平面内与平面外技术在超声引导下外周静脉置入中心静脉导管的效果观察

李承文



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平面内与平面外技术在超声引导下外周静脉置入中心静脉导管的效果观察

李承文

目的 探讨在彩色多普勒引导下经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter, PICC)置管穿刺过程中，采用平面内技术与平面外技术的应用效果。方法 选取2015年1-12月在我院行超声引导下PICC置管患者130例，经患者知情同意，按数字表法随机分为2组：超声引导下平面内技术组和平面外技术组，每组65例。观察2组穿刺用时和一针穿刺成功率。结果 彩色多普勒引导下PICC置管穿刺过程中，平面内技术组穿刺时间为(180.0±35.0)s，平面外技术组为(98.0±24.1)s，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)；平面内技术组一针穿刺成功率为66.2%，平面外技术组为96.9%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 超声引导下PICC置管平面外技术穿刺用时短，一针穿刺成功率高，适于在临床推广。

经外周置入中心静脉导管；超声引导；平面内技术；平面外技术

超声引导下经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter, PICC)具有可以直观地显示血管的解剖结构、实时引导、缩短穿刺时间、减少并发症等优势，超声引导血管穿刺技术包括平面内技术和平面外技术，二者各有优缺点[1]。巴德公司的视锐5采用平面外技术带有专用导针器，大大降低了穿刺难度。很多基层医院没有条件购进视锐5，可以采用彩色多普勒引导置入PICC。为了探讨在没有导针器的情况下，仅超声引导下PICC置管穿刺采用哪种技术效果更佳，本研究比较了平面内与平面外2种超声引导穿刺技术在PICC置管穿刺中的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2015年1-12月在我院行超声引导下PICC置管130例患者作为研究对象。男62例，女68例；年龄18～76岁，平均(56.0±9.6)岁。纳入标准：生命体征平稳，言语交流能力正常；愿意参加此项研究并签署PICC置管同意书和风险评估告知书。排除标准：有心理疾病或患有精神病。按数字表法随机分为2组：超声引导下平面内技术组和平面外技术组，每组65例。2组患者性别构成、年龄、体质量、皮肤到靶血管距离、靶血管内径比较差异无统计学意义(P>0.05)。由2名经过培训的静脉治疗小组的主管护师进行操作。

1.2 方法

1.2.1 物品准备 Terason 2000彩色超声，线阵浅表高频探头，频率为4～13 MHz；巴德公司生产的4F三向瓣膜式PICC导管及改良塞丁格穿刺套件；无菌塑料超声探头罩等。

1.2.2 置管前准备 患者取仰卧位，穿刺侧上肢呈外展90°和外旋姿势。调整座椅高度，让操作平面与患者处于同一高度。超声仪器放在操作者对面，便于直视屏幕。先以平面外技术(采用短轴切面，探头与靶血管走行垂直)探查肘上3～6 cm血管，了解血管的内径、深度、有无静脉血栓及与周围动脉的关系。根据患者血管条件选择贵要静脉或肱静脉，用龙胆紫笔做好穿刺点标记，测量皮肤至靶血管距离以及靶血管直径，测量导管置入体内的长度及臂围。常规消毒铺巾，建立最大无菌屏障，用一次性无菌超声探头套套上超声探头。

1.2.3 平面内技术组穿刺定位方法 使用平面内技术(采用长轴切面，进针路线在超声图像平面内)，首先在标记处用短轴方法找到靶血管，移动探头将其位于画面(探头)中点，然后以探头中点为轴心旋转探头90°，使探头与靶血管走向平行，并进一步左右移动探头使探头，对准靶血管正中央(当上下两侧血管壁显示最清楚的时候认为是超声正对靶血管上方)，左手固定探头，右手持穿刺针在探头远心端纵轴中点旁开约0.5 cm进针，与皮肤呈30°～45°，靶血管与穿刺针始终保持在同一切面声像图上，当穿刺针达血管表面时, 针尖可以将该血管前壁压下时继续进针，针尾处可见回血，降低穿刺针与皮肤之间的角度，左手放下探头固定穿刺针，右手将导丝通过穿刺针送入血管至体外保留10～15 cm。余下操作步骤严格按照《静脉治疗护理操作技术与管理》[2]中超声引导下PICC置管操作流程进行。超声探头探查同侧颈内静脉，排出导管颈内静脉异位。

1.2.4 平面外技术组穿刺定位方法 超声探头横轴探查标记处拟穿刺血管，屏幕上显示血管的横截面图像，左手调整探头将其位于超声屏幕(探头)中央，右手食指在探头边缘的中点处轻压皮肤，观察超声屏幕上皮肤表层影像与靶血管相对位置的关系，作为调整穿刺针进针角度及位置的依据。右手持穿刺针在探头横轴中点以约70°快速垂直从血管正上方进针，可在屏幕上看到针尖轨迹，血管中央看见白色亮点后，停止进针，血从针尾处溢出，降低穿刺针角度，送入导丝，其余操作与A组相同。

1.3 观察指标

记录2组一针穿刺成功率、皮肤到靶血管的距离、靶血管内径和穿刺操作用时。穿刺操作用时为从穿刺定位开始到导丝送入完毕的时间。

1.4 统计学处理

应用SPSS 17.0统计学软件进行分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用成组t检验。计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者一次穿刺成功率和穿刺用时的比较见表1。

表1 2组患者一次穿刺成功率和穿刺用时的比较

注：与平面内技术组比较aP<0.05

3 讨论

传统PICC 置管是经肘部静脉，采用盲插管技术实施，对疑难病例置管失败率高、并发症发生率高[3]。超声引导下结合改良塞丁格技术使床旁置入PICC的成功率由原来的65%提高到91%[4]。钱丰等[5]超声专业人员常采用平面内技术置入中心静脉导管，言克莉等[6]总结了采用平面外技术在超声引导结合微插管鞘技术置入PICC的要点。本研究平面内技术组一次穿刺成功率低，可能由于相对于超声专业人员，护理人员对超声原理的理解不足和对于超声探头的灵活运用不足。很多基层医院在没有视锐5和没有导针器的情况下，认为不能开展此项技术。本研究证实，门诊B超室的彩色多普勒同样可以用于PICC置管，且有二种技术可供选择。平面内技术可以显示完整进针路线，但如果穿刺针不是位于血管的顶端正中位置，会难以突破血管壁造成穿刺失败。平面外技术能够保证穿刺针位于血管的顶端正中位置，此时穿刺针尖不易滑落，且不会造成导丝送入困难。笔者在临床实践中发现，由于超声声束有一定厚度，所以采用约70°进针，只要穿刺针针尖不离开超声声束的监控，可以全程看到针尖轨迹，穿刺针亮点位于血管中央后，降低穿刺针角度送导丝是穿刺成功的关键[7]。

本研究结果显示，使用平面外技术更易找到靶静脉，左右稍微移动即可把靶静脉影像调到屏幕中间进行穿刺，相比平面内技术操作更简便易行。在疑难患者的肱静脉穿刺时, 采用平面外技术，探头加压后更易辨别动静脉，保证穿刺安全。

综上所述，彩色多普勒超声引导下PICC置管穿刺过程中，作为护理人员平面外技术相比平面内技术更易掌握和操纵，在超声定位所需时间及一次穿刺成功率方面都具有优势，便于基层医院开展此项技术。

[1] 陈广俊，许楠，唐帅，等. 平面内-平面外技术相结合的超声引导下桡动脉穿刺置管策略[J]．北京医学,2013,35(6):453-457.

[2] 贺连香,张京慧，高红梅.静脉治疗护理操作技术与管理[M].长沙：中南大学出版社,2014:155-160.

[3] 马姗，马容莉，林静. 超声引导和改良塞丁格技术置入PICC的研究进展[J].护理学杂志，2010，25(9)：89-91.

[4] Yaghmai B, Owens CA, Warner D. Peripherally Inserted Central Catheters Semin[J].Intervent Radiol,1998,15(3):305-314.

[5] 钱丰，刘艳萍，王中，等.彩色多普勒超声引导经外周穿刺置入中心静脉导管[J]．中国医学影像技术，2010，26(2)：275-277.

[6] 言克莉，吴金凤，范伯强，等.直接穿刺法超声引导结合微插管鞘技术置入PICC中的应用[J]．中国实用护理杂志，2011,27(34):45-46.

[7] 李承文. 改良塞丁格技术在PICC置管中的应用[J]．海军医学杂志, 2015, 36(5):472-474.DOI：10.3969/j.issn.1009-0754.2015.05.039.

(本文编辑：莫琳芳)

Observation on the efficacy of horizontal axis and vertical axis in PICC catheter placement under ultrasonography

Li Chengwen

(Oncology Department, Penglai People′s Hospital, Penglai 265600, China)

Objective To observe the efficacy of horizontal axis and vertical axis in peripherally inserted central catheter (PICC) placement under ultrasonography.Methods One hundred and thirty cases of PICC placement under ultrasonography treated in our hospital from January to December, 2015 were recruited for the study. The patients were randomly divided into 2 groups: the horizontal axis group (group A) and the vertical axis group (group B), each consisting of 65 patients. The puncture time and the one-puncture success rate were observed closely.Results In the process of PICC placement under ultrasonography, the puncture time of group A was(180.0±35.0)s and that of group B was(98.0±24.1)s , and statistical significance could be noticed, when comparisons were made between the 2 groups(P<0.05). One-puncture success rate of group A was 66.2% and that of group B was 96.9%, and statistical significance could also be seen, when comparisons were made between the 2 groups(P<0.05).Conclusion The puncture time of group B was shorter than that of group A, and one-puncture success rate of group B was higher than that of group A, which was worth further clinical extension.

Peripherally inserted central catheter; Ultrasonography-guided; Horizontal axis; Vertical axis

265600 山东 蓬莱，蓬莱市人民医院肿瘤内科

R472

A [DOI] 10.3969/j.issn.1009-0754.2016.05.013

2016-02-14)