经支气管镜治疗气管腺样囊性癌7例

李建民，刘志光，吴怀球，张卫东，柳 威，邓红英，李 芸

（湖南省人民医院呼吸内科，长沙 410005）

经支气管镜治疗气管腺样囊性癌7例

李建民，刘志光，吴怀球，张卫东，柳 威，邓红英，李 芸

（湖南省人民医院呼吸内科，长沙 410005）

目的：探讨气管腺样囊性癌的支气管镜介入治疗方法。方法：根据支气管镜下所示气道内病变类型、部位、狭窄程度、累及范围等选择高频电刀、氩等离子体凝固、冷冻、支架置入等支气管镜介入治疗方法进行综合治疗，对患者近期及远期疗效进行评估。结果：本组患者术中及术后未出现气胸、纵隔气肿、气管食管瘘及大出血等并发症，7例患者近期有效率为100%；均使用2种以上介入治疗方法，其中5例均1次性切除肿瘤1/2以上，2例患者因狭窄过长无法1次性切除1/2以上肿瘤，在切除部分肿瘤后置入支架；5例使用了高频电圈套器治疗，5例使用氩气刀治疗，2例使用冷冻治疗，经过2-5次治疗基本切除肿瘤，呼吸困难明显好转，气促评分为0-Ⅱ级；7例患者术后均行放疗，随访5-8月（最长随访33月）未见肿瘤复发。结论：经软质支气管镜行综合介入治疗是气管腺样囊性癌的有效治疗方法，手术安全，近期疗效显著。

支气管镜；腺样囊性癌；介入治疗

气管腺样囊性癌是一种原发于气管的低度恶性肿瘤，临床上较为罕见，外科手术切除是首选的治疗方式［1］，但对于部分无法手术、手术切除难度大或拒绝外科手术治疗的患者，经支气管镜腔内介入治疗是有效的治疗方式［2］。我科自2010年4月～2014年10月经支气管镜治疗气管腺样囊性癌7例获得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 对象 男1例，女6例；年龄41～60岁，平均年龄49.7±7.2岁；病程2月～5年，平均19.6±21.1月；主要症状为呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血等，所有患者均经支气管镜检查活检确诊，肿瘤部位：气管上段2例，中段3例，下段2例；气管狭窄程度均为重度（狭窄≥75%）［3］。确诊前均误诊为哮喘、慢性阻塞性肺疾病或心衰。

肺功能检查：4例术前进行肺功能检查的患者均出现最大通气量降低，流量-容积曲线（F-V）出现典型的

固定型上气道阻塞表现，见表1。

气促指数评分：采用改良版英国医学研究委员会呼吸问卷（breathlessness measurement using the modified British Medical Reseach Council，mMRC）对呼吸困难严重程度进行评估。本组7例患者MRC评分：Ⅲ级3例，Ⅳ级4例，见表1。

表1 研究对象基本情况

1.2 方法

1.2.1 器械的选择 Olympus BF P150 型（外径5.1mm）电子支气管镜及PENTAX EB-1970K（外径6.2mm）电子支气管镜，德国ERBR公司呼吸内镜工作站VIO200S，北京Kooland冷冻治疗机，南京微创公司生产的镍钛记忆合金支架，江西TKR-300B高频喷射呼吸机。

1.2.2 操作方法 按局麻软性支气管镜检查常规准备，2%利多卡因5ml雾化麻醉，1例患者经喉罩全麻下插入支气管镜。7例患者经鼻插入支气管镜，鼻导管吸氧（对术前经皮血氧饱和度低于90%的患者常规经口高频喷射通气），术前使用甲强龙40mg，咪达唑仑2.5-3.0mg及芬太尼50-100ug，术中根据需要追加咪达唑仑及芬太尼。均在心电及血氧饱和度监测下进行操作。

插入电子支气管镜观察气道内病灶部位、大小、形态、表面情况以及狭窄、阻塞程度。对需要使用高频电圈套器的病变首先使用高频电圈套器，对圈套器治疗失败或不适合圈套器治疗的病变使用高频电及氩气刀切除基底部部分肿瘤，然后尝试圈套器治疗，否则继续以高频电及氩气刀治疗。如首次治疗切除1/2以上肿瘤，继续高频电及氩气刀治疗，并予以冷冻法协助清除坏死物及治疗残余病变；如首次治疗无法切除1/2以上肿瘤，即在热消融治疗后置入国产金属支架，置入支架后对残余病变行氩气刀治疗。术后均给予布地奈德雾化吸入治疗。

2 结果

2.1 疗效观察 7例患者中5例均1次性切除1/2以上肿瘤，其中4例使用了高频电圈套器治疗，第二天继续经支气管镜介入治疗，经过2-5次治疗基本切除肿瘤，呼吸困难明显好转；2例因狭窄过长无法一次性切除1/2以上肿瘤，在切除部分肿瘤后置入支架。介入治疗后所有患者呼吸困难明显改善，气促指数评分均为0-Ⅱ级；7例患者术后均进行了放疗，均在术后5-8月复查支气管镜肿瘤未见复发，2例支架置入的患者均未见肉芽增生，其中1例在术后4月经支气管镜顺利取出支架；其余5例患者治疗部位均出现轻度瘢痕狭窄。随诊时间最长的1例患者术后38月复查支气管镜及胸部CT病情稳定。

2.2 安全性评价 本组患者术中、术后未出现气胸、纵隔气肿、气管食管瘘及大出血等并发症。典型病例41岁女性，因“咳嗽、气促半年”入院。肺功能：FEV1/ FVC 73.8 %，FVC 113.6%，MVV 24.9%，F-V曲线：呼吸双相气流受限，提示固定型上气道阻塞；胸部CT提示声门下气管占位性病变；支气管镜检查见声门下气管息肉样新生物，新生物表面血管丰富，基底位于气管膜部，气管管腔阻塞呈缝隙（图1），即行高频电圈套器治疗但未成功，以高频电热活检钳（功率50W）对新生物基底部消融治疗（图2），消融治疗后再次尝试以高频电圈套器（功率50W）顺利切除新生物（图3、4），以氩气刀治疗残余肿瘤（图5），术后患者呼吸困难缓解。此后2天、34天分别经支气管镜氩气刀及冷冻治疗（图6），肿瘤基本清除，症状消失；新生物病理活检为腺样囊性癌（图7）；术后放疗；术后8月复查支气管镜示气管轻度瘢痕狭窄（图8）。

图1 ：声门下气管息肉样新生物；图2：高频电治疗；图3：圈套器治疗；图4：摘除的瘤体；图5：氩气刀治疗后；图6：冷冻治疗；图7：病理为腺样囊性癌；图8：术后8月

3 讨论

原发性气管肿瘤临床少见，约占全身肿瘤的0.3%，在呼吸系统肿瘤中约2%［4］，气管腺样囊性癌又名圆柱瘤，起源于气管粘液腺上皮，好发于气管，约50%发生在气管上1/3段，生长缓慢，呈低度恶性，是仅次于气管鳞状细胞癌的气管恶性肿瘤，占气管原发性肿瘤的30%［5］。常在黏膜下潜在扩展，容易侵犯神经，临床症状与肿瘤的部位有明显的关系。该病可发生于任何年龄，以40～60岁多见，本组发病年龄49.7岁，男女之比为1：6，女性明显多于男性。

气管腺样囊性癌起病隐匿，生长缓慢，由于气管通气代偿能力较强，故早期多无症状或仅有轻度呼吸不畅，易漏诊和误诊；随着肿瘤的增大，当肿瘤阻塞管径大于50%时可有咳嗽、气短、咯血等表现，当肿瘤阻塞管径大于75%时出现明显呼吸道阻塞症状和体征［5］；因普通X线胸片多无异常发现易误诊为哮喘或慢性阻塞性肺病等［6］。值得注意的是本组4例进行肺功能检查的患者仅有1例患者出现阻塞性肺通气功能障碍，但均出现最大通气量降低以及典型的固定型上气道阻塞表现，肺功能的改变不同于哮喘和慢性阻塞性肺病，提示肺功能检查具有重要的鉴别诊断价值。在肺功能检查中应重视最大通气量的检测以及流量容积曲线的形态，尤其是对于临床诊断哮喘、慢性阻塞性肺疾病，但经积极治疗疗效不佳的患者。CT扫描是早期发现本病的首选检查手段［2，6］，多表现为气管腔内结节性隆起、息肉样或菜花样肿物，支气管镜易获取有价值的标本，是确诊本病的可靠手段［6］。

目前认为气管腺样囊性癌有效的治疗方法是外科手术切除肿瘤以及术后放疗，由于气管腺样囊性癌常在黏膜下浸润性生长，术中难以确定肿瘤的边界，而且气管可切除的长度有限，手术损伤及风险大。随着介入肺病医学技术的发展，很多以往需要手术治疗或根本无法治疗的一些气道腔内病变，都可以借助支气管镜腔内介入治疗而获得较好疗效。气管巨大肿瘤內镜下治疗首选全麻下经硬质支气管镜，能较快切除肿瘤恢复气道通畅，而且利于止血；也有报道经气管插管高频电成功治疗气管内巨大腺样囊性癌［5］；目前经支气管镜介入保持气管开放的技术和方法很多，有高频电、氩等离子体凝固（APC）、激光、冷冻及支架等［7］。对于管内型气管肿瘤，一般采用激光和或高频电等治疗，起效快，并发症少；本组7例管内型气管腺样囊性癌患者中5例均通过高频电及氩气刀1次性切除切除1/2以上肿瘤，呼吸困难缓解，提示高频电及氩气刀是一种有效的治疗方法。高频电圈套器能迅速切除肿瘤，尤其是对于切除基底较窄的肿瘤具有显著的疗效；对于气道巨大肿瘤，我们认为即使肿瘤基底较宽，也可尝试使用圈套器治疗，如果能有效使用高频电圈套器治疗，能迅速解除呼吸道阻塞，大大缩短操作时间。圈套器切割肿瘤时动作要缓慢，以便切割瘤体时有充分时间凝固组织避免出血；瘤体切除后应尽快取出，防止瘤体阻塞健侧支气管。

本文患者术中及术后未出现气胸、纵隔气肿、气管食管瘘及大出血等并发症，提示对于操作熟练者，经软质支气管镜是气管腺样囊性癌切除的安全有效的方式，但需做好气管插管准备，必要时在喉罩全麻下操作；但部分较大的管内型气管肿瘤，内镜下肿瘤切除难度较大，如果技术条件不许可，可置入支架［8，9］。本组2例管内型气管腺样囊性癌患者，内镜下肿瘤切除难度较大，在切除部分肿瘤后置入支架维持气道的开放以避免热消融治疗后可能导致窒息的危险，其中1例患者在放疗后4月顺利取出支架。

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Fibrobronchoscopy interventional therapy in treatment of patients with tracheal adenoid cystic carcinoma

Li Jian-min, Liu Zhi-guang, Wu Huai-qiu, Zhang Wei-dong, Liu Wei, Deng Hong-ying, Li Yun
(The Respiratory Department, Hunan Provincial People's Hospital, Changsha 410005, China)

Objective To evaluate the effect of fibrobronchoscopy interventional therapy in the treatment of tracheal adenoid cystic carcinoma. Methods Various interventional therapy(High-frequency electrotome, Argon Plasma Coagulation, CO2 Cryosurgery, Stent Implant)were chosed according to the discovery of fibrobronchoscopy, the post operation and prostecdtive efficacy were evaluated. Results No major complication, such as pneumothorax, mediastinal emphysema, tracheo esophageal fistula and hemorrhoea, was observed during or after the operations. The symptoms of all patients were improved after treatment. All patients received more than 2 interventional therapy methods. Among them, more than a half tumor were resected in 5 patients, and 2 patients underwent stent implantation when parts of the tumor were resected.5 patients received High-frequency electrotome, 5 patients received Argon Plasma Coagulation, 2 patients received CO2 Cryosurgery, the tumor were resected successfully after 2-5 times of operations, the dyspnea relieved immediately in all cases and the dyspnea score improved.5 patients received radiotherapy. After 5-8 months follow up, no signs of tumor relapsed were observed. Conclusion Fibrobronchoscopy interventional therapy is an effective treatment for tracheal adenoid cystic carcinoma, the operation is safety and the post operation efficacy is obviously.

fibrobronchoscopy; interventional therapy; adenoid cystic carcinoma

R734.1

A

1673-016X（2016）05-0001-04

2016-08-20

湖南省卫计委科研项目（B2016013）；长沙市科技局项目（K1508037-31）

刘志光，E-mail：liuzhiguang0404@126.com