氯沙坦钾氢氯噻嗪诱导的泛发性大疱性固定性药疹1例及文献复习

何莉莉，刘晶晶，邱伟，李秉煦，李智铭

（温州医科大学附属第一医院 皮肤科，浙江 温州 325015）

·病 例 分 析·

氯沙坦钾氢氯噻嗪诱导的泛发性大疱性固定性药疹1例及文献复习

何莉莉，刘晶晶，邱伟，李秉煦，李智铭

（温州医科大学附属第一医院 皮肤科，浙江 温州 325015）

目的：探讨泛发性大疱性固定性药疹（WB-FDE）的临床特点，提高对该病的认识。方法：对我院收住的1例氯沙坦钾氢氯噻嗪片诱导的WB-FDE患者的临床资料进行分析，结合文献复习，为该病的诊断及治疗提供思路。结果：根据该患者有境界清楚的类圆形红斑和泛发的水疱，无明显黏膜受累，无明显全身症状，既往类似疾病史，预后良好等特点，本例诊断WB-FDE较明确。氯沙坦钾氢氯噻嗪片的Naranjo评分8分，属于“很可能”过敏药物。结论：临床医师应提高对WB-FDE的认识，早期诊断，早期治疗，提高患者生存率，改善预后。

氯沙坦氢氯噻嗪；固定性药疹；泛发性；大疱性

固定性药疹（fixed drug eruptions，FDE）很常见，因每次用药后皮疹在同一部位重复出现而得名。但泛发性大疱性固定性药疹（widespread bullous fixed drug eruption，WB-FDE）非常少见，是重型药疹的一种，一旦误诊不但延误治疗，而且会加重甚至危及生命。迅速发现药疹是停用致病药物、降低病死率的必要前提。目前国内关于WB-FDE的资料非常少，因此，我们有必要对WB-FDE进行系统的学习和了解。

1 临床资料

患者，女，81岁，玉环人，家庭主妇。因“全身多发红斑水疱伴疼痛3 d”于2015年7月17日来我院就诊。3 d前患者因血压波动而服用氯沙坦钾氢氯噻嗪片后出现面部轻微瘙痒伴针刺样不适感，数小时后出现全身多发红斑，后逐渐出现大疱，伴明显疼痛。既往有类似疾病史，5年前曾因双下肢浮肿、血压波动服用氯沙坦钾氢氯噻嗪片后出现全身多发类圆形红斑水疱，当时诊断为“药疹”，治疗后遗留面部色素沉着。高血压病史20余年，长期服用苯磺酸左旋氨氯地平片，血压控制可。甲状腺功能减退症10余年，长期服用优甲乐，控制不详。否认其他疾病史，否认其他过敏史。

查体：生命体征平稳，各系统无明显异常。皮肤专科查体：面部、躯干、四肢、会阴部可见多发类圆形的大小不一的暗红色斑片，部分红斑基础上可见鸽蛋至鹅蛋大小的松弛性和紧张性大疱，疱液澄清，尼氏征阴性，部分疱壁破溃可见糜烂面，未见明显脓液，未见口唇溃疡糜烂。面部可见暗红色的色素沉着。见图1。

辅助检查：白细胞为9.06×109/L，中性粒细胞为62.2%，嗜酸性粒细胞为1.9%。C-反应蛋白为17.7 mg/L。谷丙转氨酶为56 U/L，谷草转氨酶为55 U/L。出院时复查上述指标均恢复正常。尿粪常规、肾功能、心肌酶谱、类风湿因子、抗链球菌溶血素、乙肝二对半、凝血功能、甲状腺5项、B型钠尿肽、HIVAb+RPR+Anti-HCV（IgG）+梅毒TPPA等均未见异常。该患者拒绝活检、激发试验和斑贴试验。

诊断：根据患者临床表现、既往史、辅助检查结果，本病例诊断为“WB-FDE”，考虑为氯沙坦钾氢氯噻嗪片引起的。

治疗：停用氯沙坦钾氢氯噻嗪片，并宣教避免再服用该药。予甲泼尼龙针每日40 mg静脉滴注，依巴斯汀片每日10 mg口服，依沙吖啶溶液湿敷和地奈德软膏外用，并辅以补钙、补钾、护胃等对症支持治疗。治疗1周后患者全身红斑颜色变暗变淡，水疱全部干涸消退，疼痛缓解。此后激素逐渐减量并停用。目前仍在密切随访中，未再服用过氯沙坦钾氢氯噻嗪片，无再发皮疹。

图1 面部、腹部、四肢可见多发类圆形紫红色或淡红色水肿性红斑，红斑基础上可见大疱（或因大疱破溃后遗留的疱皮紧贴着皮肤以及糜烂面），面部和手部可见明显暗褐色色素沉着

2 讨论

FDE很常见，因每次用药后皮疹在同一部位重复出现而得名。药疹中FDE大约占10%～33.3%[1-3]。FDE患者中常见致敏药物分别为非甾体消炎药（为16.0%～71.1%）、抗菌药（为15.8%～65.0%）、中药（为5.3%）、化疗药（为7.9%）、别嘌呤醇（为10.5%）、抗癫痫药（为16.0%～30.0%）、造影剂（为5.3%）[1-2]。 FDE的发病机制目前尚不明确，有研究[2，4-5]表明FDE可能是细胞介导的迟发型药物超敏反应：与表皮内的CD8+T细胞的浸润度和活化度相关。药疹具有一定的遗传易感性，有研究[5]表明FDE的发生与HLA-B22基因有关。

FDE的典型皮损为圆形或类圆形界限清楚的水肿性暗紫红色斑疹，常为单个或多个。严重者红斑上可出现水疱或大疱。部分变异型也可表现为蜂窝织炎样、湿疹样、银屑病样、荨麻疹样、外阴炎样皮损[5]。通常是无症状的，也可自觉轻度瘙痒或烧灼感、疼痛感[2，4]。系统症状无或轻微。停药1周左右红斑可消退并遗留持久的炎症后色素沉着，具有特征性，往往需数月或数年才能消退。初次用药一般0.5～24 h内发生皮损[5]；如再次用药，常于数分钟或数小时后在原发处出现类似皮损。随着FDE复发次数增加，最终会加重演变为WB-FDE。FDE患者的皮疹可出现在身体的任何部位，好发于上肢（为47.7%）、下肢（为29.9%）、面部（为24.6%）、腹部（为17.9%）、胸部（为17.2%）、背部（为16.4%）、臀部（为13.4%）、会阴部（为13.4%）、颈部（为5.2%）和口腔（为1.5%）[1]。

WB-FDE为重型FDE，占FDE患者的1.5%[1]。目前无明确定义，各种文献中记载也不统一。Lee等[2]支持以下定义：WB-FDE为具有大疱的典型或无色素沉着的FDE，且大疱至少累及以下3个部位，头颈部、胸腹部、背部、上肢、下肢和会阴部。Lipowicz等[6]提出如下诊断标准，符合2条为疑似病例，符合3条为确诊病例：①类似疾病史；②少于2处黏膜受累，无典型靶形皮损；③界限清楚的大疱和糜烂面；④皮损至少累及2个部位（部位按照体表面积九分法来分）。与FDE相比，WB-FDE患者的肢端躯干 （为88.9%）、黏膜（为66.7%）更易受累，往往有类似疾病史（为66.7%），系统症状常伴随如发热（为39.0%）等[2]。WB-FDE的诊断主要基于临床表现，对于疑难病例可借助病理活检予以鉴别。WB-FDE与史蒂夫约翰逊综合症或中毒性表皮坏死松解症临床上有时候易混淆[2]，需注意。WB-FDE的病理主要表现为基底细胞液化，表皮角质细胞坏死，色素失禁，血管周围的淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞或组织细胞浸润[5]。

明确诊断后还需确定病因[4]：激发试验是明确 致敏药物的金标准，但需注意有可能会使药疹复发或病情加重；还可在原发部位做斑贴试验，但存在一定假阴性结果可能。临床上有同时服用多种药物以及交叉过敏和多价过敏等情况存在，均使得发现致敏药物的难度加大。多种可疑药物时可借助Naranjo评分表来确定哪种药物是最可疑的[5]。临床上医者一定要告知患者可疑过敏药物，并向其宣教避免接触该类药物。

治疗上需尽早停用可疑致敏药物。及时撤药后予积极治疗预后一般都较好。对于轻型FDE，一般选用抗组胺药、维生素C、葡萄糖酸钙和局部外用皮质激素、保湿剂即有效。有研究[1]表明FDE患者中，40.3%患者无需任何治疗，11.2%患者需系统性使用激素治疗，3.1%患者需要住院治疗。而对于重型FDE如WB-FDE，最好住院治疗，可系统应用皮质激素，加强支持治疗，如温暖舒适清洁的环境，纠正电解质紊乱及维持体液酸碱平衡，营养支持，预防感染。有研究[6]表明WB-FDE患者平均住院日为17 d，40.0%需入住监护或烧伤病房；WB-FDE病死率高达22.0%，病死率与受累面积、年龄、伴随疾病的严重度有关。

本例中患者，有境界清楚的类圆形红斑和泛发的水疱（头颈部、胸腹部、上肢、下肢和会阴部均有累及），无明显黏膜受累，无明显全身症状，既往有类似的病史，停用致敏药物后恢复迅速，未服用该药物后无再发，基于这些临床特点，本患者诊断WB-FDE较明确。本患者，氯沙坦钾氢氯噻嗪片的Naranjo评分8分，属于“很可能”过敏药物。各文献中未见有关于氯沙坦钾氢氯噻嗪片引起的WB-FDE的记载。目前关于WB-FDE的相关研究数据资料较少，样本量小而缺乏统计学意义，有待大样本数据研究来明确。

[1] JUNG J W, CHO S H, KIM K H, et al. Clinical features of fixed drug eruption at a tertiary hospital in Korea[J]. Allergy Asthma Immunol Res, 2014, 6(5)： 415-420.

[2] LEE C H, CHEN Y C, CHO Y T, et al. Fixed-drug eruption： A retrospective study in a single referral center in northern Taiwan[J]. Dermatol Sin, 2012, 30(1)： 11-15.

[3] SHARMA R, DOGRA D, DOGRA N. A study of cutaneous adverse drug reactions at a tertiary center in Jammu, India [J]. Indian Dermatol Online J, 2015, 6(3)： 168-171.

[4] HANDISURYA A, MORITZ K B, RIEDL E, et al. Fixed drug eruption caused by mefenamic acid： a case series and diagnostic algorithms[J]. J Dtsch Dermatol Ges, 2011, 9(5)：374-378.

[5] NAIR P A. Ciprofloxacin induced bullous fixed drug reaction： three case reports[J]. J Family Med Prim Care, 2015, 4(2)： 269-272.

[6] LIPOWICZ S, SEKULA P, INGEN-HOUSZ-ORO S, et al. Prognosis of generalized bullous fixed drug eruption： comparison with Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis[J]. Br J Dermatol, 2013, 168(4)： 726-732.

（本文编辑：吴昔昔）

R758.2

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2016.10.017

2015-11-30

何莉莉（1988-），女，浙江温州人，住院医师，硕士。