Application of MSCT in preoperative evaluation of anus-preserving in patients with rectal carcinoma patients

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(1.Clinical Medicine School， Ningxia Medical University, Yinchuan 750004,China； 2.Department of Radiology, General Hospital ofNingxia Medical University, Yinchuan 750004, China)



Application of MSCT in preoperative evaluation of anus-preserving in patients with rectal carcinoma patients

LUTong1，YANGHong1，ZHANGQin1，FANRuina1，XUMengling1，GUOYulin2*

(1.ClinicalMedicineSchool，NingxiaMedicalUniversity,Yinchuan750004,China； 2.DepartmentofRadiology,GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity,Yinchuan750004,China)

Objective To investigate the application value of MSCT in preoperative evaluation of anus-preserving in rectal carcinoma patients. Methods A total of 130 patients with rectal carcinoma were enrolled. Surgical operation was the planed treatment. All the patients underwent preoperative plain and triphasic dynamic contrast enhanced MSCT. MSCT preoperative assessment standard of anus-preserving included the distance from the tumor to anal verge ≥1cm， and without surrounding organs invaded and local lymph nodes metastasis by rectal carcinoma. Taking the results of surgical operation， the diagnostic efficiency of preoperative evaluation using MSCT was studied. And the consistency analysis between MSCT and surgical operation results was performed. Results The sensitivity， specificity， accuracy， positive predictive value and negative predictive value of MSCT preoperative evaluation of anus-preserving was 94.12% (96/102)，57.14% (16/28)， 86.15% (112/130)， 88.89% (96/108) and 72.73% (16/22)， respectively. Preoperative evaluation outcome of anus-preserving using MSCT was mainly consistent with surgical operation (Kappa=0.57，P<0.05). Conclusion MSCT can be used in preoperative evaluation of anus-preserving for rectal carcinoma patients with high accuracy.

Rectal neoplasms； Tomography, spiral computed； Preoperative assessment； Anus-preserving

直肠癌是严重危胁居民生命健康的常见恶性肿瘤之一。我国2006年—2009年结直肠癌的发病率和死亡率连续位居全部恶性肿瘤的第3位和第5位[1]，且大部分直肠癌患者为低位直肠癌[2]，肛门指诊可触及肿瘤下缘。外科手术是目前直肠癌的首选治疗方法，腹会阴联合切除术是低位直肠癌的标准术式，但其腹部造口严重影响患者术后生活质量[2]。近年来，随着腹腔镜技术的进步及新吻合器、新手术方式的发展，使得低位直肠癌保肛成为可能。术前准确评估保肛可能具有重要意义。MSCT已广泛应用于直肠疾病的诊断，可为临床诊断、术前评估提供可靠的参考依据[3]。本研究旨在探讨MSCT在直肠癌术前保肛评估中的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2015年2月—2015年10月于我院就诊、拟接受外科手术治疗的直肠癌患者146例，其中男82例，女64例，年龄25～87岁，平均(60.8±11.5)岁。纳入标准：①经临床及实验室检查、肠镜、MRI、穿刺活检等检查诊断为直肠癌；②患者积极配合治疗，临床资料完整；③术前接受腹部CT平扫及增强扫描；④拟于CT检查后2周内接受直肠癌根治手术。排除标准：①碘对比剂过敏者；②已发生远处脏器转移或不能耐受手术者。146例患者中，130例最终纳入研究，男72例，女58例，年龄25～86岁，平均(60.4±11.1)岁。临床表现主要包括便血、下腹疼痛、排便习惯改变。

1.2仪器与方法

1.2.1检查前准备 检查前1天嘱患者少渣饮食，并以聚乙二醇电解质散(每包68.5 g,江西恒康药业有限公司)与2000 ml温开水混合后分次口服清洁肠道，晚间禁食、禁饮。检查前30 min肌肉注射消旋山莨菪碱10 mg解痉，对前列腺肥大或青光眼等患者改用间苯三酚80 mg。检查前10 min对患者进行肛门插管，注入空气1 000～1 500 ml充盈结肠[4-6]。

1.2.2CT检查 采用Siemens Somatom Definition 64排双源CT扫描仪。术前对所有患者均行平扫及增强扫描，扫描范围自脐水平至会阴部，部分患者包括膈顶。扫描参数：管电压120 kV，管电流200～260 mA，层厚5～8 mm，层间隔3 mm，螺距0.9。以高压注射器经上臂静脉注入非离子型对比剂(碘普罗胺300 mgI/ml)行三期增强扫描，剂量70～90 ml,流率2.5～3.0 ml/s，动脉期延迟时间30 s，静脉期为60～70 s，延时期为150～180 s。

1.3图像分析 将所有图像资料传至Syngo MultModality Workplace工作站进行后处理与分析。冠状位及矢状位重建，重建层厚及层间隔均为2 mm。通过冠状位图像测量肿瘤下缘距肛提肌距离；多平面观察肿瘤与周围组织、结构的关系，重点观察脂肪间隙是否存在；记录盆腔局部肿大淋巴结的数量。

参考直肠癌保肛手术的适应证[7]，确定术前CT评估可予保肛的标准：①肿瘤下缘至肛提肌的距离≥ 1 cm；②直肠周围脏器未受侵，尤其是肿瘤未侵及肛门直肠环；③直肠周围无广泛淋巴结及癌结节转移，即局部范围内(患者盆腔)直径>5 mm的淋巴结少于4枚。

2 结果

MSCT术前评估108例可保肛(图1、2)，22例不可保肛(图3、4)，MSCT评估保肛率83.08%(108/130)。MSCT术前评估不可保肛的原因包括：肿瘤下缘至肛提肌的距离<1 cm，共22例；肿瘤侵及直肠周围脏器，共15例；存在广泛淋巴结及癌结节转移，共5例。

130例患者中，对3例行肛门局部切除术，28例行腹会阴联合切除术，3例行经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术(Hartmann术)，96例行经腹直肠癌切除术或腹腔镜下直肠癌切除术(Dixon术)。所有患者均经术后病理均证实为直肠癌，其中溃疡型94例，隆起型30例，浸润型6例。最终手术证实102例保肛，28例不可保肛，保肛率78.46%(102/130)。

130例患者中，112例MSCT术前保肛评估与手术结果一致，另18例MSCT术前保肛评估与手术结果不符。MSCT术前评估不能保肛的22例患者中，手术显示18例肿瘤下缘距肛提肌<1 cm，11例肿瘤组织侵及肛门直肠环，5例直肠周围见淋巴结多发转移及癌结节。

MSCT直肠癌术前保肛评估的敏感度为94.12%(96/102)，特异度为57.14%(16/28)，准确率为86.15%(112/130)，阳性预测值为88.89%(96/108)，阴性预测值为72.73%(16/22)，见表1。MSCT术前保肛评估与手术结果一致性较好(Kappa=0.57，P<0.05)。

图1 患者男，52岁，直肠高分化腺癌，侵及肌层，术前MSCT冠状位重建图像 病变肠管狭窄，肿块突向肠腔(箭)，肿瘤下缘距肛提肌距离约2 cm(箭头)，MSCT术前评估可保肛，与手术结果一致 图2 患者女，53岁，直肠中分化腺癌，侵及浆膜达周围脂肪，术前MSCT轴位(A)及冠状位重建图像(B) 肿瘤组织与直肠周围肌肉组织间隙存在(箭)，CT术前评估可保肛，与手术结果一致 图3 患者男，49岁，直肠高-中分化腺癌，侵及浆膜、肌肉组织，术前MSCT冠状位重建图像 肠腔内见不规则肿块，病变肠管狭窄(箭)，浆膜面毛糙，肿瘤组织下缘与直肠周围肌肉组织分界不清(箭头)，间隙消失，MSCT术前评估不可保肛，与手术结果一致 图4 患者男，57岁，直肠中分化腺癌，肿瘤侵及直肠浆膜达周围脂肪，淋巴结多发转移，术前MSCT轴位(A)及冠状位重建图像(B) 肠腔内可见菜花样不规则肿瘤组织(箭)，直肠周围见多发肿大淋巴结(箭头)，CT术前评估不可保肛，与手术结果一致

表1 MSCT直肠癌术前保肛评估与手术对照(例)

3 讨论

腹会阴联合切除术是低位直肠癌的标准术式，其对肿瘤根治效果确切，但需于腹部进行人造肛门。给患者术后的生理、心理方面及生活均带来极大痛苦，严重影响其生活质量[8]，因此一部分患者不愿接受手术治疗。多数接受外科手术治疗的直肠癌患者不具备保肛条件，但仍强烈要求保肛。随着近年来外科技术的飞速发展，一些新技术，如腹腔镜、新吻合技术、新手术方式及直肠癌解剖、病理、生理研究的深入，各种保肛手术在直肠癌治疗中的应用越发广泛。准确可靠的术前评估成为直肠癌术前保肛的关键。通过MSCT及其强大的图像后处理及重建技术，可获得多角度、具有较高空间分辨率的图像。目前MSCT已成为直肠癌术前必备的影像学检查手段，并已应用于直肠癌术前评估中。

3.1肿瘤距肛提肌距离评估 Lazorthes等[9]认为，直肠癌组织对远端肠管的浸润范围多在2 cm以内，其对119例直肠癌浸润患者进行分析，结果显示仅6例患者浸润远端直肠组织超过0.5 cm。因此，术中大多采用距离肿瘤下缘2 cm范围切除肠管。同时，生理相关研究[10-12]表明，保留齿状线上方1～2 cm的直肠黏膜组织，可使患者术后保留有较为满意的排便反射及肛门括约肌功能。MSCT扫描无法区分齿状线结构，因此评估肿瘤距齿状线距离由肿瘤距肛提肌的距离来替代。本研究认为肿瘤距肛提肌1 cm及以上可保肛。本研究通过MSCT多种重建技术获得盆腔冠状位、矢状位图像，发现其可直观显示肿瘤大体形态及下缘，便于测量肿瘤下缘至肛提肌的距离。本组22例术前评估不可保肛的患者MSCT均显示肿瘤下缘至肛提肌的距离<1 cm，手术证实18例肿瘤下缘距肛提肌<1 cm，分析原因可能为直肠存在褶皱，MSCT测量存在一定误差，较实际测值更短；直肠下段术中还可游离1～2 cm，MSCT术前评估时对这部分长度无法测量。

3.2肿瘤浸润情况评估 肿瘤组织浸润情况也是直肠癌保肛MSCT术前评估的重要方面。尤其是肿瘤组织是否侵及肛门内外括约肌及肛提肌，保肛要求直肠癌局部T分期≤T3期，即直肠癌组织未侵及周围脏器、腹膜。MSCT表现为病变肠管增厚>0.5cm，病变肠管与脏器、腹膜、肛门内外括约肌、肛提肌之间的间隙存在，边界清楚[13]。本研究中，22例患者MSCT术前评估不能保肛，其中肿瘤周围组织受侵15例，仅11例经手术证实肿瘤组织侵及肛门直肠环；MSCT误诊原因可能包括：①肿瘤组织刺激周围组织，导致直肠与脏器间脂肪浑浊，因而术前误认为周围器官受侵；②肿瘤组织较大，病变肠管与周围器官、肌肉间间隙受压消失，术前误认为周围器官、组织受侵。

3.3局部淋巴结评估 淋巴结转移情况直接关系到患者预后及术后治疗。因此，淋巴结转移情况亦为直肠癌保肛MSCT术前评估的重要方面。Chiesura-Corona等[13]认为，应以直肠周围淋巴结直径>5 mm作为淋巴结转移的标准，同时结合淋巴结密度、形态、强化程度进行综合分析。N1期直肠癌有2～3枚区域淋巴结转移，而N2期转移淋巴结则超过4枚[14]。因此，本研究中，以≥4枚淋巴结转移认为区域淋巴结及癌结节广泛转移，尤其是直肠两侧均有淋巴结转移时。对于区域淋巴结及癌结节广泛转移的直肠癌患者，原则上不可保肛，应行腹会阴联合切除术。本研究中，5例因术前MSCT存在广泛淋巴结及癌结节转移而评估为不可保肛的患者均经手术证实。

综上所述，通过MSCT可较为准确地观察肿瘤的形态、大小及对直肠、直肠周围组织侵润情况，且经多种重建技术后图像更加清晰、直观，可为直肠癌术前评估能否保肛提供可靠依据。

[1] 王宁，孙婷婷，郑荣寿.中国2009年结直肠癌发病和死亡资料分析.中国肿瘤，2013，22(7):515-520.

[2] 杜潇，程中，周总光.局部进展期低位直肠癌新辅助治疗.中华胃肠外科杂志，2012,15(10):1095-1098.

[3] 王颢，傅传刚.直肠癌术前准确分期价值及对治疗策略选择的影响.中国实用外科杂志,2014,34(1):37-40.

[4] 赵刚，刘世恩，郭永存.直肠癌术前CT诊断与术后病理对照研究.中国医学影像技术，2008,24(10):1615-1618.

[5] 许彪,陈刚,刘剔生，等.多层螺旋CT直、结肠充气成像及多种重建技术直、结肠癌的诊断价值.中国医学影像学杂志,2008,16(3):192-196.

[6] 丁小辉，张邦苏．多层螺旋CT诊断直肠癌的临床价值分析.医学影像学杂志，2012，22(12):2134-2136.

[7] 王磊，钟清华，汪建平.直肠癌超低位前切除术.临床外科杂志，2014,22(4):237-239.

[8] Lang MM, Rutten HJ, Van de Velde CJ. One hundered years of curative surgery for rectal cancer: 1908—2008. Eur J Surg Oncol, 2009,35(5):456-463.

[9] Lazorthes F, Voigt JJ, Roques J, et al. Distal intramural spread of carcinoma of the rectum correlated with lymph nodal involvement.Surg Gynecol Obstet, 1990,170(1):45-48.

[10] Steffen T, Tarantino I, Hetzer FH, et al. Safety and morbidity after ultra-low coloanal anastomoses:J-pouch vs end-to-end reconstruction. Int J Colorectal Dis, 2008,23(3):277-281.

[11] Kim JC, Kim CW, Yoon YS, et al. Levator-sphincter reinforcement after ultralow anterior resection in patients with low rectal cancer: The surgical method and evaluation of anorectal physiology. Surg Today, 2012,42(6):547-553.

[12] 崔春艳,李立,刘立志，等.多层螺旋CT在直肠癌术前分期中的诊断价值.癌症,2008,27(2):196-200.

[13] Chiesura-Corona M, Muzzio PC, Gisut G, et al. Rectal cancer: CT local staging with histopathologic correlation. Abdom Imaging, 2001,26(2):134-138.

[14] 刘荫华，姚宏伟.再论中低位直肠癌TNM分期的临床意义.中华胃肠外科杂志，2014,17(6):530-533.

国家自然科学基金(81560293)。

陆通(1990—)，男，宁夏中宁人，在读硕士。研究方向：腹部疾病影像诊断。E-mail： 905908453@qq.com

郭玉林，宁夏医科大学总医院放射科，750004。E-mail： guoyulin66@163.com

2016-05-28

2016-08-16

MSCT在直肠癌术前保肛评估中的应用

陆 通1，杨 虹1，张 琴1，樊芮娜1，续梦玲1，郭玉林2*

(1.宁夏医科大学临床医学院，宁夏 银川 750004；2.宁夏医科大学总医院放射科，宁夏 银川 750004)

目的 探讨MSCT在直肠癌术前保肛评估中的应用价值。方法 对130例拟接受外科手术治疗的直肠癌患者于术前行MSCT平扫及三期动态增强扫描。术前评估可保肛的标准包括肿瘤下缘至肛提肌的距离≥1 cm、直肠周围脏器未受侵、直肠周围无广泛淋巴结及癌结节转移。以手术结果为标准，评价MSCT直肠癌术前保肛评估的效能。并对MSCT术前评估与手术结果的一致性进行分析。结果 MSCT术前保肛评估的敏感度为94.12%(96/102)，特异度为57.14%(16/28)，准确率为86.15%(112/130)，阳性预测值为88.89%(96/108)，阴性预测值为72.73%(16/22)。MSCT术前评估与手术结果具有较好的一致性(Kappa=0.57，P<0.05)。结论 MSCT直肠癌术前保肛评估具有较高的准确率。

直肠肿瘤；体层摄影术，螺旋计算机；术前评估；保肛

R735.3; R814.42

A

1672-8475(2016)10-0623-04

10.13929/j.1672-8475.2016.10.010