七氟烷与异丙酚对老年肺癌患者局部脑氧饱和度及术后早期认知功能的影响

邱爽，董有静，段丽芳，孙越

七氟烷与异丙酚对老年肺癌患者局部脑氧饱和度及术后早期认知功能的影响

邱爽，董有静，段丽芳，孙越

（中国医科大学附属盛京医院麻醉科，沈阳 110004）

目的比较七氟烷与异丙酚对老年患者局部脑氧饱和度及术后早期认知功能的影响。方法选择于胸腔镜下行肺癌根治术的患者60例，男女不限，年龄65～75岁，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，采用随机数字表法将患者随机分为2组：七氟烷组（S组）与异丙酚组（P组）。2组患者均于入室后持续监测局部脑氧饱和度直至拔管，分别于术前1 d及术后7 d进行神经心理学测试，评价患者认知功能，根据Z计分法计算术后认知功能障碍发生率。结果2组患者单肺通气期间均发生局部脑氧饱和度降低。2组患者术后认知功能障碍发生率无统计学差异，但与P组比较，术后7 d S组简易精神状态评价量表（MMSE）评分、数字广度测试（顺背和逆背）评分、词汇流畅性测试评分降低（P＜0.05）。结论七氟烷复合麻醉与异丙酚复合麻醉对单肺通气期间局部脑氧饱和度的影响无统计学差异；S组术后7 d认知功能较P组有所降低（P＜0.05）。

术后认知功能障碍；异丙酚；七氟烷；局部脑氧饱和度；麻醉

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术后认知功能障碍（postoperative cognitve dys⁃function，POCD）是麻醉与手术后常见的中枢神经系统并发症。老年患者存在不同程度的神经系统退行性改变，是POCD发生的高危人群［1］。在胸腔镜下行肺癌根治术时需要单肺通气（one⁃lung ventila⁃tion，OLV）技术，这种非生理性的通气方式会造成通气/血流比值失调，引起动脉血氧分压下降，严重影响全身各组织器官氧供。局部脑氧饱和度（regional cerebral oxygen saturation，rSO2）监测是一种无创的脑氧供需平衡监测手段，七氟烷复合麻醉与异丙酚复合麻醉是临床上常用的2种麻醉方法，但2种麻醉药物是否会对rSO2及认知功能产生影响尚不清楚。本研究拟探讨七氟烷复合麻醉与异丙酚复合麻醉对老年肺癌手术患者rSO2及术后早期认知功能的影响。

1　材料与方法

1.1临床资料

选择全麻下行胸腔镜肺癌根治术的患者60例，性别不限，年龄65～75岁，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，无心肺功能不全，无严重肝肾功能障碍。术前合并有中枢或外周神经系统疾病、术前简易精神状态评价量表（mini⁃mental state examination，MMSE）评分≤23分、有严重的听觉或理解障碍、长期服用抗精神病药物、酗酒、文盲、帕金森病、谵妄等认知疾病的患者被排除研究。采用随机数字表法将患者随机分为2组：七氟烷组（S组）及异丙酚组（P组），每组30例。本研究获医院伦理委员会批准，与患者及家属签署知情同意书。

1.2麻醉方法

入室后常规监测心电图（electrocardiograph，ECG）、血压（blood pressure，BP）、心率（heart rate，HR）、脉搏氧饱和度（blood oxygen saturation，SpO2），麻醉诱导前进行桡动脉穿刺置管，行有创血压监测。全麻诱导分别给予舒芬太尼0.2 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg，面罩通气2 min后进行双腔支气管插管，仰卧位及侧卧位分别用听诊法及纤维支气管镜检查来确定导管的位置正确。插管后连接Drager Primus麻醉机控制呼吸，吸入100%纯氧，双肺通气时VT 8～10 mL/kg，通气频率12次/min，吸呼比为1∶2，单肺通气时VT 6～8 mL/kg，通气频率15～18次/min，维持PETCO235～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。S组吸入2.5%～3.5%七氟烷，P组以6～10 mg/（kg·h）异丙酚持续泵入，维持脑电双频谱指数（bispectral index，BIS）值为35～45，由麻醉医生静脉推注顺阿曲库胺维持适当肌松，瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·min）静脉泵入以维持血流动力学稳定。缝皮结束时停止七氟烷吸入或异丙酚泵入，同时停止瑞芬太尼静脉泵入。

1.3观察指标

从患者入室至清醒拔管行脑氧饱和度监测，分别记录2组患者清醒仰卧位rSO2值（T0）、插管后双肺通气rSO2值（T1）、侧卧位单肺通气rSO2最低值（T2）、拔管后清醒时的rSO2值（T3）及不同时间点的HR、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、BIS值，并在对应时间点行血气分析。

于手术前1 d及术后7 d行MMSE评分，数字广度测试顺背和逆背评分，数字符号测试评分，循迹连线测试A评分、词汇流畅性测试和单词辨认测试等神经心理学测验。因为神经心理学测试在重复测量过程中会产生学习效应，所以本研究选择了10名与实验组患者年龄、性别、受教育水平匹配的同期住院的非手术患者作为对照组，将正常对照组每项测试术前术后变化差值定义为该项测试的学习效应。由同一名工作人员在相同时间对实验组与对照组患者进行神经心理学测试，每个测试的得分减去该患者术前的测试结果，再减去对照组变化值的均数，其差值除以对照组变化值的标准差，即得到Z计分。若出现2项或2项以上测试的Z计分绝对值≥1.96时，即认为该患者出现了POCD。

1.4统计学分析

2　结果

2.12组患者一般情况及术中情况比较

2组患者的一般资料及手术时间、单肺通气时间、术中出血量、补液量、尿量比较均无统计学差异，见表1。

表1　2组患者一般情况及术中情况比较（n=30）Tab.1　Demographic and intraoperative data between the two groups（n=30）

2.22组患者rSO2变化比较

麻醉诱导插管后rSO2较清醒状态明显增高（P＜0.05），OLV期间2组患者均发生rSO2的明显降低，但2组间比较无统计学差异（P＞0.05），见表2。

2.32组患者血气分析比较

分别在观察的4个时间点行动脉血气分析，进行PaO2、SaO2和PaCO2比较。结果表明2组患者在相应时间点组间比较无统计学差异。与T0比较，T1时间点PaO2明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.42组患者血流动力学及麻醉深度比较

表2　2组患者不同时间点rSO2比较Tab.2　Comparison of regional cerebral oxygen saturation in different time points between two groups

表2　2组患者不同时间点rSO2比较Tab.2　Comparison of regional cerebral oxygen saturation in different time points between two groups

1）P＜0.05 vs T0.

30　69.5±4.5　76.8±3.91）　60.3±4.71）　68.3±2.9 P 30　70.3±4.2　77.4±4.11）　59.6±4.91）　68.9±2.3 Group　n　T0　T1　T2　T3 S

表3　2组患者不同时间点动脉血气分析比较Tab.3　Comparison of arterial blood gas analysis in different points between two groups

表3　2组患者不同时间点动脉血气分析比较Tab.3　Comparison of arterial blood gas analysis in different points between two groups

1）P＜0.05 vs T0.

Item　n　T0　T1　T2　T3 PaO2S group　30　85.3±7.7　336.7±57.41）　80.9±7.0　84.3±8.5 P group　30　84.7±7.6　332.6±54.61）　79.9±5.2　85.1±8.7 SaO2S group　30　98.6±3.1　99.6±1.1　94.7±1.9　98.1±3.7 P group　30　98.3±3.2　99.4±1.0　94.6±1.8　97.8±3.5 PaCO2S group　30　36.6±2.1　35.4±2.9　36.9±3.3　39.6±3.9 P group　30　36.2±2.3　35.8±2.7　37.3±2.8　38.7±3.8

2组患者的MAP及HR在不同时间点组内及组间比较均未见统计学差异（P＞0.05）。2组患者各时间点BIS值组间比较无统计学差异。组内比较，T1及T2较T0明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4　2组患者MAP、HR及BIS值比较?Tab.4　Comparison of MAP，HR and BIS between two groups

表4　2组患者MAP、HR及BIS值比较?Tab.4　Comparison of MAP，HR and BIS between two groups

1）P＜0.05 vs T0.

Item　n　T0　T1　T2　T3 MAP S group　30　92.8±9.7　89.7±9.5　88.8±9.3　89.5±9.4 P group　30　92.6±9.9　88.9±10.1　88.6±9.9　90.6±9.3 HR S group　30　71.3±11.2　69.9±12.6　69.7±11.5　71.8±12.5 P group　30　70.8±12.1　70.6±11.9　71.2±11.1　71.3±11.6 BIS S group　30　89.3±5.7　41.3±6.51）　38.7±4.91）　85.6±3.1 P group　30　88.6±5.5　42.7±5.91）　38.6±5.11）　84.7±2.9

2.52组患者POCD发生率及神经心理学测试结果比较

按Z计分法计算POCD发生率，S组有9例患者出现POCD，发生率为30%，P组有8例患者出现POCD，发生率27%。2组患者POCD发生率无统计学差异（P＞0.05）。术前1 d 2组患者神经心理学测试评分无统计学差异（P＞0.05），与术前1 d比较，术后7 d S组患者在MMSE、数字广度测试（顺背和逆背）、词汇流畅性测试中评分较P组明显降低（P＜0.05），见表5。

3　讨论

POCD主要表现为定向、记忆、思维、注意力、自知力等中枢神经功能改变。这种改变可影响疾病的恢复和延长住院时间，导致患者自理能力下降及康复延迟［2］。本研究中S组与P组术后7 d POCD的发生率分别为30%及27%，2组间比较无统计学差异。1项以1 218例非心脏大手术60岁以上老年患者为研究对象的多中心调查研究［3］发现，60岁以上的患者行非心脏大手术后7 d POCD的发生率为25.8%，术后3个月的发生率为9.9%。研究［4］报道，单肺通气的胸科手术患者POCD的发生率可达26%。

表5　2组患者神经心理学测试结果比较Tab.5　Neuropsychological test results for the two group patients at 1 day before operation and 7 days after operation

丙泊酚具有快速、短效、强效、不污染环境等优点，而七氟烷吸入麻醉可控性好，诱导苏醒迅速，对心肌抑制作用小。丙泊酚的作用机制主要是激活γ⁃氨基丁酸受体（GABAA），促进氯离子内流，产生超极化从而发挥抑制作用，离体实验证明丙泊酚能够抑制海马LTP的形成而影响记忆功能［5］。七氟烷可通过抑制NMDA受体阻断突触后胆碱能神经元的突触传递及抑制海马突触的长时程增强，影响学习和记忆［6］。rSO2监测是运用近红外光谱学方法，对大脑局部区域混合血液进行氧饱和度测定，以评估脑组织氧代谢状况的一种非创伤性监测技术［7］。既往研究［8］表明单肺通气后的rSO2降低是胸科手术患者发生POCD的危险因素。

研究［9］表明，在使用七氟烷或异丙酚麻醉的胸科手术中，OLV期间颈静脉球的血氧饱和度（jugu⁃lar bulb venous oxygen saturation，SjO2）降低。与rSO2不同，SjO2反映全脑的氧供需平衡，而rSO2反映大脑局部的氧供需平衡。ABDUL⁃KHALIQ等［10］采用经典的颈静脉球部采血与rSO2监测的准确性相比，发现rSO2与SjO2呈线性相关关系（r=0.93，P＜0.01）。但SjO2的监测属有创操作，限制了其在临床上的应用。但rSO2与SaO2或SpO2无明显相关，常规的临床监测正常的情况下，可发现rSO2已出现明显降低［11］。故rSO2作为一种连续且无创的监测手段，在临床工作中具有重要的指导意义。目前，rSO2还没有准确的界值，本研究只是对rSO2进行了动态观察，也未获得准确的下降阈值以预测神经系统的损伤。但是大量研究［12］表明术中给予一定的干预措施防止rSO2降低，有利于降低POCD的发生率。

本研究按照国际POCD研究小组推行的原则进行了POCD发生率的统计，虽然所得的发生率与以往的一些研究结果一致，但还存在不足之处。例如，关于重复测量过程中的学习效应，只是设立了对照组校正学习效应，并没有使用平行版本的测试量表，在一定程度上也会导致学习效应的产生。另外，所选患者均为老年人，受教育水平偏低，胸科手术后恢复相对较慢，一些较复杂的测试量表无法实施，认知功能测试的结果并不完全。由于受到医疗环境的制约只进行了术后7 d的认知功能评估，未观察麻醉恢复室停留时间、住院时间、术后并发症的发生情况。本研究中，由于受到人力、物力及患者意愿的影响，无法进行长期的认知功能随访。未来需要大样本多中心的随机对照试验以进一步阐述这一问题。

［1］STEINMETZ J，CHRISTENSEN KB，LUND T，et al.Long⁃term con⁃sequences of postoperative cognitive dysfunction［J］.Anesthesiolo⁃gy，2009，110（3）：548-555.DOI：10.1097/ALN.0b013e318195b 569.

［2］TANG L，KAZAN R，TADDEI R，et al.Reduced cerebral oxygen saturation during thoracic surgery predicts early postoperative cogni⁃tive dysfunction［J］.Br J Anaesth，2012，108（4）：623-629.DOI：10.1093/bja/aer501.

［3］MOLLER JT，CLUITMANS P，RASMUSSEN LS，et al.Long⁃term postoperative cognitive dysfunction in the elderly：ISPOCD1 study［J］.Lancet，1998，351（9106）：857-861.

［4］HEMMERLING TM，BLUTEAU MC，KAZAN R，et al.Significant decrease of cerebral oxygen saturation during one⁃lung ventilation measured using absolute oximetry［J］.Br J Anaesth，2008，101（6）：870-875.DOI：10.1093/bja/aen275.

［5］于冬男，林春水，古妙宁.异丙酚作用机制研究概况［J］.国外医学麻醉学与复苏分册，2004，25（4）：237-239.DOI：10.3760/cma.j. issn.1673⁃4378.2004.04.015.

［6］NARUO H，ONIZUKA S，PRINCE D，et al.Sevoflurane blocks cho⁃linergic synaptic transmission postsynaptically but does not affect short⁃term potentiation［J］.Anesthesiology，2005，102（5）：920-928.

［7］EDMONDS HL.Advances in neuromonitoring for eardiothoracic and vascular surgery［J］.J Cardiothorac Vasc Anesth，2001，15（2）：241-250.DOI：10.1053/jcan.2001.21992.

［8］彭志友，封小美，薛庆生，等.胸科手术术后认知功能障碍的危险因素分析［J］.临床麻醉学杂志，2011，27（5）：433-435.

［9］IWATA M，INOUE S.Jugular bulb venous saturation during one⁃lung ventilation under sevoflurane⁃or propofol⁃based anesthesia for lung surgery［J］.J Cardiothorac Vasc Anesth，2008，22（1）：71-76. DOI：10.1053/j.jvca2007.03.012.

［10］ABDUL⁃KHALIP H，TROITZSCH D，BERGER F，et al.Regional transcranial oximetry with near infrared spectroscopy（NIRS）in comparison with measuring oxygen saturation in the jugular bulb in infants and children for monitoring cerebral oxygenation［J］. Biomed Tech（Bed），2000，45（11）：328-332.

［11］KAZEN R，BRACCO D，HEMMERLING TM.Reduced cerebral oxygen saturation measured by absolute cerebral oximetry during thoracic suegery correlates with postoperative complications［J］. Br J Anaesth，2009，103（6）：811-816.DOI：10.1093/bja/aep309.

［12］BALLARD C，JONES E，GAUGE N，et al.Optimised anaesthesia to reduce post operative cognitive decline（POCD）in older pa⁃tients undergoing elective surgery，a randomised controlled trial［J］.PloS One，2012，7（6）：e37410.DOI：10.1371/journal.pone. 0037410.

（编辑于溪）

Comparison of Regional Cerebral Oxygen Saturation and Postoperative Cognitive Dysfunction in Elderly Lung Cancer Patients Undergoing Sevoflurane⁃based versus Propofol⁃based Anesthesia

QIU Shuang，DONG Youjing，DUAN Lifang，SUN Yue
（Department of Anesthesiology，ShengJing Hospital，China Medical University，Shenyang 110004，China）

ObjectiveTo compare the regional cerebral oxygen saturation and early postoperative cognitive dysfunction in elderly patients under⁃going sevoflurane⁃based anesthesia versus propofol⁃based anesthesia.MethodsSixty patients of both genders，aged 65⁃75 yr，ASA physical sta⁃tusⅠtoⅡ，were randomly allocated to either sevoflurane⁃based anesthesia group（group S，n=30）or propofol⁃based anesthesia group（group P，n=30）.Cerebral oximeter was used to measure regional cerebral oxygen saturation（rSO2）from the awake state to extubation.At 1 day before op⁃eration and 7 days after operation，cognitive dysfunction was assessed by a battery of six neuropsychological tests，and the scores were recorded.Re⁃sultsThere were significant decrease of rSO2in both groups.The total incidence of POCD showed no differences between the two groups.Com⁃pared to group P，mini⁃mental state examination scores，digit⁃span test（foreward and backward）scores and word recognition test scores were sig⁃nificantly decreased at 7 days after operation in group S.ConclusionThere was no significant difference in rSO2under sevoflurane⁃based anesthe⁃sia versus propofol⁃based anesthesia，postoperative cognitive function was decreased under sevoflurane⁃based anesthesia when compared with that under propofol⁃based anesthesia in the elderly patients.

postoperative cognitive dysfunction；propofol；sevoflurane；regional cerebral oxygen saturation；anesthesia

R614.2

A

0258-4646（2016）09-0797-05

10.12007/j.issn.0258⁃4646.2016.09.007

辽宁省自然科学基金（2014021023）

邱爽（1989-），女，硕士研究生.

董有静，E-mail：dyj1cn@163.com

2015-11-30

网络出版时间：