高血压脑出血骨瓣开颅血肿清除术后迟发再出血

张 猛 颜庆华 刘 枫 黄海源

江苏东台市人民医院神经外科 东台 224200



高血压脑出血骨瓣开颅血肿清除术后迟发再出血

张 猛 颜庆华 刘 枫 黄海源

江苏东台市人民医院神经外科 东台 224200

目的 探讨高血压脑出血骨瓣开颅血肿清除术后颅内迟发再出血的原因及防治措施。方法 回顾本院近2 a收治的86例骨瓣开颅手术清除血肿的高血压脑出血患者，分析12例术后再出血中迟发出血4例患者的临床资料。结果 按日常生活能力量表(ADL)分级法评价：Ⅲ级1例，Ⅳ级2例，Ⅴ级1例。结论 防止术后脑组织塌陷、移位导致血管牵拉破裂和平稳控制术后血压是预防高血压脑出血术后迟发再出血的重要环节。

脑出血；骨瓣开颅；迟发再出血

骨瓣开颅血肿清除术是手术治疗高血压脑出血代表性手术方式之一，术后再出血是最严重的并发症之一，多发生在脑出血术后早期，尤其术后6 h内。术后迟发再出血是指患者术后第1次复查头颅CT提示脑内血肿清除满意，病情明显好转一段时间后出现恶化，再次复查头颅CT提示颅内再次形成血肿。现回顾我院2013-01以来收治的86例骨瓣开颅手术清除血肿的高血压脑出血患者，发现术后再出血12例(13.95%)，其中4例为迟发再出血，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 4例患者中男3例，女1例，年龄50～77岁，平均66岁。初次脑出血发生距手术时间均在6 h内，多田公式计算出血量50～80 mL。根据王忠诚脑出血意识状况分级标准，第1次手术前临床分级：Ⅱ级1例(嗜睡或朦胧，伴不同程度偏瘫、或失语)；Ⅲ级1例(浅昏迷、偏瘫、瞳孔等大)；Ⅳ级1例(昏迷、偏瘫、瞳孔等大或不等)；Ⅴ级1例(深昏迷，单或双瞳孔散大)。2例为原手术区域再出血，1例为术区邻近区域再出血，1例为手术对侧脑组织出血。再出血后3例保守治疗，1例再次手术(再次手术前患者单瞳孔散大)，CT示见图1。

图1 A：患者发病1 h后CT检查示血肿量>30 mL，有手术指征；B：术后0.5 h检查CT示血肿清除彻底，中线结构回位；C：术后12 h再次出现意识变化，急诊复查CT示术区再次出血，有手术指征；D：二次术后24 h复查CT示血肿清除较满意

1．2 手术方法 均在气管插管静脉麻醉下进行，3例选用马蹄形小骨瓣，1例采用标准大骨瓣进颅，“十”字形切开硬脑膜，按头颅CT片所示，选择合适沟回入路或侧裂入路进入血肿腔，清除血肿，避免突破血肿灶周围脑水肿带，不吸血肿腔壁，发现血管断端出血，调小功率用双极电凝器的镊尖采用“鸡啄米”的方式电凝止血，止血满意后用止血纱、明胶海绵贴于血肿腔周围脑组织，缝合硬脑膜，硬脑膜外覆盖明胶海绵防止血液流入，分别缝合颞肌、皮肤。再出血后1例再次手术，原小骨瓣扩大切口和骨窗清除血肿、去除骨瓣减压。

2 结果

以电话或门诊复查方式随访3～6个月，无1例死亡。按日常生活能力量表(ADL)分级法评价：Ⅲ级(需人帮助，扶拐行走)1例，Ⅳ级(卧床但保持意识)2例，Ⅴ级(植物生存状态)1例。

3 讨论

3．1 高血压脑出血术后迟发再出血的诊断 高血压脑出血术后迟发再出血常较隐蔽，预后差，由于术后病情已有好转，再次恶化时与患方沟通困难影响治疗，本组1例虽反复向患者讲解，患者家属仍拒绝再次手术。术后不能因复查头颅CT血肿清除满意而忽视病情的观察，发现以下情况需及时再谨防迟发再出血：(1)意识变化：术后进行性意识障碍加深或清醒后又逐渐进入昏迷。(2)瞳孔改变：瞳孔变化是观察再出血后脑疝形成的重要体征。(3)颅内压增高：术后已清醒的患者，突然出现剧烈的头痛、呕吐、躁动、抽搐，及术中已行去骨瓣减压的患者，术后发现减压窗张力增高。因颅内压(ICP)的变化先于患者意识和瞳孔的改变[1]，可考虑将ICP监测技术应用到术后的监护，以及时反映病情变化，且ICP监测有助于调整脱水剂的用量，既保证ICP的控制，又避免了药物的肾损害及对电解质的干扰[1]。(4)手术后血压仍持续增高且波动幅度大。

3．2 高血压脑出血骨瓣开颅血肿清除术后颅内迟发再出血的原因 高血压脑出血的出血原因与丘纹动脉无侧支循环有关，终末血管动脉硬化在高血压情况下破裂有关[2]，病理基础是粟粒状动脉瘤破裂[2]。长期高血压的病理改变和术中术后各种危险因素增加了高血压脑出血术后再出血的风险，而术后迟发再出血多与以下因素相关：(1)脑组织塌陷、移位导致血管牵拉破裂。术中止血不彻底是脑出血骨瓣开颅血肿清除术后早期再出血的主要原因之一，手术清除脑内较大的血肿后颅内压下降过快导致血肿腔周围脑组织塌陷，毛细血管内外压力差增大或责任血管因压力变化牵拉移位再次破损易导致迟发再出血；颅内压下降后其他部位脑组织塌陷亦可致使桥静脉受牵拉破裂或断裂，从而造成远隔部位出血；术后颅内压减低，患者烦躁时常出现头部的快速移动，加大了脑组织的活动度，引起血管撕裂导致新的出血。本组4例术中缝合硬脑膜时在硬幕下腔注入了生理盐水，术后初次复查头颅CT提示血肿清除满意、颅内积气，但中线结构移位并未恢复，术后血管随着脑组织位置变化而被牵拉破裂，再次复查头颅CT证实术区或其他部位脑组织内迟发再出血(本组1例见图2)。(2)脑出血时交感神经兴奋，心率加快，舒张期短，舒张期末在动脉中存留血多，导致舒张压过高[3]；患者在麻醉苏醒、气管插管拔管、吸痰刺激等情况下常表现烦躁，血压骤然升高。出现癫痫发作也是血压骤高的原因之一，本组1例癫痫发作后出现明显病情变化。血压骤升时脑血流急剧增加，造成正常灌注压突破引起毛细血管床渗血，对破损血管的冲击也易导致再出血。高血压脑出血手术前后常有不同程度脑灌注压(CPP)降低[4]，脑内血肿急性减压后出现脑再灌注损伤，正常灌注压突破可以造成脑损害，引起急性血管扩张、充血和渗出。本组1例即考虑与灌注压突破有关，如图3所示。(3)其他因素。脑疝患者术后发生脑梗死，如在脑组织坏死的基础上出现闭塞血管再通，但又因血管缺血性损害而破损，当再灌注的血流通过时流向血管外可造成不同程度的脑出血[5]。本组1例如图4所示。另外基础疾病的存在也增加了出血的风险：本组1例有糖尿病史，1例有冠心病史，1例既往有脑梗死后长期服用阿司匹林史。

图2 A：急诊术后0.5 h复查CT示血肿已清除；B：术后24 h复查CT示对侧出血

图3 A：急诊术后0.5 h复查CT示血肿清除满意；B：术后38 h复查CT示脑实质内散在出血

图4 术后6 d复查CT示右枕叶梗死伴出血

3．3 预防术后迟发再出血的措施 (1)注重手术中的细节，改善手术技巧。进入血肿腔后使用低压力吸引，对内侧血肿吸引时动作更要轻柔，不必强行吸除全部血肿[2]，避免过度牵拉脑组织或血管，术中血肿清除后颅压下降过快，脑组织塌陷明显时可垫置明胶海绵、止血纱等可吸收材料垫压支撑血肿腔并压迫止血，如脑组织塌陷后硬幕下腔间隙大，可沿骨窗边缘垫入一层明胶海绵。术后颅内减压满意，可12 h后再应用甘露醇。(2)术中关颅前做压颈、膨肺试验，升高血压观察10～15 min，术后有效平稳控制血压。重点是术后舒张压的监测，控制舒张压在90 mmHg以下，泵入镇静药物及降压药物，不过早拔除气管插管，避免患者躁动及呛咳导致血压骤然升高。若估计患者在短时间内难以恢复清醒应

尽早行气管切开术。呼吸道的梗阻、尿潴留是造成患者血压波动另外的常见原因。及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，注意保持患者大小便的通畅。(3)术后静脉用药控制癫痫发作，监测血糖，加强对患者基础疾病的治疗。患者凝血功能异常，如血液系统的凝血因子缺乏、术前患者体内有抗凝血药物，病情容许可等患者凝血功能正常后施行手术；如病情不容许，则应边手术边使用药物或输凝血因子改善患者的凝血功能。

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(收稿2015-09-21)

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1673-5110(2016)19-0059-03