发生率，治疗组较对照组低，但无统计学差异（P＞0．05），见表4。

2.4两组C反应蛋白在早期（7 d内）无差异，观察后期治疗组CRP较对照组显著降低（P＜0．05），见表5。

表5　两组C反应蛋白的变化比较（，mg/L）

表5　两组C反应蛋白的变化比较（，mg/L）

组别　n时间（d）1 7 14　21　28治疗组　52　35．14±1．04　28．06±0．86　16．64±0．94　11．74±1．34　8．92±1．87对照组　49　35．00±1．41　28．25±0．87　18．82±1．27　13．09±1．49　10．00±1．42

2.5出院时格拉斯哥预后评分（GOS评分）和重度致残率GOS评分等级：5为恢复良好，可以正常生活，尽管有轻度缺陷；4为轻度残疾但可独立生活；能在保护下工作；3为重度残疾，清醒，日常生活需要照料；2为植物生存仅有最小反应 （睡眠/清醒周期，眼睛能睁开）；1为死亡。结果提示治疗组人均GOS得分高于对照组（P＜0．05）。治疗组重度致残数4例，致残率9．4%，对比差异不明显，无统计学意义。（P＞0．05），见表6。

表6　两组GOS评分和重度致残率比较

3　讨　论

营养支持是临床治疗的一个重要组成部分，患者的营养状况好坏直接关系到伤口的愈合和机体免疫功能的恢复，对于重症外伤性脑损伤患者尤为重要，因其机体处于应激状态，机体能量需求增加，能量消耗代谢约为正常时的1．5倍左右，营养的合成代谢却受抑制，组织大量分解以满足对能量和代谢的需求，机体呈高血糖反应，此时如果营养支持不足或者静脉补充过多糖分，均对患者的恢复和预后不利［6］。因此合理有效的营养支持对维护机体代谢，促进神经功能恢复以及改善预后有重要的意义。但是传统的方法是先予以全肠外营养，伤后6～7 d出现肠鸣音时，才予以胃肠营养，后逐步过渡到全肠内营养，这在早期阶段很可能因为过多的静脉补充葡萄糖加重了原有的高血糖状态而对患者的治疗预后不利，并且对于重症患者，单纯使用肠外营养，可以导致肠黏膜萎缩，肠黏膜细胞绒毛、蛋白质和DNA含量减少，肠内分泌性IgA明显减少，不利于胃肠道功能的恢复［7］。

该研究中，两组血红蛋白浓度变化差异不明显，但治疗组白蛋白的浓度水平优于对照组，对患者的营养状态改善更明显，为脑损伤的恢复提供了基本保证。另外，通过两组GCS评分上差异，可以看出胃肠道功能的障碍，影响了患者营养状态的纠正，还直接影响意识状态的恢复。两组患者在初期（14 d内）的各项营养指标均处于紊乱状态，不管接受哪种营养给予方式，各项营养指标均远低于正常水平，这也是外伤性脑损伤重症患者早期病情特点，但是早期采取低能量供给，因为早期予以过量的能量供给不但不能被患者吸收，反会加重患者的胃肠道负担，因而需要在观察患者无严重胃肠道并发症后，逐步提升能量供给速度与总量。本研究中，胃肠道并发症和其他系统并发症发生率也明显少于对照组，但无统计学差异；在观察期7 d后，即开始干预后，治疗组炎症指标C反应蛋白显著低于对照组，这提示早期肠内营养对胃肠道及其他系统不仅无影响，反而可能通过提高患者机体损伤修复和机体功能，降低炎症反应，对患者恢复非常重要和有利。治疗组人均GOS得分显著高于对照组，验证了治疗组干预后患者预后相对良好，不过两组的重度致残率差异无统计学意义。

综上所述，对于治疗重症外伤性脑损伤患者，早期肠内营养与肠外营养相比较，可以更好调整患者的营养状况，减少炎症和并发症的发生，加快意识状态的恢复，从而改善患者的预后，促进患者康复，因此早期肠内营养是重症外伤性脑损伤患者治疗中的有效方法。该组患者例数尚少，观察时间短，需要进一步大样本、前瞻性、长期随访周期研究来进一步验证。

［1］书国伟，张珏，费智敏，等.成人急性脑损伤脑电双频指数和格拉斯哥昏迷评分相关性研究［J］.上海交通大学学报：医学版，2013（7）：1010-1013.

［2］Zheng T，Zhu X，Liang H，et al.Impact of early enteral nutrition on short term prognosis after acute stroke［J］.J Clin Neurosci，2015，22（9）：1473-1476.

［3］郑铁晋.肠内营养与肠外营养在神经外科危重患者中的应用疗效比较［J］.实用临床医药杂志，2013（19）：125-127.

［4］Orrevall Y，Tishelman C，Permert J，et al.A national observational study of the prevalence and use of enteral tube feeding，parenteral nutrition and intravenous glucose in cancer patients enrolled in specialized palliative care［J］.Nutrients，2013，5（1）：267-282.

［5］马海峰，张强.颅脑损伤急性期C-反应蛋白与脑损伤程度、病情发展及预后的关系［J］.中国医药导报，2014（25）：43-46.

［6］朋传喜，张彬.早期胃肠营养在神经外科术后重症患者治疗中的应用［J］.安徽医药，2016（04）：744-746.

［7］于爱芹.重型脑损伤患者早期肠内加肠外营养效果观察［J］.社区医学杂志，2006（09）：39-41.

［2016－05－15收稿，2016－06－12修回］

［本文编辑：董冰媛］

A comparison between enteral nutrition and parenteral nutrition support used in the patients with severe traumatic brain injury at early treatment stage

CHEN Rui，ZHANG Gao－lian，ZHANG Xiao－ning．Department of Neurology，the First Affiliated Hospital to Guangxi Universtiy of TCM and Materia Medica，Nanning，Guangxi 530000，China

ObjectiveTo explore the reasonable application of early enteral nutrition and parenteral nutrition support in the patients with severe traumatic brain injury at treatment stage．MethodsThe 93 patients were randomly divided into treatment group and control group，in treatment group 53 cases were supported enteral nutrition through stomach tube at early stage，while control group 40 cases parenteral nutrition throuth intravenous injection according to the tradition．During the trial the detection of blood biochemistry，blood routine index，inflammation index were made，and the complications after the treatment were observed，the Glasgow coma scale（GCS score），severe disable morbidity and Glasgow outcome score（GOS score）were assessed when discharged from hospital．ResultsThe patients in treatment group with early gastrointestinal nutrition support in hemoglobin concentration，severe disable morbidity，complications occurrence had no significant difference compared with the control group（P＞0．05），but in serum albumin，GCS score，C－reactive protein concentration and GOS score when discharged in treatment group was better than that in control group（P＜0．05）．ConclusionFor the patients with severe traumatic brain injury，enteral nutrition support at early stage is economic，effective and conform to the physiological structure，better to maintain the body's nutritional status，significantly reduce inflammation index and reduce complications，thus can improve the nutritional status and prognosis of patients．

Severe traumatic brain injury；Parenteral nutrition；Enteral nutrition

R651．1+5

A

10．14172/j．issn1671－4008．2016．11．005

530000广西南宁，广西中医药大学第一附属医院神经内科（陈锐，张高炼，张晓宁）