消栓通络经验汤剂辨治短暂性脑缺血发作（气虚血瘀证）的临床研究*

陈龙霏 李修壮 王 平 罗 群 王学工

（山东中医药大学附属日照市中医医院，山东 日照 276800）

消栓通络经验汤剂辨治短暂性脑缺血发作（气虚血瘀证）的临床研究*

陈龙霏 李修壮 王 平 罗 群 王学工

（山东中医药大学附属日照市中医医院，山东 日照 276800）

目的 观察自拟消栓通络经验汤剂辨治短暂性脑缺血发作（气虚血瘀证）的临床效果。方法 将120例患者按随机数字表法分为对照组和治疗组各60例，对照组患者给予硫酸氢氯吡格雷片联合阿司匹林治疗，治疗组患者在对照组基础上联合给予自拟消栓通络经验汤剂内服治疗，两组均连续治疗2周。比较两组临床疗效、治疗前后中医证候积分、凝血功能指标变化、血液流变学指标及平均血流速度变化。结果 治疗组的总有效率91.67%，显著高于对照组的76.67%（P＜0.05）；治疗组治理后中医证候积分明显低于对照组（P＜0.05）；治疗组患者的凝血功能各指标改善优于对照组患者，PT、APTT水平治疗前后及组间差异无统计学意义（P＞0.05），PLT水平显著低于治疗前及对照组（P＜0.05）；治疗组患者血液流变改善优于对照组（P＜0.05）；治疗组患者的平均血流速度改善优于于对照组（P＜0.05）。结论 自拟消栓通络经验汤剂辨治（气虚血瘀证）短暂性脑缺血发作疗效确切，其机制可能与改善脑部血液循环及血流速度、抗血小板作用密切相关，值得临床深入研究探讨。

短暂性脑缺血发作 气虚血瘀证 消栓通络经验汤剂 中西医结合

短暂性脑缺血发作（TIA）是临床最为重要的神经内科急症之一。患者多起病急，以反复发作的短暂性言语謇涩、一过性偏身瘫软或感觉障碍为主症，伴有阵发性眩晕，发作性偏身麻木等，严重影响患者的生活质量。短暂性脑缺血发作患者因卒中风险显著增加而备受临床重视，被认为是缺血性脑卒中发病的独立危险因素。有统计结果显示，TIA首次发作后预后10%～15%的患者近期内发展成缺血性脑卒中，而48 h内发生脑卒中的几率更是达到50%［1-2］。近年来，中医治疗短暂性脑缺血发作具有多靶点、广途径、多层次等优点。中药汤剂、中成药、针灸等均是临床治疗的常用之法，具有经济安全、毒副作用少等优点［3］。本次研究重点结合缺血性脑卒中患者的病机特点，从“证”入手辨治，笔者对于临床多见的气虚血瘀证患者，采用自拟消栓通络经验汤剂进行辨治，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准参照《神经内科诊疗常规》［4］、《短暂性脑缺血发作的中国专家共识（2011年）》［5］。以反复发作的短暂性言语謇涩、一过性偏身瘫软或感觉障碍为主症，伴有阵发性眩晕，发作性偏身麻木，心悸气短，面色无华，自汗乏力，舌质暗淡，边有齿痕，有瘀斑，苔白腻，脉沉细，中医辨证为气虚血瘀之证。纳入标准:年龄5～75岁；患者为首次发病；入院当天均发病时间明确；经头部CT或MRI、血液生化、心电图等检查确诊为短暂性脑缺血；符合上述气虚血瘀证的诊断标准；患者认真阅读知情同意书，并签字；患者未进行过任何溶栓、血管介入治疗；近1个月内未有使用抗凝药物、抗血小板药物治疗史。排除标准:依从性差或中途放弃治疗退出的患者；存在药物禁忌症或药物耐受性差的患者；精神病、痴呆、重度心理障碍等无法配合治疗的患者；合并有严重心肺、肝肾、造血系统、免疫系统、内分泌系统病变的患者；存在颅脑重度感染、颅脑其他严重病变的患者。

1.2 临床资料 本研究纳入病例为2013年10月至2015年2月于我院就诊的经中医辨证为气虚血瘀证短暂性脑缺血发作患者，共计120例。按照随机数字表法分为对照组和治疗组。对照组患者60例，男性35例，女性25例；年龄55～75岁，平均（67.21±3.42）岁；病程（2.37±0.53）d；合并冠心病者17例，糖尿病者21例，高血压者23例。治疗组患者60例，男性32例，女性28例；年龄55～74岁，平均（67.56±2.72）岁；病程（2.54±0.75）d；合并冠心病者20例，糖尿病者22例，高血压者25例；两组患者一般资料经统计学分析，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组患者给予硫酸氢氯吡格雷片联合阿司匹林治疗，硫酸氢氯吡格雷片（国药准字H20123115，河南新帅克制药股份有限公司，规格25 mg）75 mg，每日1次；阿司匹林肠溶片（国药准字J20080078，拜耳医药保健有限公司，规格100 mg）0.1 g，每日1次，连续治疗2周。治疗组患者在对照组基础上联合自拟消栓通络经验汤剂内服治疗，组方:炙黄芪30 g，太子参15 g，当归15 g，鸡血藤15 g，丹参12 g，三七末4 g，川牛膝10 g，桃仁10 g，红花5 g，川芎15 g，郁金12 g，地龙6 g，防风8 g，石菖蒲10 g，陈皮8 g，甘草6 g。随症加减，气虚甚者加入白术15 g，茯苓30 g，瘀血甚者加入莪术12 g，赤芍10 g，苏木9 g；血压高甚者加入天麻12 g，钩藤8 g；痰多者加入瓜蒌9 g，胆南星10 g；眠差者加入夜交藤15 g，珍珠母30 g。每日1剂，水煎服，连续治疗2周。

1.4 观察指标 参照《中药新药临床研究指导原则》［6］评价中医证候积分及临床疗效。1）中医证候积分。参照中风病症状分级量化表对中医证候进行评分。0分:无症状。1分:偶尔出现，程度轻微。2分:经常出现，尚可忍受。3分:频繁出现，难以忍受，程度严重。通过证候积分变化观察主要症状的改善情况，评分愈低，症状好转愈明显。2）临床疗效标准［6］。临床痊愈:症状及阳性体征消失或基本消失，中医证候积分减少≥95%。显效:症状明显改善，中医证候积分减少≥70%且＜95%。有效:症状好转，中医证候积分减少≥30%且＜70%。无效:症状无变化甚至加重，中医证候积分减少＜30%。3）凝血功能指标检测。采集患者空腹静脉血3～5 mL置于抗凝管，加入抗凝剂充分混匀后离心待验。运用血凝分析仪（法国STA-compact型号，STAGO公司）测定凝血酶原时间（PT）、血小板（PLT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）。4）血液流变学检测。用泰安市康宇医疗器械有限公司生产的LB-2A全自动血流变分析仪对患者血液流变进行测定。5）血流速度检测。用德国DWL生产的超声经颅多普勒血流分析仪（TCD）监测治疗前后患者颅内大脑中动脉（MCA）、椎动脉（VA）、大脑中动脉（ACA）的平均血流速度。

1.5 统计学处理 应用SPSS20.0统计软件处理。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效比较 见表1。治疗组的总有效率显著高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组患者临床疗效比较（n）

2.2 两组患者治疗前后中医证候积分与凝血功能指标比较 见表2。两组治疗后中医证候积分明显改善（P＜0.05），治疗组改善优于对照组（P＜0.05）。两组治疗后PT、APTT水平治疗前后及组间差异无统计学意义（P＞0.05），治疗组PLT水平显著低于治疗前及对照组（P＜0.05）。

2.4 两组患者治疗前后血液流变学指标比较 见表3。治疗组患者血液流变改善优于对照组患者，其全血高切黏度、低切黏度、血浆黏度、纤维蛋白原水平均显著低于对照组（P＜0.05）。

表2 两组患者治疗前后中医证候积分与凝血功能指标比较（±s）

表2 两组患者治疗前后中医证候积分与凝血功能指标比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

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表3 两组患者治疗前后血液流变学指标比较（±s）

表3 两组患者治疗前后血液流变学指标比较（±s）

组 别 时间 全血高切黏度（mPa·s）全血低切黏度（mPa·s）血浆黏度（mPa·s）纤维蛋白原（g/L）治疗组 治疗前（n＝60）治疗后对照组 治疗前5.54±0.52 23.25±1.37 1.79±0.41 4.23±1.01 4.37±0.26*△10.42±1.15*△1.24±0.20*△2.65±0.47*△5.50±0.49 22.79±1.40 1.75±0.38 4.19±0.92（n＝60）治疗后4.85±0.31 17.85±1.28*1.66±1.25 3.23±0.65*

2.5 两组患者治疗前后平均血流速度比较 见表4。治疗后两组患者的平均血流速度指标均明显改善（P＜0.05）；治疗组患者的平均血流速度明显快于对照组（P＜0.05）。

表4 两组患者治疗前后平均血流速度比较（cm/s，±s）

表4 两组患者治疗前后平均血流速度比较（cm/s，±s）

组别 时间LMCA RMCA LVA RVA LACA RACA治疗组 治疗前（n＝60） 治疗后对照组 治疗前35.26±4.03 36.14±3.92 24.83±2.45 43.17±4.40*△43.08±4.32*△28.71±3.11*△35.34±4.12 36.21±3.95 25.02±2.53 24.90±2.43 28.85±2.96*△24.93±2.45 37.50±3.54 36.55±3.63 42.33±3.76*△42.29±3.82*△38.26±3.61 36.60±3.59（n＝60） 治疗后40.63±4.25*39.87±3.72*27.15±2.7227.12±2.80*39.87±3.42*39.94±3.67*

3 讨 论

短暂性脑缺血发作是局灶性脑组织血液灌注障碍所引发的神经功能性疾病。现代医学研究认为，TIA病因和发病机制与动脉粥样硬化发生引起微血管栓塞或血流动力学异常有关［7］。尤其是血液流变与TIA的发病密切相关。笔者本次临床研究认为，短暂性脑缺血发作患者的血液粘性较高，流动性较慢，尤其是高频发作患者的全血黏度、血浆黏度等血液流变学指标明显高于低频发作患者［8］，且随着药物作用的产生及患者病情的好转，患者的血液流变各指标明显降低，而平均血流速度则显著升高，这进一步说明，血流动力学异常是TIA发生的危险因素，而改善脑血液循环是判定临床疗效、探讨作用机制重要方向。在治疗方面，西医多以抗血小板、神经保护等药物为主。笔者临床上多采用氯吡格雷和阿司匹林联合治疗，二者协同作用可不同程度降低TIA的发作风险，但是久用之副作用较大，且存在胃肠道出血、牙龈出血、脑出血等副作用，并且很多TIA患者在规律用药后仍出现血管事件［9］。相比而言，中医药能够多途径、多靶点综合作用于脑缺血后炎症反应的多个病理环节，有效阻断炎症级联反应，改善脑血液微循环，强化血液灌注，保护缺血脑组织［10］。

中医学认为，短暂性脑缺血发作属于“中风先兆”的范畴。患者多人到中年，脏腑功能亏虚，脾失健运，气血生化不足，气虚则血运不畅，脉道不利，血脉失养，血液瘀滞，从而产生气虚血瘀之证。正如《医林改错》所云“气绝则脉不通，脉不通则血不流”。又考虑到脾虚易化生湿邪，湿聚生痰，又可加重经络瘀滞，导致血行缓慢，加重血瘀之证。若郁而化热，热毒蚀体，上扰清窍，逆乱脑神，发为中风先兆。由此可见，TIA为本虚标实之证，以气血亏虚为本，以瘀、湿、痰为标。临床治疗须大补气血、化瘀行气。笔者自拟消栓通络经验汤剂中炙黄芪性味甘温，长于益气固表以扶正，又可利水消肿以祛邪，鼓舞气机，补气生血，增强机体的抵抗力；太子参体润性和，可滋阴润肺，益气养血；当归、鸡血藤、丹参、三七末、桃仁、红花、川芎均入血分，可养血活血、化瘀通络；现代药理研究认为，活血化瘀中药如丹参和红花的有效成分能明显改善TIA患者的脑血管血流动力学参数，保护神经元［11］。牛膝既可滋补肝肾，又活血化瘀，善引气血下行，其具有抵抗血栓的形成、抗动脉粥样硬化、消除水肿、扩张血管、保护神经细胞等作用，尤其是其有效成分多糖有抗凝血作用，能有效改善大脑组织供血，恢复脑细胞功能，治疗缺血性脑卒中疗效突出［12］。郁金清热解郁、疏肝行气；地龙性味咸寒，可清热定惊，通经活络；另外，考虑到短暂性脑缺血发作多发病急促，猝然为病，又病情反复数变，符合风邪致病的特点，与中医学“风”邪之性的特点相吻合，且结合“血虚生风”的病机特点，笔者临床多适量加入治风之品。防风为治风之通用药，石菖蒲有理气、活血、散风之效，重在化湿开胃、开窍豁痰、醒神益智。风药具有辛散、走窜、宣通之性，其不仅能开发体表皮肤的腠理毛孔，开通体内脏腑组织的玄府，还能明显增强活血化瘀药物的作用［13］。陈皮健脾行气、燥湿化痰；甘草健脾和中，调和诸药。多要配伍，谨守病机，标本兼治，攻补兼施，共奏益气养血、活血通络之功。

本次研究结果显示，服用消栓通络经验汤剂的治疗组患者的临床疗效更高，临床症状改善更明显，凝血功能、血液流变各指标改善更突出。由此可以得出，自拟消栓通络经验汤剂辨治气虚血瘀证短暂性脑缺血发作疗效确切，其能改善患者的临床症状。其机制可能与改善脑部血液循环、血流速度、抗血小板作用密切相关，值得临床深入研究探讨。

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Research on Treating Transient Ischemic Attack（Qi Deficiency and Blood Resistance Symptoms）Patientswith Xiaoshuan Tongluo Decoction

CHEN Longfei，LI Xiuzhuang，WANG Ping，et al.Rizhao City TCM Hospital Affiliated to Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Shandong，Rizhao 276800，China.

Objective:To investigate the clinical efficacy of Xiaoshuan Tongluo Decoction on transient ischemic attack（syndrome of qi deficiency and blood resistance）patients.Methods:120 transient ischemic attack patients were randomly divided into control group of 60 cases and treatment group of 60 cases.Patients in the control group were given clopidogrel bisulfate combined aspirin for foundation treatment；while patients in the treatment group were treated with xiaoshuan tongluo decoction，2 weeks for treatment.The effectiveness and TCM syndrome integrals，the level of blood coagulation function，the improvement of the blood rheological and average blood flow velocity of two groups were compared.Results:The efficiency for patients in the treatment group was 91.67%，which was higher than that of the control group 76.76%（P＜0.05）；the symptoms score of treatment group was lower than that of the control group（P＜0.05）；The improvement of the levels of blood coagulation function for the patients in the treatment group was better those of the control group，but the patients′levels of PT and APTT had no obvious change before and after treatment（P＞0.05）；The level of PLT went down compared with before treatment，but the degree of change in the treatment group was more pronounced（P＜0.05）.The improvement of the blood rheology in patients with the treatment group was better than that in patients with the control group，the difference was significant（P＜0.05）；The average blood flow velocity in patients with the treatment group was better than that of the control group，the difference was significant（P＜0.05）.Conclusion:Treating syndrome of qi deficiency and blood resistance transient ischemic attack patients with xiaoshuan tongluo decoction has curative effect.The mechanism is closely related to improve brain blood circulation，average blood flow velocity and antiplatelet effects，is worthy of further research.

Transient ischemic attack；Syndrome of qi deficiency and blood resistance；Xiaoshuan Tongluo decoction；Combination of Chinese traditional and western medicine

R743.31

B

1004-745X（2016）10-1981-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.10.050

山东省中医药科技发展计划项目（2011-292）

（2016-04-20）