喙锁韧带增强术与锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折的对比研究

宫小康，阮建伟，孔劲松

（台州市立医院，浙江台州318000）

喙锁韧带增强术与锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折的对比研究

宫小康，阮建伟*，孔劲松

（台州市立医院，浙江台州318000）

目的总结喙锁韧带增强术与传统的锁骨钩钢板内固定治疗Neer II型锁骨远端骨折的疗效。方法随机将Neer II型锁骨远端骨折53例分为喙锁韧带增强组25例和锁骨钩钢板组27例。两组分别采用锁扣带袢钛板（tightrope系统）行喙锁韧带增强和锁骨钩钢板行内固定治疗，评价两组的手术时间、出血量、骨折愈合时间、术后功能评分（ASES评分）。结果两组均未出现切口感染、肺栓塞、内植物失效、骨折延迟愈合或不愈合、应力性骨折等并发症。两组出血量、骨折愈合时间差异无统计学意义（P＞0.05），喙锁韧带增强组手术时间长于锁骨钩钢板组（P＜0.05），3、6个月的ASES评分喙锁韧带增强组高于锁骨钩钢板组 （P＜0.05）。结论喙锁韧带增强术内植物相关并发症更少，无需再次手术取出内固定，患者更易接受。

喙锁韧带增强术；锁骨钩钢板；锁骨远端骨折

目前锁骨远端骨折的内固定方法有克氏针张力带钢丝、锁骨喙突螺钉、锁骨钩钢板、锁骨肩峰端解剖钢板、Endobutton系统等，其中锁骨钩钢板是应用最为广泛的方法之一［1-2］，但随着使用量的增加，内植物相关并发症的发生也显著增多。本院2012年1月～2014年11月分别采用锁扣带袢钛板（tightrope系统）行喙锁韧带增强及锁骨钩钢板内固定治疗锁骨远端骨折，现将两种治疗效果报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2012年1月～2015年10月符合经影像学及临床检查确诊的成年NeerⅡ型锁骨远端骨折（图1）患者共52例。排除标准：（1）伤前有肩关节疼痛、功能受限；（2）伴严重恶性肿瘤、血液病、结缔组织病，严重心、肝、肺、肾脏系统疾病；（3）严重骨质疏松症；（4）合并同侧肩胛骨骨折；（5）术前MRI提示合并同侧肩袖损伤；（6）陈旧性骨折（伤后超过3周）。52例按照随机数字表分为喙锁韧带增强组25例，男11例，女14例，年龄24～58岁，平均（43.6±9.7）岁；锁骨钩钢板组27例，男12例，女15例，年龄28～61岁，平均（47.2±8.3）岁。两组年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。术前均悬吊制动，发生骨折至手术时间为4～7天。

1.2方法

1.2.1手术方法（1）喙锁韧带增强组：采用气管插管全身麻醉或者臂丛联合颈丛区域阻滞麻醉，取仰卧位，患侧肩部使用软枕垫高。以喙突为中心作纵行切口，钝性分离至喙突基底部，然后于锁骨外侧至肩锁关节2.5～3.5cm作横行切口，显露锁骨上表面，将锁骨骨折端复位，置入导向器，使用2.0mm导针沿导向器自锁骨钻至喙突基底部，C型臂机透视确认复位满意，沿克氏针使用4.0mm空心钻建立骨隧道（锁骨端隧道可适当扩大、以利于喙突侧准确定位），使用过线器通过牵引导丝，然后沿牵引导丝拉入tightrope，将tightrope翻转固定于喙突下方，在C型臂机监视下收紧锁骨侧双回路固定线，直至复位满意、锁骨近端无上移趋势（图2）。记录手术时间及出血量，不使用引流。（2）锁骨钩钢板组：采用气管插管全身麻醉或臂丛区域阻滞麻醉，取仰卧位，患侧肩部使用软枕垫高。以骨折端为中心沿锁骨远端走行切开皮下及颈阔肌，显露骨折端，予以复位，于肩锁关节后方插入锁骨钩，根据骨折跨度、骨折块大小及粉碎情况攻入适当的螺钉。C形臂机透视确认复位情况（图3），记录手术时间及出血量，不使用引流。

图1　骨折术前X线片

图2　tightrope内固定术后

图3　锁骨钩钢板内固定术后

1.2.2术后处理常规应用抗生素24小时预防感染，贴胸位悬吊支具制动3周，制动期间行被动钟摆样活动度及肩关节被动外旋训练，3周后逐步增加活动范围并开始主动活动，每个月复查X线片，根据骨痂生长情况决定负重训练时间。

1.3观察指标手术时间、出血量、骨折愈合时间、疗效。疗效采用美国肩与肘协会评分系统［3］（American Shoulder and ElbowSurgeons’Form，ASES）评价术后3、6个月肩关节疗效，满分100分，优90～100分，良80～89分，可60～79分，差＜60分，分数越高表示肩关节功能越好，以骨折线模糊、连续性骨痂通过骨折线为骨折愈合标准。

1.4统计学处理应用SPSS19.0统计软件进行数据处理，两组间计量资料采用t检验、计数资料采用χ2检验。

2　结果

所有患者均获得随访，锁骨钩钢板组至随访结束均取出内植物。两组均未出现切口感染、肺栓塞、内植物失效、骨折延迟愈合或不愈合、应力性骨折等并发症。两组出血量、骨折愈合时间差异无统计学意义（P＞0.05），喙锁韧带增强组手术时间多于锁骨钩钢板组 （P＜0.05），3、6个月的ASES评分喙锁韧带增强组高于锁骨钩钢板组（P＜0.05），详见表2。

表2　两组治疗效果比较（±s）

表2　两组治疗效果比较（±s）

与锁骨钩钢板组比较*P＜0.05

ASES评分组别　n　手术时间（min）　出血量（mL）　骨折愈合时间（月）3个月　6个月喙锁韧带增强组　25　56±5*　28±7　4.1±1.1　83.4±6.7*　91.2±4.5*锁骨钩钢板组　27　42±7　26±3　4.3±0.9　75.6±7.1　82.9±5.8

3　讨论

锁骨钩钢板因其可靠的固定强度被广泛应用于Neer II型锁骨远端骨折［4］，但有相当比例的患者会出现肩关节疼痛、肩关节外展上举受限、肩峰撞击等内植物并发症，也是本文中锁骨钩钢板组ASES评分较低的原因。Hackenberger等［5］通过MRI检查发现这与接骨板钩部对肩峰下骨损伤有关，Nadarajah等［6］发现拆除内固定时接骨板钩部磨损严重，吴晓明等［7］发现97.5%的患者在术后1～3月出现肩峰下骨侵蚀。

本文中喙锁韧带增强组手术时间长于锁骨钩钢板组，是由于早期对tightrope系统相关器械的不熟悉所致，随着学习曲线的完成会逐渐缩短。喙锁韧带增强手术中不显露骨折端、保护了血供，不干扰肩锁关节，保留了肩锁关节的正常微动，虽然出血量和骨折愈合时间无明显统计学差异，但喙锁韧带增强组3个月、6个月ASES评分更高，证实其内植物相关并发症更少，而且不需要再次手术取出内固定，患者更易接受。术中需注意骨隧道应建立于骨的中央，尤其在喙突侧、导针钻入后应透视确认，否则易造成医源性喙突骨折。

虽然理论上tightrope系统的强度可达正常喙锁韧带的数倍、能够耐受长期的牵拉负荷，但实际上在人体随着肩关节的活动，其需要承受牵拉、扭转、剪切等多向的应力，尤其在肩锁关节脱位等需要长期依赖内植物提供稳定性的病例中，其固定失败率仍令人担忧［8］。基于上述考虑，作者只将其应用于锁骨远端骨折，tightrope系统的强度只要能够维持到骨折愈合即可获得长期稳定。

综上所述，喙锁韧带增强术治疗锁骨远端骨折相对于锁骨钩钢板其内植入相关并发症更少，但由于tightrope系统在国内上市时间短，缺乏多中心、大样本的研究，其疗效仍需进一步评估。

［1］ Re nger RJ，Roukema GR，Reurings JC，et al.The clavicle hook plate for Neer type II lateral clavicle fractures.J Orthop Trauma，2009，23（8）:570

［2］Muramatsu K，Shigetomi M，Matsunaga T，et al.Use of the AO hook-plate for of shoulder function.J Should Elbow Surg，1994，3（65）:347

［4］ Lee YS，Lau MJ，Tseng YC，et al.Comparison of the efficacy of hook plate versus tension band wire in the treatment of unstable fracturesof the distal clavicle.Int Orthop，2009，33（5）:1401

［5］Hackenberger J，Schmidt J，Altmann T.The effects of hook plateson the subacromial space-a clinical and MRI study. Zorthop Ihre Grenzgeb，2004，142（5）:603

［6］ Nadarajah R，Mahaluxmivala J，Amin，et al.Clavicular hookplate:complications of retaining the implant.Injury，2005，36（5）:681

［7］吴晓明，高伟，李凡，等.锁骨钩钢板内固定术后并发症分析.中华骨科杂志，2012，32（4）:331

［8］Bijayendra Singh，Paras Mohanlal，Rajesh Bawale.Early failure of coracoclavicular ligament reconstruction using TightRope system.Acta Orthop Belg，2016：82，119

*为通讯作者，E-mail：78413219@163.com