椎间孔镜椎板间入路治疗游离型腰椎间盘脱出症

朱文辉，贺海怿，聂富祥，张凯，李想，张鹏飞

河南省三门峡中心医院脊柱外科，河南三门峡　472000

椎间孔镜椎板间入路治疗游离型腰椎间盘脱出症

朱文辉，贺海怿，聂富祥，张凯，李想，张鹏飞

河南省三门峡中心医院脊柱外科，河南三门峡472000

目的 探讨椎间孔镜椎板间入路治疗游离型腰椎间盘脱出症的临床效果。方法 对该院2013年1月—2014年12月收治的84例游离型腰椎间盘脱出症患者进行回顾性分析，其中42例为椎间孔镜椎板间入路腰椎间盘切除术作为观察组，另外42例为开窗髓核摘除术作为对照组。对两组手术时间、术中出血量、切口长度、住院时间进行比较，并且比较两组术前1周及术后1个月的VAS疼痛评分、腰椎功能JOA评分以及术后并发症发生情况。结果 两组手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组术中出血量、切口长度及住院时间分别为（51.63±12.58）mL、（0.52±0.21）cm、（9.25±1.54）d，与对照组比较显著较低（P＜0.05）；术后一个月，观察组VAS评分为（2.68±0.36）分，与对照组比较显著较低，JOA评分为（21.68±5.64）分，与对照组比较显著较高（P＜0.05）；且观察组手术并发症发生率为7.14%，与对照组比较显著较低（P＜0.05）。结论 椎间孔镜椎板间入路治疗游离型腰椎间盘脱出症术中出血量少，切口小，且能够在保证良好疗效的前提下，明显减少患者并发症，缩短患者住院时间，是一种较好的治疗游离型腰椎间盘脱出症的手术方式，值得在临床推广应用。

椎间孔镜；椎板间入路；游离型腰椎间盘脱出症

腰椎间盘脱出症是脊柱外科的常见疾病，最突出的临床表现为腰腿痛，极大影响了患者的生活质量［1］。腰椎间盘脱出分为多种类型，其中游离型为突出部分与纤维环完全分离，手术治疗这种疾病的传统方式为开窗髓核摘除术，这种手术方式可直视下摘除病变髓核组织，减轻对神经的压迫，效果确切［2］。目前，微创手术已广泛应用于临床，脊柱外科也开始尝试采用经皮椎间孔镜椎板间入路切除病变的髓核组织，该次研究根据对该院2013年1月—2014年12月收治的84例游离型腰椎间盘脱出症患者进行回顾性分析，来探讨椎间孔镜椎板间入路治疗游离型腰椎间盘脱出症的临床效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

对该院2013年1月—2014年12月收治的84例游离型腰椎间盘脱出症患者进行回顾性分析，其中42例为椎间孔镜椎板间入路术作为观察组，另外42例为开窗髓核摘除术作为对照组。观察组：男19例，女23例，年龄21～67岁，平均年龄（40.32±12.64）岁；其中L4-5 17例，L5S1 25例；旁中央型36例，中央型6例。对照组：男22例，女20例，年龄19～66岁，平均年龄（39.66±12.59）岁；其中L4-5 19例，L5S1 23例；旁中央型34例，中央型8例。两组性别、年龄、病变部位及病变类型等差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①所有患者术前均确诊为L4-5或L5S1的单节段游离型腰椎间盘脱出；②所有患者均有不同程度的腰痛，部分病例伴下肢放射性疼痛、麻木及不同程度肌力、感觉、腱反射减弱等神经根受损害的表现；③无手术禁忌症及严重主要脏器功能缺陷；④凝血功能正常。

1.2手术方法

两组患者术前完成血尿便常规、血生化、免疫（乙肝、丙肝、艾滋及梅毒血清标志物）、心电图、胸片等检查。均取俯卧位，对照组采用全身麻醉，采用开放椎板开窗髓核摘除术，观察组采用椎间孔镜椎板间入路法进行手术，观察组手术具体操作如下：患者俯卧位，下腹部加用体位垫，并屈髋屈膝位，使腰椎后凸打开椎间隙，在C形臂X线透视下确定手术间隙，选择在旁开中线1～1.5 cm处进行穿刺，具体旁开距离依据患者的身体大小及肥胖程度进行调整。以1%的利多卡因局部浸润麻醉，根据靶点穿刺使用穿刺针进行穿刺并透视确认位置。然后置入导丝，抽出针芯，在穿刺点皮肤切开一个大约8 mm的切口，沿着导丝方向插入导杆，在导杆外沿着导杆逐级放入套管向外扩张软组织，并通过C型臂确定工作套管的位置，理想部位为侧位正对椎间隙在椎板下平面，正位位于椎弓根内侧缘。然后连接椎间孔镜，打开光源，调节白平衡，达到最佳彩色效果，将椎间孔镜放入工作套管。先使用射频双极电极突破黄韧带，并咬除阻挡视野的黄韧带后，深入工作通道，到达突出髓核物，使用不同大小和类型的抓钳对髓核进行抓取，使用射频双极电极止血并通过组织收缩的作用封闭纤维环直径3 mm以下的裂口。确保神经根彻底松解，以生理盐水反复冲洗后拔除器械并缝合。术中严密观察并记录两组患者手术时间，术中出血量及切口长度，术毕返病房，行脊柱外科常规治疗与护理。

1.3观察指标

比较两组手术一般指标及住院时间，并且比较两组术前1周及术后1个月的VAS疼痛评分、腰椎功能JOA评分（总评分最高为29分，最低0分）以及术后并发症发生情况。

1.4统计方法

选用统计学软件SPSS 19.0对研究数据进行分析和处理，计数资料以率（%）表示，计量资料（±s）表示，组间对比进行χ2检验和t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组手术一般指标比较

两组手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组术中出血量、切口长度及住院时间均显著低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1　两组手术一般指标比较（±s）

表1　两组手术一般指标比较（±s）

组别　手术时间（h）术中出血量（ml）切口长度（cm）　住院时间（d）观察组（n=42）对照组（n=42）t P 1.76±0.26 1.79±0.32 0.47＞0.05 51.63±12.58 196.25±36.91 24.04＜0.05 0.52±0.21 5.62±0.33 84.50＜0.05 9.25±1.54 14.89±2.62 12.03＜0.05

2.2两组手术前术后VAS疼痛评分、腰椎功能JOA评分比较

手术前一周，两组VAS及JOA评分比较无统计学意义（P＞0.05）；术后一个月，观察组VAS评分显著低于对照组，JOA评分显著高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2　两组手术前术后VAS疼痛评分、腰椎功能JOA评分比较［（±s），分］

表2　两组手术前术后VAS疼痛评分、腰椎功能JOA评分比较［（±s），分］

组别观察组（n=42）对照组（n=42）VAS疼痛评分手术前　手术后腰椎功能JOA评分手术前　手术后t P 7.58±1.24 7.62±1.31 0.14＞0.05 2.68±0.36 3.16±0.54 4.79＜0.05 12.23±2.64 11.69±2.71 0.93＞0.05 21.68±5.64 16.35±3.17 5.34＜0.05

2.3两组术后并发症发生情况比较

观察组术中损伤神经根1例，术后出现椎间盘感染2例，并发症发生率为7.14%；对照组术中损伤硬脊膜1例，损伤神经根3例，椎间盘感染6例，腰椎失稳1例，并发症发生率为26.19%，观察组并发症发生率显著低于对照组（χ2=5.49，P＜0.05）。

3　讨论

腰椎间盘脱出症的主要病理变化为髓核退行性变，主要临床表现为腰部疼痛，下肢放射性疼痛，部分患者伴有马尾神经症状等［3］。腰椎间盘突出症多发生在L4-5及L5S1，此部位发病率高达95%［4］。脱垂游离型为破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离，此型不单可引起神经根症状，还容易导致马尾神经症状，常需要手术治疗［5］。

手术治疗游离型腰椎间盘脱出症的传统方式为开窗髓核摘除术，但是这种手术方式创口大，手术对周围组织损伤较明显，并且这种开放性手术可能会对患者脊柱的稳定性产生影响，同时也存在继发椎间孔狭窄的危险［6］。随着微创脊柱外科的发展，椎间孔镜椎板间入路椎间盘切除术开始在临床应用。椎间孔镜治疗腰椎间盘脱出症是将椎间孔镜以特殊的通道置入到病变部位，术中创口小，不会对周围组织产生较大影响，并且可以保持腰椎自身解剖结构和生物力学的稳定性［7］。椎间孔镜技术与传统开放式手术相比，手术创伤更小、对周围组织牵拉少、手术时间短，且患者术后疼痛程度低，术后恢复也较快［8］。该次研究发现，采用椎间孔镜椎板间入路腰椎间盘切除术的患者手术切口、术中出血量及住院时间均显著低于开窗髓核摘除术，这与赵显［9］等的研究结果相符合。并且观察组患者术后VAS评分为（2.68±0.36）分，显著低于对照组，腰椎功能JOA评分为（21.68±5.64）分，显著高于对照组。隰建成［10］等通过对19例脱出型腰椎间盘突出症患者术后随访，亦发现患者术后JOA评分由术前的（18.89±1.85）分升高至（25.84±1.74）分，术后VAS由术前的（6.53±0.96）分降低至（2.45±0.89）分，疗效显著。该次研究还发现，椎间孔镜手术并发症发生率为7.14%，与开窗髓核摘除术比较显著降低。但是这种技术也存在操作难度高等缺点，需要进一步熟练掌握。

综上，椎间孔镜椎板间入路椎间盘切除术与传统开窗髓核摘除术疗效相当，但可减轻患者痛苦，缩短住院时间，且降低并发症发生率，值得在临床推广应用。

［1］王禹，李博，欧阳玉娟，等.非手术脊柱减压治疗腰椎间盘突出症腰腿痛的临床分析［J］.北京医学，2014，36（2）：157-158.

［2］车武，姜允琦，马易群，等.棘突间动态稳定装置在脱出/游离型腰椎间盘突出症患者中的应用［J］.中国脊柱脊髓杂志，2014，24（12）：1079-1084.

［3］吴新，杨沁岩，张鹏，等.经皮椎间孔镜联合胶原酶治疗脱出型腰椎间盘突出症的疗效［J］.中国内镜杂志，2015，21（5）：509-512.

［4］丁宇，乔晋琳，崔洪鹏，等.腰椎椎间孔镜微创手术中的区域定位原则及临床疗效观察［J］.颈腰痛杂志，2015，36（5）：347-352.

［5］金晓锋，白一冰.椎间孔镜技术治疗脱出游离型腰椎间盘突出症疗效分析［J］.中国疼痛医学杂志，2014，20（6）：441-442.

［6］李振宙，侯树勋，宋科冉，等.经椎板间完全内镜下L2～5椎间盘摘除术的手术策略［J］.中国矫形外科杂志，2014，22（3）：201-207.

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［8］赵学军，左玲，傅志俭，等.经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症［J］.中国疼痛医学杂志，2013，19（1）：8-12.

［9］赵显，宋涛，孙新宏，等.椎间孔镜技术与椎板间开窗治疗双节段腰椎间盘突出症的疗效观察［J］.临床骨科杂志，2015，18（6）：662-666.

［10］隰建成，马远征，崔旭，等.椎间孔镜治疗脱出型腰椎间盘突出症疗效分析［J］.中国疼痛医学杂志，2013，19（1）：35-38.

Effect of Intervertebral Foramen Mirror with Interlaminar Approach for Patients with Freelumbar Intervertebral disc Herniation

ZHU Wen-hui，HE Hai-yi，NIE Fu-xiang，ZHANG Kai，LI Xiang，ZHANG Peng-fei
Department of Spinal Surgery，Central Hospital of Sanmenxia，Sanmenxia，Henan Province，472000 China

Objective To study the clinical effect of intervertebral foramen mirror with interlaminar approach for patients with free lumbar intervertebral disc herniation.Methods From January 2013 to December 2014，a total of 84 patients with free lumbar intervertebral disc herniation accepted treatment in our department were taken as the clinical research objects，and 42 patients who accepted lumbar intervertebral disc resection with interlaminar approach by intervertebral foramen mirror were divided into observation group，and the other 42 patients who accepted windowing lumbar discectomy were divided into control group.After operation，we compared not only their operation time，intraoperative blood loss，incision length and hospital stay，but also their VAS pain score 1 weeks before operation and 1 months after operation，JOA score of lumbar function and occurrence of postoperative complications.Results There was no significant difference between these two groupsin operation time（P＞0.05）；the intraoperative blood loss，incision length and hospital stay in the observation group were respectively（51.63±12.58）mL，（0.52±0.21）cm and（9.25±1.54）d which were significantly lower than those in the control group（P＜0.05）；1 months after operation the VAS pain score of theobservation group was（2.68±0.36）points which was significantly lower than that of the control group（P＜0.05）；the JOA score of the observation group was（21.68±5.64）points which was significantly higher than that of the control group（P＜0.05）；the occurrence of postoperative complications of the observation group was 7.14%which was significantly lower than that of the control group（P＜0.05）.Conclusion Under the premise of good clinical effect，intervertebral foramen mirror with interlaminar approach for patients with free lumbar intervertebral disc herniation which has the advantage of less blood loss and shorter incision can significantly reduce complications and shorten hospital stay.Thus，it isworthy of clinical application

Intervertebral foramen mirror；Interlaminar approach；Free lumbar intervertebral disc herniation

R6

A

2096-1782（2016）10－0056-04

10.19368/j.cnki.2096-1782.2016.10.056

朱文辉（1983.9-），男，河南驻马店人，本科，主治医师，研究方向：脊柱外科。

（2016-07-15）