中枢神经系统孤立性纤维性肿瘤的临床病理探讨

王燕燕，平金良，黄龙武

（1.湖州市中心医院，浙江 湖州313000；2.湖州市第三人民医院，浙江 湖州313000）

中枢神经系统孤立性纤维性肿瘤的临床病理探讨

王燕燕1，平金良1，黄龙武2

（1.湖州市中心医院，浙江 湖州313000；2.湖州市第三人民医院，浙江 湖州313000）

目的探讨中枢神经系统孤立性纤维性肿瘤（SFT）的临床病理特点、鉴别诊断及预后。方法回顾性分析3例中枢神经系统SFT的临床病理资料。结果3例均为男性，术前误诊为脑膜瘤，镜下有梭形细胞、胶原基质和丰富的血管三种成分构成，细胞丰富区和稀疏区交替分布及血管外皮瘤样结构，2例细胞分化良好，1例瘤细胞异型明显，核分裂易见伴坏死，为恶性SFT。免疫组化标记Vimentin（+）、CD34（+）、BCL-2（+）。结论中枢神经系统SFT少见，免疫组化标记有助于鉴别，SFT大多为良性，少数表现为恶性的生物学行为，预后不良。

中枢神经系统肿瘤；孤立性纤维性肿瘤；鉴别诊断

孤立性纤维性肿瘤（solitary fibrous tumor，SFT）是一种少见间叶性肿瘤，除胸膜外，还可发生于躯体其他部位。中枢神经系统原发性SFT实为罕见，由于其形态学及影像学特征与脑膜瘤相似，极易误诊［1］。现回顾性分析3例中枢神经系统原发性SFT，对其临床病理特点及鉴别诊断要点报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2009年1月～2016年6月3例（湖州市中心医院2例，湖州市第三人民医院1例）中枢神经系统SFT。影像学检查：CT平扫均为高密度占位。MR：例1 T1WI呈等信号，T2WI呈高信号；例2 T1WI呈低混杂信号，T2WI呈高混杂信号，DWI呈稍高信号，内见散在长T1长T2信号影，增强后病灶不均匀强化（图1），诊断枕部镰旁巨大占位伴囊性变、坏死，考虑脑膜瘤术后复发；例3 T1WI呈等低信号，T2WI呈稍高信号（图2），边缘均光滑，均诊断为脑膜瘤；3例病例资料详见表1。

1.2方法标本经10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋切片，HE染色，并采用EnVision法免疫组化染色，检测抗体包括Vimentin、GFAP、S-100、EMA、SMA、PR、CD34、CD99、BCL-2、Ki-67，所用抗体及试剂盒均购自北京中杉生物技术开发有限公司。

图1　MR团块状异常信号灶，边缘不规则。

图2　MR T2WI呈不均匀稍高信号影，边缘光滑。

表1　3例中枢神经系统SFT的临床资料

2　结果

2.1大体3例肿物最长径3～7.9cm，边界清楚，切面灰白、灰黄色，其中2例质地韧，富有弹性，另1例呈暗红及灰黄色，部分区质软、易碎，局部质地中等偏硬，小区出血及坏死灶。

2.2镜检肿瘤为梭形细胞，呈席纹状、束状、栅栏状排列，可见鹿角样血管外皮瘤样结构，瘤细胞稀少区及细胞丰富区交替分布（图3），两者之间有粗大玻璃样变胶原纤维分割，胶原区可呈瘢痕样，例1、2细胞温和，核染色质均匀，分裂像偶见。例3部分细胞呈短梭形，异型性明显，染色质粗，核分裂像多见（＞4个/10HPF），局灶可见出血及肿瘤性坏死（图4）。

2.3免疫组化3例肿瘤细胞Vimentin、CD34（图5），呈弥漫阳性、BCL-2部分阳性、CD99灶性阳性，GFAP、S-100、EMA、SMA均阴性，其中例1、2Ki-67增殖指数＜2%，例3 Ki-67增殖指数约35%。

图3　肿瘤细胞分布疏密相间，在细胞稀疏区胶原化明显。（HE×100）

图4　肿瘤细胞异型，核分裂像易见。（HE×200）

图5　SFT免疫组化染色CD34呈弥漫阳性。（EnVision二步法×200）

3　讨论

Klemperer等［2］于1931年首次报道发生在胸膜上的SFT，这类肿瘤被认为主要发生于脏层胸膜。随着人们对该肿瘤不断认识，SFT几乎可累及全身各个部位，包括肺、肾脏、膀胱、前列腺、眼眶、脑膜等［3］。1996年首次报道中枢神经系统原发性SFT，至今SFT中枢神经系统原发报道有100余例，因其与某些常见中枢神经系统肿瘤临床与病理表现相似，易造成漏诊、误诊。

3.1临床特征中枢神经系统SFT好发于中老年人，最常见的部位为脑膜处或邻近脑膜的中枢神经组织。常有头痛头晕等非特异性临床表现，影像学检查常表现为相应位置的边界清楚的占位性病变，与纤维型脑膜瘤相似。本组3例中枢神经系统SFT术前临床均考虑脑膜瘤，主要是受影像学的影响。两者影像学表现相似，MRI均显示为团块状实性异常信号影，能够看到“硬脑膜尾征”，这是诊断脑膜瘤特征性的影像学改变。统计资料表明，在胸膜以外部位，临床术前诊断SFT的正确率几乎为零。

3.2病理特征显微镜下组织学特点与发生在人体其他部位的SFT相似，主要由3种成分构成，即梭形细胞、胶原基质和丰富的血管。不同成分的比例构成不同组织学构象。经典SFT呈现细胞丰富区和稀疏区交替分布。有些肿瘤细胞间含粗细不等、形状不一的胶原纤维，甚至呈瘢痕样，称之“硬化性SFT”。另有肿瘤形态有单一的梭形细胞弥漫性分布构象，含管径大小的血管，称为富细胞性SFT。肿瘤组织中常见树枝或鹿角状血管外皮瘤样组织学构象。一般瘤细胞无明显异型，核分裂像罕见。免疫组化检测对SFT的诊断具有重要意义，Vimentin通常为阳性，90%～95%SFT呈CD34阳性，70%CD99阳性，35%BCL-2阳性，EMA和SMA可有不同程度的阳性，S-100、CK和Desmin偶见灶性弱阳性。

SFT的生物学行为大多数呈良性经过，约15%的SFT表现为局部浸润或远处转移，为非典型性或恶性SFT。恶性SFT肿瘤细胞为多形性、异型性明显、核分裂像多，可见出血和坏死。少数肿瘤包膜完整、形态学看似良性的SFT多年后复发恶变呈恶性SFT。因此SFT良恶性的诊断标准一直是棘手的问题。Weiss等［4］除了强调恶性SFI必须具备肿瘤细胞丰富及异型性外，出血和坏死也是诊断其恶性的重要依据；WHO（2013）软组织肿瘤病理学分类中关于胸膜外恶性SFT的诊断推荐标准［5］：（1）细胞生长活跃，密集分布；（2）细胞多形性；（2）核分裂像多见（4～10/10HPF）；（4）肿瘤性坏死。

本组3个病例显示CD34、CD99和BCL-2均为阳性，与文献报道一致［6］。CD34是公认的比较特异和准确的标记物，使越来越多的胸膜外SFT被发现。本组例1术后无进一步处理，随访70个月无复发，例3术后8个月健在，例2为4年前外院术后复发患者，肿瘤体积较大，具有SFT形态特征，细胞丰富，异型性明显，核分裂＞4个/10HPF，伴出血、坏死，免疫组化CD34呈强阳性，确诊为恶性SFT，第二次术后10个月再次复发。

3.3鉴别诊断中枢神经系统SFT与多种常见的肿瘤发生混淆，过去缺乏对SFT的充分认识，常被误诊为其他中枢系统原发肿瘤，需与以下肿瘤进行鉴别：（1）纤维型脑膜瘤。以往相当一部分脑膜原发性SFT不仅术前被误诊，术后组织病理学也诊断为纤维型脑膜瘤。后者由长梭形的脑膜细胞构成，常见砂粒体，缺乏血管外皮瘤组织学构象，细胞分布较为均一，免疫组化染色示EMA、PR常呈阳性，CD34无表达。（2）神经鞘瘤。发生于脑桥或椎管内的梭形细胞肿瘤，首先除外神经鞘瘤，神经鞘瘤肉眼观包膜完整，镜下典型表现为A型（束状型）和B型（网状型），常伴有出血和囊性变，SFT常不出现上述的组织学特点。少数SFT的组织学上可表现为类神经鞘瘤细胞栅栏状排列，可借助免疫组织化学进行鉴别，神经鞘瘤表达S-100和MBP，不表达CD34、CD99和BCL-2。

3.4治疗与预后中枢神经系统SFT的治疗方法主要为手术切除，经典型SFT有完整包膜，多数可完整切除，不易复发，局部手术切除后效果良好。对于恶性SFT局部切除后易复发，一般采取手术治疗后合并放化疗的方法［7］。本组例3诊断为恶性SFT，术后2次复发，预后不良。目前国外对恶性SFT可采取拮抗血管生成药物治疗。

［1］ Sik ri V，Chawla R.Solitary fibrous tumour of the pleura. Indian J Chest Dis Allied Sci，2013，55（3）:167

［2］Klemperer P，Rabin C B.Primary neoplasms of the pleura:a report of five cases.Arch Pathol，1931，11（4）:385

［3］Son D H，Yoo S H，Sa H S，et al.A solitary fibrous tumor with giant cells in the lacrimal gland:a case study.Korean J Pathol，2013，47（2）:158

［4］Weiss SW，Goldblum MD，John R.Enzinger and Weiss’8 softtissuetumors.5thed.StLouis：MosbyElsevierPress，2007：1129

［5］邵云，王海艳，王晶，等.恶性孤立性纤维性肿瘤4例临床病理分析并文献复习.临床与病理杂志，2015，35（6）：965

［6］岳振营，董艳光，胡营营，等.胸膜外恶性孤立性纤维性肿瘤4例临床病理分析.诊断病理学杂志，2015，22（8）：464

［7］Shiono S，Abiko M，Tamura G，et al.Malignant solitary fibrous tumor with superior vena cava syndrome.Gen Thorac Cardiovasc Surg，2009，57（6）：321