极低出生体质量儿经下肢静脉与非下肢静脉留置PICC的对照研究

赵京雷，于新颖，姜红，范玲

极低出生体质量儿经下肢静脉与非下肢静脉留置PICC的对照研究

赵京雷，于新颖，姜红，范玲

（中国医科大学附属盛京医院新生儿科，沈阳 110004）

回顾分析48例经下肢静脉置管和107例经非下肢静脉置管的极低出生体质量儿的临床资料。结果发现，极低出生体质量儿经下肢静脉置入PICC在导管一次置管到位方面明显优于非下肢静脉，但两者在导管留置时间及留置期间并发症方面无显著差异。

极低出生体质量儿；经外周中心静脉置管；下肢静脉

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输液治疗是新生儿重症监护病房（neonatal in⁃tensive care unit，NICU）住院新生儿最主要的治疗措施，尤其是极低出生体质量儿，由于各器官发育不成熟、胃肠内营养摄入量少以及受各种严重并发症的影响，需要接受较长时间的胃肠外营养液［1］。经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）为极低出生体质量儿应用胃肠外静脉营养液及刺激性药物开辟了一条安全、有效的静脉通路，是抢救极低出生体质量儿不可缺少的技术［2］。PICC穿刺首选上肢静脉，但一些危重新生儿因住院时间长、接受诊疗措施多，使上肢外周静脉因反复穿刺被破坏而无法进行PICC置管，此时可选择经下肢静脉留置PICC［3］。本研究对48例经下肢静脉途径留置PICC导管与同期107例经非下肢静脉途径留置PICC导管的极低出生体质量儿进行对比，分析2种置管途径的优缺点，并探讨极低出生体质量儿经下肢静脉留置PICC的可行性及留置期间导管的维护措施。现报道如下：

1　材料与方法

1.1临床资料

选取2015年3月至11月中国医科大学附属盛京医院NICU行PICC置管的极低出生体质量儿155例，其中，经下肢静脉置管48例（下肢组），男22例，女26例，胎龄（31.18±1.97）周，穿刺时体质量（1 570.27±748.61）g，置管日龄（3.02±2.69）d，包括大隐静脉2例，股静脉46例；同期经非下肢静脉置管107例（非下肢组），男44例，女63例，胎龄（30.87± 2.64）周，穿刺时体质量（1 338.06±462.35）g，置管日龄（2.44±2.62）d，包括贵要静脉73例，肘正中静脉7例，头静脉5例，腋静脉8例，颈部静脉2例，头部经颞浅、耳后静脉穿刺11例和1例。2组资料基线可比，性别、日龄、胎龄、生产方式、体质量、疾病状况及用药状况方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2操作

1.2.1人员及物品准备：2组的操作者及助手均为PICC专科护士，操作具有规范性和一致性。准备1.9 Fr PICC穿刺套装及穿刺护理辅助包各1个。

1.2.2穿刺要点：确定穿刺部位和穿刺点［4］，并测量预置导管长度。选择上肢静脉进行PICC穿刺时，从肩部到手指整体消毒患儿术侧上肢。先使用导入针静脉穿刺，见回血后再送入0.3 cm，撤出针芯，用镊子轻夹导管送入导入鞘，缓慢向鞘内送管。送管时调整穿刺侧上臂靠近躯干，避免导管送入胸腹壁静脉，当导管尖端进入到锁骨下静脉时（导管送入约6～7 cm），将患儿头部偏向穿刺侧，使颈静脉与锁骨下静脉形成锐角，防止导管误入颈静脉。当导管外露部分余2～3 cm时，边外撤导入鞘边撕裂并将其弃去，继续送管至所需长度，固定导管，并经胸部正位X线对导管尖端进行定位［5］。选择下肢股静脉进行PICC穿刺时，消毒后，操作者左手固定穿刺侧下肢，充分暴露腹股沟并绷紧皮肤，右手持导入针针尖指向脐部，以30°～45°角进针，进入约针头长度的1/2或2/3为宜［6⁃7］。后续步骤同上肢静脉。

1.3观察指标

观察一次穿刺成功率，一次置管到位率，即置管送到预置长度，固定后经胸部X线确认导管尖端位于上腔静脉下1/3处（T5～7）或下腔静脉T8～10水平［8］，导管留置总时间，留置期间并发症，如堵管、静脉炎、导管移位、导管相关血流感染（catheter related blood stream infection，CRBSI）。

1.4统计学分析

采用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析，计量资料以表示，采用t检验进行比较分析；计数资料比较采取χ2检验或Fisher确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1一次穿刺成功率和一次置管到位率的比较

比较2组一次穿刺成功率及一次置管到位率，差异均有统计学意义（P＜0.05），非下肢组PICC一次穿刺成功率高于下肢组，而下肢组PICC导管尖端一次到位率高于非下肢组。见表1。

表1　2组PICC一次穿刺成功率及一次置管到位率比较［n（%）］

2.2导管留置总时间的比较

非下肢组和下肢组导管留置总时间分别为（15.92±7.63）d和（17.85±9.10）d，差异无统计学意义（t=1.377，P=0.171）。

2.3并发症发生率的比较

非下肢组与下肢组导管并发症的总发生率无统计学差异（P＞0.05）。下肢组静脉炎的发生率低于非下肢组（χ2=5.621，P=0.018），见表2。不同静脉途径置入中心静脉导管并发症的发生率方面差异无统计学意义（P＞0.05），发生率由高到低依次为经头静脉、肘正中静脉、腋静脉和颈静脉、股静脉、贵要静脉、颞浅静脉、大隐静脉和耳后静脉，见表3。

表2　2组各项并发症发生情况比较［n（%）］

表3　经不同静脉途径置管并发症发生情况比较［n（%）］

3　讨论

3.1经下肢静脉PICC穿刺置管的优点与局限

3.1.1一次置管到位率高：下肢静脉特别是股静脉，管腔粗大，血管走行直，位置相对固定，下肢静脉与深静脉间的血管管腔无明显曲折，只要穿刺成功，导管均能顺利送至下腔静脉，一次置管到位率高，且操作更方便，无需更换患儿体位。

3.1.2一次穿刺成功率低：分析其原因，一是在护士的传统观念里，不主张在下肢进行输液，因此，选择下肢静脉穿刺的经验少，导致下肢组一次穿刺成功率低于非下肢静脉组；二是下肢静脉，尤其是股静脉，肉眼不可见，只能通过解剖位置或触摸股动脉的方法来判断股静脉的位置。

3.2下肢静脉PICC穿刺的注意事项

经股静脉留置PICC导管预置长度应为从穿刺点至脐部再到剑突的距离，对于腹胀或腹部膨隆的患儿，需水平测量2点间的直线距离［9］。

由于下肢静脉，尤其是股静脉留置PICC，穿刺部位邻近肛门、会阴部，容易受便、尿污染而增加导管感染的风险，因此，护理时应注意保持透明敷料及周围皮肤的清洁干燥。

下肢静脉的管径粗，穿刺后穿刺点易渗血，可采用无菌纱布或止血敷料对穿刺点进行持续压迫止血，并适当延长压迫时间。

患儿下肢活动度大，应妥善固定输液管路，防止因输液管路受到牵拉而引起PICC导管脱出或断裂。

3.3常见并发症原因分析与处理

3.3.1堵管：导管堵塞是PICC的常见并发症，本研究155例PICC置管中共13例发生导管堵塞，发生率为8.39%。主要是由于PICC管腔内回血凝固堵管，其次是在输液或冲封管时，黏附在导管壁上的静脉营养液的黏性物质大块脱落堵管。导管一旦堵塞，无法再通，对患儿和护理都是一种损失，因此，预防导管堵塞更为重要。

3.3.2CRBSI：CRBSI是PICC的严重并发症，本组病例中发生CRBSI18例，发生率为11.61%。本组18例CRBSI中，导管尖端培养为菌膜假丝酵母菌4例（22.22%），肺炎克雷伯菌3例（16.66%），大肠埃希菌、黄色念珠菌、粪肠球菌及表皮葡萄球菌各2例（各11.11%），近平滑假丝酵母菌、溶血链球菌及草绿色葡萄球菌各1例（各5.55%）。CRBSI的发生原因主要为患儿免疫力低，无菌操作不严格。因此，在PICC导管维护期间应严格执行无菌操作，严密观察患儿有无感染征象，必要时拔管。

3.3.3静脉炎：本研究中PICC导管静脉炎的发生率为10.97%。置管早期出现的静脉炎通常与穿刺置管时的机械性损伤有关，晚期出现的静脉炎多与药物刺激及患儿的个体差异有关。为有效预防PICC静脉炎的发生，责任护士要密切做好穿刺侧肢体的观察，提高冲封管技术水平，预防性应用透明贴等。一旦发现静脉炎，需暂停PICC导管输液，抬高穿刺侧肢体，给予康惠尔透明贴贴敷，静脉炎明显好转后可继续经PICC输液。

综上所述，虽然下肢静脉一次穿刺成功率低，但具有一次置管到位率高的优点，且并发症发生率与非下肢静脉无差异。因此，下肢静脉是一种安全可行、适宜临床推广的PICC置管途径。对于极低出生体质量儿这一特殊人群，NICU医务人员可更多地尝试经下肢静脉，尤其是股静脉留置PICC导管。

［1］王继杰，昌晓军，熊翠莲.低出生体重儿宫外发育迟缓相关因素及干预的临床研究［J］.中国妇幼保健，2012，27（2）：206.

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［3］赵京雷，于新颖，范玲.10例新生儿经下肢静脉置入中心静脉导管的观察及护理［J］.中国医科大学学报，2015，44（10）：953⁃955.

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（编辑王又冬）

Case⁃control Study of the Lower Limb Veins and Non⁃lower Limb Veins Indwelling PICC in Very Low Birth Weight Infants

R47

A

0258-4646（2016）09-0855-03

10.12007/j.issn.0258⁃4646.2016.09.020

赵京雷（1975-），女，主管护师，大专.

范玲，E-mail：fanl@sj⁃hospital.org

2016-05-13

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