神经外科显微手术治疗前循环脑动脉瘤的效果分析

叶世泰 李建荣 魏雨雨 邓 勇

解放军第一一七医院神经外科 杭州 310004



神经外科显微手术治疗前循环脑动脉瘤的效果分析

叶世泰 李建荣 魏雨雨 邓 勇

解放军第一一七医院神经外科 杭州 310004

目的 分析神经外科显微手术治疗前循环脑动脉瘤的临床疗效。方法 回顾性分析2009-01—2015-04我院收治的68例前循环脑动脉瘤患者的临床资料。结果 治疗时间为1～3 d、>3～8 d和>8 d的患者预后优秀率分别为53.33%、40.00%和33.33%。治疗时机较早的患者预后质量较佳，不同治疗时机患者的预后质量差异有统计学意义(P<0.05)。结论 前循环脑动脉瘤患者给予显微手术治疗具有较好的临床疗效，且尽早给予治疗能够达到较佳的临床疗效。

前循环脑动脉瘤；显微手术；神经外科

前循环脑动脉瘤约占颅内动脉瘤的92%[1-2]，及时有效的手术治疗能够显著改善患者的预后，有助于患者的术后恢复[3-4]。本文回顾性分析2009-01—2015-04我院收治的68例前循环脑动脉瘤患者的临床资料，对神经外科显微手术治疗前循环脑动脉瘤的临床疗效进行了研究。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组68例前循环脑动脉瘤患者，男43例，女25例，年龄39～72(57.3±4.3)岁。前交通动脉瘤22例，后交通动脉瘤23例，大脑中动脉瘤16例，眼动脉瘤6例，颈内动脉分叉部动脉瘤9例。68例患者中同时伴多发性动脉瘤8 例。Hunt-Hess分级Ⅰ级19例，Ⅱ级26例，Ⅲ级14例，Ⅳ级9例。

纳入标准：(1)术前均行头颅CT检查提示不同程度的蛛网膜下腔出血或血肿，并进一步经CTA(CT血管造影)或全脑血管造影(DSA)确诊为前循环脑动脉瘤[5]。(2)患者家属同意手术并签署知情书。

排除标准：(1)不符合上述纳入标准者。(2)合并多种肝、肾功能障碍者。(3)合并多种急慢性疾病或免疫系统疾病者。(4)严重的精神疾病患者。

1．2 方法 根据治疗时间的不同将68例患者分为1～3 d 30例，>3～8 d 20例和>8 d 18例。采取改良翼点入路或翼点入路结合患者的脑动脉瘤位置进行显微手术。对患者的蝶骨嵴进行打磨，打开侧裂池后缓慢释放脑脊液，待颅内压下降，仔细分离侧裂池显露载瘤动脉及动脉瘤，对患者进行控制性降压后夹闭动脉瘤，必要时先暂时阻断载瘤动脉，再仔细分离瘤颈后夹闭动脉瘤。夹闭动脉瘤过程中必须选择适当的动脉瘤夹，夹闭动脉瘤颈时要确保载瘤动脉无缩窄、瘤颈无残留以及穿支血管不能误夹。成功夹闭动脉瘤后将载瘤动脉周围的血块清除干净，并确保脑组织完整，然后使用生理盐水对脑池进行冲洗。血管有痉挛时用罂粟碱脑绵临时贴附载瘤动脉，根据术后脑组织肿胀情况行去骨瓣减压术。术后常规应用尼莫同及腰穿释放血性脑脊液，必要时行腰大池外引流。

1．3 观察指标 对比不同治疗时机患者的预后质量。使用格拉斯哥预后评分(GOS)对神经功能进行评估，判断患者的预后质量。GOS评分5分为良好，4分为一般(轻残)，3分为较差(重残)，2分为极差(植物生存)，1分为死亡。

1．4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计数资料以百分率(%)表示，比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

68例前循环动脉瘤全部行开颅显微手术治疗，共夹闭动脉瘤76个。出院时恢复良好30 例，轻残22 例，重残16 例。治疗时间为1～3 d、>3～8 d和>8 d的患者预后良好率分别为53.33%、40.00%和33.33%。治疗时间较早的患者预后质量较佳，不同治疗时机患者的预后质量差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同治疗时机患者的预后质量比较 [n(%)]

3 讨论

脑动脉瘤是因脑动脉血管壁受到损伤或发育不良而造成的血管壁局部形成囊状瘤体或出现膨胀，因而脑动脉瘤不属于肿瘤[6-7]。脑动脉瘤患者的瘤体如发生破裂，会导致蛛网膜下腔出血，导致患者具有较高的致残率或致死率[8-9]。通常前循环脑动脉瘤患者发病1～3 d内手术为早期手术，发病>3～8 d内手术为中期手术，发病>8 d手术为晚期手术[10-11]。有研究指出，给予前循环脑动脉瘤患者早期手术治疗能够有效降低患者二次出血的发生率，降低下丘脑缺血和脑积水等并发症的发生率，并能够有效清除脑池内积血，利于患者恢复[12]。近年来显微手术夹闭已成为临床治疗前循环脑动脉瘤的主要手段。在患者进行显微手术时采取翼点入路或改良翼点入路能够最大限度减少患者的神经损伤、颅内组织损伤和神经牵拉，并将原本隐藏在深处的瘤变暴露出来，从而对手术环境进行改善，确保手术的成功率。

随着MRA检查和CT检查技术的不断完善，临床上对于前循环脑动脉瘤的诊断也不断升高。CT检查具有较高的密度分辨能力，能够将X线检查不能显示出来的器官和病变显示出来，且快速简洁，图像显示较为清晰，具有明确的解剖关系，但对于特殊部位的检查需要加强扫描，因此，临床上将DSA作为诊断前循环脑动脉瘤的金标准。临床认为，前循环脑动脉瘤患者手术治疗越早，治疗效果越好。在脑动脉瘤破裂出血的72 h内给予早期手术治疗能够有效预防脑水肿和脑血管痉挛的发生。在对前循环脑动脉瘤患者进行早期手术治疗时患者面临的主要风险为瘤体肿胀对手术视野造成的影响和由瘤体肿胀而带来的动脉瘤破裂。同时在手术过程中将脑脊液缓慢的释放出来，因而能够降低颅内压防止颅内压的升高而对脑神经和预后治疗效果造成影响。将动脉瘤远端和血管充分暴露后，清除颅内的瘤体和瘤颈后对血凝块进行清除，然后对患者进行瘤颈夹闭后再次清除血凝块。既能够防止瘤体被破坏，也能够防止瘤体二次破坏。同时也能够极大降低手术的难度。因此，在临床实践中我们对前循环脑动脉瘤患者进行早期手术需注意：(1)同时对患者进行开颅入路和脑脊液引流过程，保持动脉瘤内外压强相同，进而降低瘤体破裂的风险。(2)若患者手术过程中发生瘤体破裂，术者应当镇定、冷静，采取效果较佳的止血措施，并在短时间内完成夹闭瘤颈手术。

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(收稿2015-10-08)

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