丘脑出血86例临床分析

王子德 于如同 苗发安 谢满意 纪培志 王强 王秀存

(徐州医学院附属医院神经外科，江苏 徐州 221000

·经验交流·

丘脑出血86例临床分析

王子德 于如同*苗发安 谢满意 纪培志 王强 王秀存

(徐州医学院附属医院神经外科，江苏 徐州 221000

丘脑出血; 治疗; 预后; 临床分析

丘脑出血位置较深，易破入脑室，重症患者致残率及病死率均较高。我院于2010年9月至2015年2月收治86例丘脑出血患者，现报告如下。

一、对象与方法

1.一般资料：男54 例，女32例；年龄4～83 岁，平均56.3 岁，具体分布见图1。48例有明确高血压病史；7例既往有脑出血病史；4例伴烟雾病；5例伴肾功能衰竭。

2.临床表现：均为急性发病，入院后意识清楚18例，嗜睡或昏睡18 例，浅昏迷19例，中昏迷24例，深昏迷7例，其它以头痛、呕吐及肢体瘫痪等为主要临床表现。

3.影像学检查分型：所有病例均行头颅CT 扫描，其中72例破入脑室；12例继发脑积水；9例另行头颅CTA检查示4例伴烟雾病，2例伴血管畸形，另3例示动脉硬化。

根据CT 影像及意识障碍程度将其分为4型：1型(图2)：局限于丘脑，清醒或意识模糊。2型(图3)：丘脑出血破入脑室但脑室出血量少，可累及脑干及基底节区，意识朦胧或浅昏迷。3型(图4)：丘脑出血破入脑室，脑室内出血量大，脑干或基底节区受累较严重，常伴脑积水，中昏迷。4型(图5)：丘脑及脑室内出血量大，全脑室铸型，脑疝，深昏迷。

图1 年龄分布直方图

图2 CT示血肿局限于丘脑(箭头)

图3 CT示丘脑血肿少量破入脑室(箭头)

图4 CT示丘脑血肿破入脑室及基底节区且量多(箭头)

图5 CT示丘脑血肿破入脑室，脑室铸型，脑疝(箭头)

4.治疗：对局限于丘脑，脑室出血量较少患者多采取保守治疗，如血肿侵入基底节区或脑室且量较大，甚至继发脑积水及脑疝等，应考虑脑室、血肿腔引流或开颅手术治疗。1型患者11例均行保守治疗，2型患者42例中19例行脑室外引流治疗，占45.2%，3型患者25例中16例行脑室外引流治疗，2例行开颅手术，2例行脑室加丘脑血肿引流，手术占80%，4型患者8例中2例开颅手术，5例行脑室外引流术，另一4岁患者丘脑出血后全脑室铸型，待手术中突发呼吸停止，最终死亡。

二、结果

50例痊愈或好转出院，伴或无不同程度偏瘫，放弃治疗或死亡36例，占41.9%。各分型对应预后见表1。1型和2型的痊愈好转率高于3，4型，具有统计学上显著性差异。组间比较采用SPSS 20.0卡方检验。死亡患者中5例继发呼吸、心跳停止，1例继发感染性休克，5例伴肾功能衰竭，2例钻孔引流术后分别于第3天及第5天，继发穿刺道迟发血肿。1例拔出引流管后急性脑积水伴脑肿胀后自动出院。43例伴不同程度电解质紊乱，血钠最高达193 mmol/L，最低106 mmol/L。

表1 丘脑出血分型及预后(例数，%)

分型例数痊愈或好转放弃治疗或死亡 1型1110(90．9%)a1(9．1%) 2型4235(83．3%)a7(16．7%) 3型257(28．0%)18(72%) 4型80(0)8(100%)

aPlt;0.05，vs3型，4型

三、讨论

丘脑出血较为常见，发病率仅低于基底节区脑出血。血肿易破入脑室系统，致脑脊液循环通路梗阻，急性脑积水，严重时形成中心疝，致呼吸、心跳停止。对重症患者，治疗需争分夺秒。本组一例4岁患儿丘脑出血后脑室铸形，备手术过程中突发脑疝，呼吸停止，丧失手术机会，甚是可惜。高龄患者出血多为高血压、高血脂及不良生活习惯等导致的动脉粥样硬化所致，而年轻患者常伴血管畸形、烟雾病等血管病，需进一步有针对性的行头颅CTA或DSA等检查明确出血原因。根据患者CT影像及意识状况分型，对治疗及预后评估有一定指导意义，目前分型尚需更科学的校正。

治疗方案有保守治疗，钻孔引流，开颅血肿清除，内镜下血肿清除等[1～3]，需根据患者即时CT出血特点及一般状况个体化治疗。保守治疗适用于出血量较少，无脑积水，急性脑疝风险低，伴肾功能衰竭等难以耐受手术患者，治疗中需注意以下三点，①脱水治疗中注意电解质平衡。②早期(1 h内)持续24 h强化降压，控制收缩压目标值在130～139 mmHg，减少血肿扩大，以使患者获益最大[4]。③密切观察，如继发脑积水，脑水肿加重或血肿扩大等，可能使保守治疗风险增大而转为手术治疗。

脑室及血肿腔引流并在术后配合尿激酶治疗在丘脑出血破入脑室患者广泛应用，大部分2型及部分3型患者可取得良好的治疗效果。其操作简便，手术风险较小，对医师技术要求较低。引流管置入脑室的位置及穿刺道出血对治疗效果具有较大影响。对于脑室较小且铸形患者引流管位置容易偏差，造成引流效果欠佳，而穿刺道出血可能是致命的。立体定向钻孔引流可使引流管一次到位并减少出血[5]，如不能实施立体定向穿刺，术中应尽可能一次穿刺成功以减少穿刺出血。而拔管后需警惕急性脑积水发生以及时行腰穿引流甚至再次脑室引流。

开颅手术适用于血肿累及基底节区、脑室铸型或继发脑疝等重症患者，合并脑积水需联合钻孔引流治疗。但血肿位置较深，脑室铸型使血肿范围增大，如经验不足或操作不当，不仅难以清除血肿，还易继发颅内再出血，造成更大损伤，而单纯去骨瓣减压则为缓解脑疝的无奈之举。对于全脑室铸型继发脑疝患者，即使开颅手术顺利，亦难以改善预后，此类患者死亡率可高达60%～91%[6]，而高龄及肾功能衰竭患者预后更差。

内镜血肿清除[2]是新兴的治疗手段，有助于改善全脑室铸型及脑疝等重症丘脑出血患者预后，但对技术及设备要求高，目前正在逐步推广，未来值得期待。

1李浩, 刘文科, 王昆, 等. 高血压丘脑出血的治疗探讨及疗效分析 [J]. 中华神经外科杂志, 2011, 27(8): 764-767.

2陈祎招, 徐如祥, 聂永庚, 等. 高血压丘脑出血的神经内镜微创手术治疗 [J]. 中华神经医学杂志, 2010, 9(9): 936-939.

3张列, 王恩任, 樊庆荣, 等. 小骨窗显微外科手术治疗高血压脑出血 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2013, 12(3): 260-262.

4Anderson CS, Qureshi AI. Implications of INTERACT2 and other clinical trials: blood pressure management in acute intracerebral hemorrhage [J]. Stroke, 2015, 46 (1): 291-295.

5张宏兵, 王晓峰, 唐宗椿, 等. 立体定向引导钻孔引流术在脑室出血治疗中的应用 [J]. 中国临床神经外科杂志, 2012, 17(9): 563-564.

6Bhattathiri PS, Gregson B, Prasad KS, et al. Intraventricular hemorrhage and hydrocephalus after spontaneous intracerebral hemorrhage: results from STICH trial [J]. Acta Neurochir Suppl, 2006, 96: 65-68.

1671-2897(2016)15-446-02

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王子德，主治医师，E-mail: 459502815@qq.com

*通讯作者：于如同，主任医师，E-mail: yu.rutong@163.com

2015-08-21；

2015-12-20)