经眶上外侧入路治疗颈内-后交通动脉瘤

李栋良 白华 牟晓洋

(重庆市江津区中心医院神经外科, 重庆 402260)

·论著·

经眶上外侧入路治疗颈内-后交通动脉瘤

李栋良*白华 牟晓洋

(重庆市江津区中心医院神经外科, 重庆 402260)

目的探讨颈内-后交通动脉动脉瘤的显微外科治疗。方法回顾分析我科2012年1月至2014年10月经眶上外侧小骨瓣入路显微手术治疗的24例颈内-后交通动脉动脉瘤的临床资料。结果24例患者共夹闭26个动脉瘤，出院后3月随访根据GOS评分进行预后评价，21例患者优，1例患者良，1例患者极差，1例死亡。结论眶上外侧入路处理颈内-后交通动脉动脉瘤具有切口短，骨瓣小，入路快，失血少，脑组织暴露少的优点。

眶上外侧入路; 颈内-后交通动脉动脉瘤; 显微手术

最新统计显示脑动脉瘤在普通人群中平均发病率可达2%[1,2]，而颈内动脉-后交通动脉动脉瘤(posterior communicating artery aneurysm, PCOA)是颅内最好发的动脉瘤，其发病率高达40%～45%[3]。一旦破裂具有较高的死亡率、致残率。显微手术夹闭动脉瘤仍是治疗动脉瘤的重要方式，其手术死亡率高达4%～10%[4]。传统多采用翼点入路处理前循环动脉瘤。我科从2012年1月至2014年10月采用眶上外侧小骨瓣入路显微手术治疗24例颈内-后交通动脉动脉瘤，效果满意，报告如下：

对象与方法

一、一般资料

本组共24例，其中男性9例，女性15例，年龄从33～74岁，平均56.4岁；既往有高血压病史6例，慢性支气管炎肺气肿4例。

二、临床表现

突发剧烈头痛19例，神志清楚18例，嗜睡2例，昏睡2例，昏迷2例，动眼神经麻痹2例，存在脑膜刺激征22例，无症状1例；5例存在脑积水；Hunt-Hess分级：0级2例，Ⅰ级7例，Ⅱ级9例，Ⅲ级4例，Ⅳ级2例。

三、影像学检查

颅脑CT特征：22例提示蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)(图1)，其中2例伴颞叶血肿并脑室积血，5例患者脑室系统明显增大，2例颅脑CT无异常发现；Fisher分级：1级4例，2级9例，3级6例，4级5例；动脉瘤影像学特征 动脉瘤位于左侧14例(图2)，位于右侧10例；24例CTA检查发现26个动脉瘤，其中1例患者合并存在前交通动脉瘤(责任动脉瘤)，另一例患者合并大脑中动脉M1末端分叉部动脉瘤(非责任动脉瘤)。24个动脉瘤大小从3～17 mm不等，平均9.6 mm。其中lt;5 mm 5例，5～15 mm 17例，gt;15 mm 2例，本组无巨大动脉瘤。动脉瘤指向：前外方3例，上外方3例，后外上方7例，后外下方9例，后内下方2例。本组仅有5例行DSA检查，3例提示后交通动脉参与大脑后动脉供血。

四、手术治疗

3 d内手术18例，4～7 d内手术6例。全麻气管插管，腰池置管缓慢引流脑脊液，平卧位，病变侧肩下垫枕，头向对侧旋转15～30°，并抬高略后倾使之高于心脏20 cm。外侧眶上入路(lateral supraorbital keyhole approach, LSO)[5]，切口从颧弓上2 cm开始弧形弯向前方达额突旁发际，长约9 cm，皮肌瓣一层切口，游离骨瓣，骨瓣约4 cm×4 cm大小，磨平蝶骨棘至眶上裂，以蝶骨棘为中心扇形剪开硬膜，悬吊硬膜与骨窗缘，彻底止血。所有硬膜下的操作均在显微镜下进行。轻抬额叶眶面，额侧锐性解剖视交叉池、侧裂池近端、颈动脉池，如有脑积水则解剖终板池并三脑室前壁造瘘，充分释放脑脊液，使脑压下降，脑组织松弛。充分解剖床突上段颈内动脉至颈内动脉分叉部，暴露后交通动脉动脉瘤远近段，解剖动脉瘤颈部(图3)，辨清后交通动脉及其分支、脉络膜前动脉，必要时应用临时阻断夹阻断载瘤动脉远近端，于动脉瘤颈部安放动脉瘤夹(图4)。再次解剖瘤周结构并剪破动脉瘤残端，以防误夹神经血管或夹闭不全。术毕于大动脉表面湿敷罂粟碱。放回骨瓣，常规关颅。腰池引流管保留3～5 d至引流脑脊液澄清后拔出。术后ICU监护24～48 h，术后1天复查颅脑CT了解颅内情况。预防感染，应用钙离子拮抗剂、罂粟碱及3H疗法防治脑血管痉挛。出院前复查CTA(图5)或DSA。本组24例患者共夹闭26个动脉瘤，其中24个后交通动脉瘤，1个大脑中动脉分叉部动脉瘤(非责任动脉瘤)，1个前交通动脉瘤(责任动脉瘤)。术中动脉瘤破裂5例，均需临时阻断载瘤动脉近端，其中3例阻断小于10 min， 2例阻断大于20 min。24例患者术中有3例输红细胞悬液1～3个单位。

图1 一个53岁男性患者术前颅脑CT轴位

Fig 1 Pre-operative axial CT of a 53-year-old male patient

Subarachnoid hemorrhage was located in the left of internal carotid artery cistern, ambient cistern and interpeduncular cistern.

图2 术前CTA (图中箭头所示)

Fig 2 Pre-operative computed tomographic (CT) angiography image

CTA showed a posterior communicating artery aneurysm (arrow) which projected posteriorly, laterally and inferiorly.

图3 术中显示动脉瘤及瘤周结构

Fig 3 Intra-operative image displayed the posterior communicating artery aneurysm and its structure

Arrow showed that aneurysm.

图4 夹闭动脉瘤后显示动脉瘤后外下侧的动眼神经

Fig 4 After clipping the aneurysm the the oculomotor nerve was found in the posteriorly, laterally and inferiorly.

图5 术后复查CTA提示动脉瘤消失，后交通动脉通畅

Fig 5 Post-operative computed tomographic angiography image after clipping

Note: aneurysm; PCoA: posterior communicating artery; ACA: anterior cerebral artery; L-ICA: left internal carotid artery; II：optic nerve; III：oculomotor nerve; clip: aneurysm clip.

结 果

出院时根据GOS评分进行预后评价，本组21例患者优，1例患者良，2例患者极差。本组24例患者术后均取得随访，其中门诊随访11例，电话随访13例，随访2～34个月，平均随访时间17.2个月，其中1例极差患者在术后6个月时仍留下严重神经功能障碍，日常生活仍需人照顾，另1例极差患者在术后1个月死亡，死于肺部感染，其余22例患者均能重返原工作岗位，2例动眼神经麻痹完全康复。全部病例中19例术后复查CTA，3例复查DSA提示动脉瘤夹闭完全。术前5例存在脑积水术中行第三脑室前壁造瘘后有1例在术后2个月仍需行脑积水脑室-腹腔分流，分流后神经功能恢复正常。

讨 论

颈内-后交通动脉动脉瘤发病率高，首次破裂后短期内易发生再次破裂，而再次破裂死亡率高达70%[6]，无疑早期诊断、治疗将动脉瘤排除于循环之外最为理想。近些年随着影像诊断水平、麻醉技术、显微神经外科的发展，开颅夹闭动脉瘤已逐渐普及到基层县市级医院，其死残率已明显下降。

1.颈内-后交通动脉血流动力学及动脉瘤瘤周解剖特征：床突上段颈内动脉经前床突内侧和视神经下方进入颅腔，然后向上、向后、向外走行至视交叉外侧、前穿质下方、侧裂近端分叉。全长约20.2 mm，共分为眼动脉段、后交通段和脉络膜段，全段共发出约20余支穿支血管，而半数交通段不发出穿支血管。侧面观该段颈内动脉呈“S”形，后交通动脉于“S”形最后方拐点颈内动脉后内侧发出，走行向后向内穿Lieliquist膜续于脚间池内的大脑后动脉P1段，术中通过颈内动脉-视神经间隙可探查该动脉。同时该动脉后外下4～5 mm内毗邻动眼神经[7]。该段颈内动脉解剖特点使得发出后交通动脉远侧部受到血流冲击力最大，这可能是后交通动脉瘤好发原因。所以颈内-后交通动脉动脉瘤不是在后交通动脉上而是位于后交通段颈内动脉上。该段动脉血流动力学方向呈向上、向后、向外造成大部分动脉瘤瘤体指向后外侧。由于后交通动脉紧邻动眼神经，动脉瘤在增大过程中可造成动眼神经麻痹使得患者及早就诊，故此部位的动脉瘤很少有巨大动脉瘤[8]。本组有2例指向后外下方大动脉瘤造成动眼神经麻痹，1例破裂后造成动眼神经麻痹，1例动眼神经麻痹首发，本组也无巨大动脉瘤。动脉瘤的外侧毗邻小脑幕游离缘和颞叶钩回内侧面，动脉瘤顶可与上述结构粘连。当瘤顶指向外上方破裂时可形成颞叶脑内血肿甚至破入侧脑室颞角形成继发脑室出血，类似情况本组2例。部分床突上段颈内动脉扭曲血流动力学改变使部分动脉瘤指向后内下方时可与后床突紧密粘连，由于手术体位向对侧旋转，使得动脉瘤位置更靠内，使得这类颈内-后交通动脉动脉瘤类似颈内动脉下壁动脉瘤，手术处理相当棘手[8]。本组遇到类似病例2例。有少部分病例前床突过度发育可遮挡后交通动脉的起始部甚至部分动脉瘤，影响术中对载瘤动脉近端的临时阻断，术前需多角度旋转3D-CTA,了解动脉瘤与骨性结构的关系，必要时需磨除前床突获得对载瘤动脉近端的暴露。

2.手术时机：目前对动脉瘤手术时机存在争论，大多数学者[9,10]赞同对Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅱ级和部分Ⅲ级患者尽早手术，对部分Ⅲ级以上的患者延期手术。Macdonald等[11]对脑血管痉挛的易感因素进行多元分析认为早期手术不会影响脑血管痉挛的进展。随着3D-CTA的发展，其省时、便捷、无创的特点，使得SAH患者能够尽早检查，其能够充分提供动脉瘤及瘤周解剖信息，这为早期手术赢得了时间。为防止动脉瘤的再次破裂，及时清除基底池积血，缓解脑血管痉挛，作者主张早期手术夹闭动脉瘤。本组病例3 d(早期手术)内手术18例，特别是对动脉瘤破裂后形成占位效应的血肿和出血后脑室系统堵塞或脑池粘连有脑积水导致的意识障碍(6例)也早期手术，效果满意。

3.手术技巧：①切口：传统多采用翼点入路处理前循环动脉瘤，本组采用外侧眶上入路，其较翼点入路切口位置较高(切口下端高于颧弓约2 cm)，骨瓣更小，皮肌瓣作一层翻开，降低了面神经额支损伤的风险，减少额、颞叶的无效暴露，创伤更小[12,13]。②载瘤动脉的显露：充分释放脑脊液降低脑压使脑组织松弛是关键。早期手术由于脑组织水肿，蛛网膜下腔积血粘连，解剖侧裂池浅部并不能充分释放脑脊液，所以全麻后常规腰池置管缓慢释放脑脊液之后再开颅。开颅需充分磨除蝶骨棘至眶上裂，尽可能扩大锥形操作空间。剪开硬膜后此时腰池引流脑脊液约50 ml左右，脑压部分下降，用脑压板轻抬额叶眶面寻找骨性解剖标志前床突和视神经。常常可达视交叉池，锐性解剖视交叉池可进一步释放脑脊液降低脑压，由于脑组织重力作用此时可轻易暴露侧裂池近端并锐性解剖，侧裂池近端下方可见颈内动脉分叉部。然后于颈内动脉-视神经间隙锐性解剖颈动脉池，必要时可通过该间隙剪开Lieliquist膜进一步释放脚间池脑脊液，该间隙内常可见后交通动脉及其分支和动脉瘤破裂后的血凝块。通过基底池的充分解剖释放脑脊液和清除部分血凝块，使脑压下降，如术前存在脑积水可进一步解剖终板池并凿开三脑室前壁释放脑室内脑脊液。对颈动脉池的解剖可充分显露床突上段颈内动脉的前面和内侧面。在整个操作过程中应避免对颞叶的牵拉，应避免通过脑压板对脑组织的牵拉获得对载瘤动脉的显露。脑压下降充分后脑压板的作用是遮挡脑组织掉入视野区而不是牵拉脑组织。基底池的解剖顺序是嗅池'视交叉池'侧裂池近端(必要时终板池和三脑室)'颈动脉池。③动脉瘤的分离夹闭：载瘤动脉显露充分后就可着手动脉瘤周的解剖。脉络膜前动脉起点和行程较后交通动脉更靠外故更易于动脉瘤颈远侧辨清该动脉，在二者之间锐性分离蛛网膜粘连获得一间隙用于安放动脉瘤夹。后交通动脉发出后多折行向内侧而动脉瘤多指向外侧，后交通动脉的起始部可被动脉瘤遮挡，二者之间常粘连有致密的蛛网膜，解剖动脉瘤颈的近侧较困难。此时可向对侧整体旋转手术床，使动脉瘤颈和后交通动脉起始部更靠近表面(图3)，然后仔细锐性解剖可获得一安放动脉瘤夹的间隙。进一步用显微剥离子循动脉瘤颈远近间隙探查确认无穿支血管与动脉瘤粘连后于瘤颈部安放动脉瘤夹。如动脉瘤囊压力高、张力大，防止在夹闭过程中动脉瘤破裂，可临时阻断颈内动脉近端降低瘤囊张力。动脉瘤夹闭后其囊内压力下降，瘤囊常塌瘪。剪破瘤囊残端无活动性出血后进一步解剖瘤顶周围，清除血肿，探查动脉瘤颈部对侧面有无神经、穿支血管被误夹，动脉瘤囊夹闭是否完全(图4)，是否需要再次调整动脉瘤夹。④术中动脉瘤破裂：文献报告动脉瘤显微手术术中破裂率16%，动脉瘤术中破裂可能影响患者预后。动脉瘤破裂常发生在瘤周结构的解剖和安放动脉瘤夹的过程中。预防术中动脉瘤破裂的关键是通过释放脑脊液松弛脑组织，避免对脑组织的暴力牵拉，尤其避免对动脉瘤粘连的颞叶牵拉。动脉瘤破裂常位于其顶部，瘤周解剖要避免对动脉瘤顶部血凝块的彻底清除，瘤颈的解剖先于瘤顶，甚至夹闭动脉瘤颈部以后再解剖瘤顶。处理动脉瘤之前，充分暴露载瘤动脉的远近端，必要时临时阻断近端动脉降低动脉瘤内压力。本组24例患者24个后交通动脉瘤术中破裂5例，其中3例发生在动脉瘤周解剖的过程中，2例发生在安放动脉瘤夹的过程中。通过临时阻断近端颈内动脉均顺利夹闭动脉瘤。本组2例动脉瘤指向后内下方，类似颈内动脉下壁动脉瘤，在颈内动脉外侧间隙夹闭动脉瘤过程中动脉瘤破裂改行从颈内动脉-视神经间隙夹闭动脉瘤，由于临时阻断载瘤动脉近端时间过长患者术后预后较差。眶上外侧小骨瓣入路的缺点：由于切口短、骨孔小，暴露范围窄，如果术前脑组织水肿重，脑压高，术中发生动脉瘤破裂时，则操作空间非常狭小[14]。

作者认为通过眶上外侧入路处理颈内动脉后交通段动脉瘤较传统翼点入路具有切口小，骨瓣小，入路快，失血少，有效减少额颞脑组织的暴露、创伤更小等优点。

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Microsurgicalclippingofinternalcarotid-posteriorcommunicatingarteryaneurysmsbylateralsupraorbitalapproach

LIDongliang,BAIHua,MOUXiaoyang

DepartmentofNeurosurgery,JiangjinDistrictCentralHospital,Chongqing402260, China

ObjectiveThe microsurgical clipping of internal carotid-posterior communicating artery aneurysms was investigated.MethodsA total of 24 patients with internal carotid-posterior communicating artery aneurysms underwent microsurgical clipping by lateral supraorbital small bone flap approach and the clinical data were analyzed retrospectively from January 2012 to October 2014.ResultsIn 24 patients, 26 intracranial aneurysms were microsurgically clipped. The outcome was evaluated at 3 months after discharge according to Glasgow Outcome Scale (GOS) categories: good (21 cases), mild disability (1 case), severe disability (1 case), death (1 case).ConclusionMicrosurgical clipping internal carotid-posterior communicating artery aneurysms via lateral supraorbital small bone flap approach has the advantage of shorter incision, smaller bone flap, less bleeding, faster approach, and less cerebral exposure comparing with standard pterional approach.

Lateral supraorbital approach; Internal carotid-posterior communicating artery aneurysms; Microsurgery

1671-2897(2016)15-430-04

R 651

A

重庆市卫生和计划生育委员会医学科研基金资助项目(20142186)

李栋良，副主任医师，医学硕士，E-mail: 1060536444@qq.com

*通讯作者： 李栋良，副主任医师，医学硕士，E-mail: 1060536444@qq.com

2015-11-23；

2016-02-15)