颞叶内侧区胶质瘤的显微手术治疗

王重韧 赵明 徐欣 尤宇 韩磊 赵四军

(郑州大学附属肿瘤医院神经外科， 河南 郑州 450008)

·经验交流·

颞叶内侧区胶质瘤的显微手术治疗

王重韧 赵明*徐欣 尤宇 韩磊 赵四军

(郑州大学附属肿瘤医院神经外科， 河南 郑州 450008)

颞叶内侧; 胶质瘤; 显微外科治疗

颞叶内侧区位置深在且局部解剖复杂，手术仍然是一个巨大的挑战。我院神经外科从2013年1月至2014年12月对19例颞叶内侧区胶质瘤进行显微手术切除，疗效较好，现报告如下。

一、对象与方法

1.一般资料：本组患者19例，男13例，女6例，17～66岁。平均45.5岁。病变位于优势半球11例，非优势半球8例。

2.临床表现：头痛14例，呕吐9例，癫痫11例，记忆力减退5例，不全性失语2例，失算1例，视野障碍5例。

3.影像学资料：所有患者均行CT和MRI检查，11例MRI检查呈长T1、长T2异常信号，增强扫描呈不明显强化或斑片状强化，8例呈明显强化或环形不均匀强化，周围水肿明显，肿瘤直径2～7 cm；5例CT扫描伴有斑片状钙化(图1～3)。参照Schramm等[1]对颞叶内侧肿瘤的分型：A型 局限于钩突、杏仁体、海马及海马旁回；B型 局限于侧副沟以外，颞枕沟以内区域；C型 同时累及A型+B型的区域；D型 以上各型肿瘤向额眶回后部、侧裂区、岛叶、基底节外侧区、丘脑和脑干等区域侵袭，本组患者A型6例，B型2例，C型3例，D型8例。

图1 右侧颞叶内侧前部胶质瘤手术前后MRI增强表现

A: 术前轴位增强(箭头所示)；B：术前冠状位增强，肿瘤局限于钩突及海马(箭头所示)；C：经外侧裂入路全切除肿瘤，病理为星形细胞瘤Ⅲ级。

图2 左侧颞叶内侧中部胶质瘤手术前后MRI增强表现

A：术前轴位增强(箭头所示)；B：术前冠状位增强，肿瘤位于颞叶内侧中部(箭头所示)；C：经颞中回入路全切除肿瘤，病理为星形细胞瘤Ⅱ～Ⅲ级。

图3 右侧颞叶内侧广泛型胶质瘤手术前后MRI增强表现

A：术前轴位增强(箭头所示)；B：术前冠状位增强，肿瘤侵及整个颞叶内侧并内侧侵袭中脑(箭头所示)；C：经颞下入路次全切除肿瘤，病理为胶质母细胞。

4.手术方法：19例均在神经导航的引导下进行显微外科手术。经外侧裂-岛叶入路手术8例，颞下入路者2例，经皮质入路9例，其中并颞极切除者2例，颞叶前2/3部分切除者1例。术后病理学诊断报告神经节胶质细胞瘤3例，星形细胞瘤6例，少突胶质细胞瘤4例，间变型混合型少突星形细胞瘤3例，间变型星形细胞瘤1例，胶质母细胞瘤2例。本组患者肿瘤全切10例，次全切除6例，大部切除3例，所有高级别胶质瘤患者均于术后2 w内接受放射治疗和化疗治疗。

二、结果

本组无死亡病例，术后头痛缓解12例(85.7%), 癫痫症状缓解9例(81%)，2例需长期服用丙戊酸钠控制症状，2例出现不完全失语，2例出现肢体活动障碍，经脱水及神经营养药治疗，半年内基本恢复正常，术前视野障碍和记忆力减退患者症状均无明显改善。15例患者获得随访，随访时间3个月至2年，平均14.2个月，1年存活率89%(17/19)，3例患者术后肿瘤进展或复发因高颅压再次手术治疗。

三、讨论

目前，已有许多文献对颞叶内侧面肿瘤进行分型和分区，同时介绍了不同的手术入路暴露颞叶内侧区不同位置，用于治疗肿瘤、血管畸形及癫痫等多种病变[2,3]。Schramm等[4]通过对235例颞叶内侧面肿瘤手术的回顾性研究，按照肿瘤所侵及的范围的矢状位位置的不同分为四型，但是，他们提出的将肿瘤沿着脑干最大径分为前和后两部的方法较为泛面，部分肿瘤多前后侵及两个区域，分型较为困难。我们更倾向于De Oliveira等[5]将颞角内侧壁分为前、中、后三部分的方法。联合两种分型方法能较好的明确肿瘤位置，有助于指导手术入路的选择。

随着脑白质纤维素解剖学的发展，人们对于语言区、读写区、视放射、边缘系统等重要功能区的定位及功能研究更加明确，在设计手术入路的时候除了最近入路的原则外，对上述区域的保护也是设计手术入路需要考虑的重要因素。我们体会，经侧裂-岛叶入路对于处理局限于钩回、海马和海马旁回前部的A、B和C型肿瘤或对于D型侵及侧裂和岛叶、基底节区的肿瘤较为适合，不适合向海马旁回后部生长的肿瘤，此入路优点在于首先解剖侧裂血管，侧裂充分打开有助于向岛叶、颞极方向侵袭的肿瘤的安全切除，同时能避免对颞叶语言、记忆以及听觉等功能区皮质的损害，但术中应注意皮质的切开应沿下界沟控制在岛阈后方5 mm以内或向内切开杏仁体后再向下进入脑室，以免损伤Meyer环[6]。此操作空间较小，较难整块切除侵及海马及邻近组织的肿瘤，沿下界沟向后过度切开则容易造成视放射的损伤。本组8例患者中1例出现视野缺损，2例患者肿瘤侵及岛叶及侧裂血管，术后出现对侧肢体活动障碍。

侧方经颞叶皮质或脑沟入路临床应用较为广泛，适合于位于中部及后部的各型肿瘤，尤其对于同时侵袭颞叶外侧的、体积较大的肿瘤此入路可合并颞极切除或颞叶前2/3部分切除，路径较短，显露较为充分。但由于视放射分布于整个脑室外侧壁，侧方入路可能会造成视觉障碍。经颞下沟和颞下回入路可减少对视放射的损伤，本组6例患者4例经颞下回，2例经颞下沟入路，术后无视野缺损，1例颞中回入路合并颞叶前2/3部分切除术后出现视野缺损。

颞底经侧副沟或颞枕回入路更加适用于靠近颞角底面及后方的各型肿瘤，与侧方经颞叶皮质或脑沟入路相比，路径较短，对视放射影响较小，但骨窗需要更加靠近颅底，必要时需切断颧弓以增加显露，另外Labbe's静脉的位置也会影响颞叶抬起的高度及颞底暴露的范围。

对于一些边界不清且侵及岛叶、侧裂区、基底节区的胶质瘤，手术难度仍较大，应在有条件的前提下使用神经导航来定位和判断肿瘤切除程度，在最大程度切除肿瘤的同时减少并发症的发生。

1Schramm J, Aliashkevich AF. Temporal mediobasal tumors: a proposal for classification according to surgical anatomy [J]. Acta Neurochir (Wien), 2008, 150(9): 857-864.

2Hori T, Yamane F, Ochiai T, et al. Selective subtemporal amygdalahyppocampectomy for refractory temporal lobe epilepsy: operative and neuropsychological outcomes [J]. J Neurosurg, 2007, 106(1): 134-141.

3姜中利, 王忠诚, 江涛. 不同手术入路切除颞叶内侧胶质瘤的手术效果 [J]. 中华医学杂志, 2005, 85(34): 2428-2432.

4Schramm J, Aliashkevich AF. Surgery for temporal mediobasal tumors: experience based on a series of 235 patients [J]. Neurosurgery, 2007, 60(2): 285-294.

5de Oliveira E, Tedeschi H, Siqueira MG, et al. Arteriovenous malformations of the basal ganglia region: rationale for surgical management [J]. Acta Neurochirurgica, 1997, 139(6): 487-506.

6Yeni SN, Tanriover N, Uyanik O, et al. Visual field defects in selective amygdalohippocampectomy for hippocampal sclerosis: the fate of Meyer's loop during the transsylvian approach to the temporal horn [J]. Neurosurgery, 2008, 63(3): 507-513.

1671-2897(2016)15-444-02

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王重韧，主治医师，E-mail：gracelangzi@163.com

*通讯作者：赵明，主任医师，E-mail：zm6392@sina.com

2015-03-19；

2015-05-11)