肠内营养途径对危重病人胃液pH值及呼吸机相关性肺炎发生的影响研究

于子荞，王 莹，陈志强



肠内营养途径对危重病人胃液pH值及呼吸机相关性肺炎发生的影响研究

于子荞，王 莹，陈志强

[目的]探讨两种不同肠内营养支持途径对有创机械通气病人胃液pH值影响及与呼吸机相关性肺炎(VAP)发生的相关性。[方法]选取2014年9月—2015年11月入住天津市第一中心医院ICU病人40例，采用随机数字表法分为对照组和观察组，两组病人均行肠内营养，并给予相同的营养制剂和抑酸剂，对照组病人采用鼻胃管经胃喂养途径，观察组病人采用胃肠双腔管经肠道喂养同时行胃液引流，对比两组病人行肠内营养支持治疗后空腹状态下胃液pH值的变化及VAP发生情况。[结果]对照组病人空腹状态下胃液pH值介于4～7之间，观察组胃液pH值介于4～8之间，差异具有统计学意义(P<0.01),且观察组病人胃液潜血试验阳性例数低于对照组；观察组病人VAP发生率低于对照组，但差异无统计学意义(P=0.127)，而两组病人早发VAP与晚发VAP发生比例比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。[结论]使用胃肠双腔管结合胃液引流作为肠内营养支持途径比经鼻胃管途径的病人，能起到更好的抑酸效果，对控制早发性VAP具有一定的临床意义。

肠内营养；机械通气；胃液pH值；呼吸机相关性肺炎；危重病人

机械通气治疗是危重病人常见的抢救治疗措施之一。病人在行机械通气治疗时，不能经口进食满足自身的营养代谢需求，需要通过肠内营养方式补充机体代谢的能量需求。有研究报道：肠内营养无论是在支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养[1]。机械通气病人大多病情危重，机体处于高度应激状态，易发生胃黏膜局部微循环障碍，缺血、缺氧的胃黏膜在胃酸的腐蚀下会导致胃黏膜糜烂、溃疡甚至穿孔。有研究报道：重症监护病房(ICU)的危重症病人在发病的1 d～3 d使用胃镜检查可发现75%～100%的病人出现胃黏膜损伤[2-3]。因此，使用抑酸剂给予危重症病人应激性溃疡预防治疗已成为临床惯例[4]。有研究报道:胃液pH值升高，尤其pH>4.0，机械通气病人呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率增加[5]。肠内营养过程中胃内容物反流、误吸也会增加VAP的风险。因此,本研究将经肠道喂养与经胃喂养两种不同途径肠内营养支持方式进行比较，探讨这两种途径对机械通气病人胃液pH值及VAP发生情况的影响，结果如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2014年9月—2015年11月入住天津市第一中心医院ICU有创机械通气病人44例。纳入标准：①年龄>18岁，连续机械通气同时行肠内营养支持治疗>48 h者；②急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)评分≥15分，住院病人营养筛查量表(NRS2002)评分≥3分，具有机械通气和肠内营养支持治疗适应证。排除标准：①年龄<18岁且行机械通气和肠内营养支持<48 h者；②观察前已经出现应激性溃疡或消化道出血病人。其中肺炎病人18例，呼吸衰竭14例，急性心肌梗死3例，感染性休克3例，车祸外伤2例，肾衰竭2例，病毒性脑炎1例，急性淋巴细胞白血病1例。两组病人按机械通气且行肠内营养支持治疗时间顺序编号，采用随机数字表法分为两组，每组各22例。两组病人最终统计数据为40例，其中对照组脱落2例，病人在治疗期间死亡；观察组脱落2例，其中1例观察期间出院，1例死亡。两组病人入组时性别、年龄、APACHE Ⅱ评分及NRS2002评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 监测前准备 对照组病人采用鼻胃管经胃喂养途径，观察组病人采用胃肠双腔管经肠道喂养途径。两组病人均使用肠内营养混悬液能全力[1.5 kcal/mL(6.3 kJ/mL)，每瓶500 mL，纽迪希亚制药(无锡)有限公司]，均应用质子泵抑制剂泮托拉唑钠针(卫可安，每支40 mg)，12 h给药1次，以抑制胃酸分泌，预防应激性溃疡的发生。两组均采用肠内营养泵持续输注方式，输注速度为50 mL/h，输注量为1 000 mL/d，观察组病人在实施肠道喂养的同时行经胃管途径，6 h监测胃残留量1次，当胃残留量>250 mL时给予胃肠引流减压。

1.2.2 胃液的留取及pH值测定 遵医嘱每日06:00给予肠内营养输注，根据病人自身能量代谢的需求，遵医嘱设定输注量为50 mL/h，以确保肠内营养于次日02:00前输注完毕。肠内营养液输注完毕后，用50 mL注射器推注一定量的清水，防止堵管的发生。次日02:00～06:00不再经肠内营养支持管道给予口服药物或清水。次日06:00统一用20 mL注射器从鼻胃管处抽取胃液，并用广泛pH值试纸(天津市塘沽区化学制剂厂)进行胃液测定，同时留取胃液送检，行胃液潜血试验鉴定。为防止胃液受病人入院前食物的干扰，测定时间定为机械通气且行肠内营养支持>48 h后，每日留取空腹时胃液，连续测定7 d，并做好每次测定记录，取7 d胃液pH值的平均值及发生胃液潜血试验阳性病人例数进行比较。

1.2.3 痰标本的留取及细菌鉴定 两组病人分别在机械通气且行肠内营养支持的第1天、50 h、96 h、第7天、第9天留取痰标本并送检验科进行细菌鉴定。

1.2.4 观察指标 ①两组病人在机械通气且行肠内营养支持48 h后，7 d内空腹状态下胃液pH值的变化及潜血试验阳性率比较。②两组病人在机械通气且行肠内营养支持后9 d内VAP的发生情况。VAP的诊断参照中华医学会呼吸病学会诊断标准[6],即使用机械通气48 h后胸部X线显示肺部有浸润阴影，体检肺部可闻及湿啰音，同时具备下列条件之一：白细胞计数>10.0×109/L或<4.0×109/L，体温>37.5 ℃，呼吸道有脓性分泌物和从支气管分泌物中分离出病原菌。根据发生时间的不同，VAP又分为早发性VAP(于气管插管后4 d内发生)和晚发性VAP(于气管插管5 d后发生)[7]。由主管医生及经治医生依据病人临床症状及各项检查结果，于每日查房时间共同判断有无VAP发生。

2 结果

2.1 两组病人空腹状态下胃液pH值及胃液潜血试验阳性率比较 监测结果显示：两组病人空腹状态下胃液平均pH值最低值均>4，且介于4～8之间。详见表2。

表2 两组病人空腹状态下胃液平均pH值与潜血试验结果比较 例

2.2 两组病人发生VAP情况比较 对照组9 d内有18例病人发生VAP，其中13例病人为早发性VAP，5例病人为晚发性VAP；观察组病人9 d内共13例病人发生VAP，其中4例病人为早发性VAP，9例病人为晚发性VAP。但两组病人早发性VAP与晚发性VAP发生率存在差异(χ2=5.237，P=0.022)。详见表3。

表3 两组病人早发VAP与晚发VAP发生情况比较

3 讨论

3.1 不同肠内营养方式对机械通气病人胃液pH值及胃内出血的影响 机械通气和严重的原发病是导致ICU病人发生应激性溃疡的重要危险因素[4]。其中能导致应激性溃疡的原发病包括脓毒症、肾功能不全、烧伤(超过体表面积的35%)、休克、肝衰竭、器官移植、头颅外伤、脊柱外伤及血清学检测幽门螺杆菌阳性等[8-9]。机械通气病人大多病情危重，加之气管插管和留置胃肠管等侵入性操作，使得机体处于高度应激状态，胃肠黏膜充血极易发生糜烂、溃疡甚至穿孔。正常人胃液pH值为1.5～2.0，其主要成分为盐酸[10]，胃液中的盐酸可杀死随食物进入胃内的细菌,因而对维持胃和小肠内的无菌状态具有重要意义[11]。但若盐酸分泌过多,对胃和十二指肠黏膜有侵蚀作用,易致溃疡发生[11]。临床上常用的抑酸药物(H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂等)可显著降低胃酸分泌, 导致胃内pH值升高，从而降低胃内溃疡或出血的发生。两组病人在统一使用质子泵抑制剂泮托拉唑钠针(卫可安)的前提下，空腹状态下胃液pH值均介于4～8之间。对照组病人使用鼻胃管作为肠内营养支持方式，空腹状态下胃液的pH值介于4～7之间；观察组病人使用胃肠双腔管作为肠内营养支持方式，空腹状态下胃液pH值介于4～8之间，同时观察组病人胃液潜血试验阳性病人例数低于对照组病人。一方面可能因观察组病人定时监测胃内残留量和实施胃肠减压、引流胃液导致胃内残留液过少，降低了胃酸腐蚀黏膜的概率；另一方面因食物是胃液分泌的自然刺激物，食物进入胃内会引起胃酸的大量分泌，而食糜进入小肠后引起的胃酸分泌，仅占消化期胃酸分泌的5%～10%[12]，观察组病人使用胃肠双腔管经肠道喂养作为肠内营养支持途径，食物直接进入肠道，避免了食物进入胃内刺激胃酸分泌的过程，从而可能使得胃酸分泌减少而达到更好的抑酸效果。

3.2 不同肠内营养方式对机械通气病人VAP发生率的影响 有研究报道：呼吸机依赖的危重症病人进行抑酸治疗时会增加肺炎发生的机会[4]。本研究结果显示：两组病人在统一使用抑酸剂的前提下，观察组病人9 d内VAP发生率明显低于对照组，可能与使用鼻肠管降低了误吸和反流的机会有关。另有研究报道：使用鼻肠管行肠内营养支持的机械通气病人VAP的发生率明显低于使用鼻胃管行肠内营养支持的机械通气病人[13]。本研究观察组VAP的发生率明显低于对照组，进一步证实了该理论。本研究中，对照组病人9 d内VAP的发生主要集中表现为早发VAP，观察组病人9 d内早发VAP的例数明显少于对照组，其VAP的发生主要表现为晚发VAP，两组病人VAP发生时间存在差异(P<0.05)。机械通气病人由于气管插管侵入呼吸道，使得气道分泌物增多，频繁的吸痰刺激会引起病人呛咳和腹内压增高，从而增加病人误吸和VAP的发生率。有研究显示：胃肺感染途径在机械通气病人并发VAP中起着非常重要的作用[10]。胃肺感染途径包括4个环节：胃内细菌定植；胃内容物反流；在反流基础上吸入至肺；进入肺内的细菌逃避或超越机体的防御功能，导致肺部感染[14]。正常成年人每天胃液的分泌量为1.5 L～2.5 L[12]，同时，弱酸性环境是良好的细菌培养基，成人1mL胃液中通常含有1 000个微生物，其中大部分为厌氧菌[15]。观察组病人在行机械通气且同时肠内营养治疗的早期，由于定期监测胃残留量和实施胃肠减压、引流胃内溶液，使得胃内溶液量大大降低，胃内溶液的减少无疑减少了反流和细菌滋生的机会，这也可能是观察组病人早发性VAP明显低于对照组的原因。随着机械通气时间的延长和吸痰次数的增加，观察组病人发生胃内细菌逆行和误吸的概率自然也相应增加，VAP的发生自然呈现晚发且逐渐增加的趋势，这也是观察组病人VAP多为晚发性的原因。

4 小结

本研究结果显示：使用胃肠双腔管结合胃液引流作为肠内营养支持方式能对机械通气病人起到更好的抑酸效果；同时，使用胃肠双腔管结合胃液引流作为肠内营养支持方式对于降低机械通气病人VAP整体发生率和早期发生率具有一定的研究意义。

[1] 耿梦雅,谢绍英,林善娟.肠内营养防治呼吸机相关性肺炎的研究进展[J].护士进修杂志,2010,25(6):555-557.

[2] Choung RS,Talley NJ.Epidemiology and clinical presentation of stress-related peptic damage and chronic peptic ulcer[J].Cur Mol Med,2008,8(4):253-257.

[3] Lucas CE,Sugawa C,Riddle J,etal.Natural history and surgical dilemma of stress gastric bleeding[J].Arch Surg,1971,102(4):266-273.

[4] 林金锋,聂时南.应激性溃疡预防性治疗的研究进展[C].西宁：中华医学会、中华医学会急诊医学分会.中华医学会急诊医学分会第17次全国急诊医学学术年会论文集.中华医学会、中华医学会急诊医学分会，2014:1.

[5] 黄德玖,尹智,周琰,等.呼吸机相关性肺炎与胃液pH值的相关性研究[J].四川医学,2008,29(8):986-987.

[6] 中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,1999,22(4):201-203.

[7] 徐建国,吴红梅,徐子琴,等.CICU和EICU早发性呼吸机相关性肺炎患者下呼吸道病原菌分布及多重耐药菌比例研究[J].浙江医学,2013,35(3):201-203.

[8] Cook DJ,Fuller HD,Guyatt GH,etal.Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients.Canadian Critical Care Trials Group[J].N Engl J Med,1994,330(6):377-381.

[9] Ellison RT,Perez-Perez G,Welsh CH,etal.Risk factors for upper gastrointestinal bleeding in intensive care unit patients:role of helicobacter pylori federal hyperimmune immunoglobulin therapy study group[J].Crit Care Med,1996,24(12):1974-1981.

[10] 吴本俨,王孟薇,李园,等.老年人24小时胃内pH节律变化特点[J].中华老年医学杂志,1999,18(3):147-148.

[11] 刘明华,张庆玲,文亮,等.机械通气患者胃液SIgA含量、pH值与胃内细菌定植的关系[J].中国感染控制杂志,2004,3(4):305-307.

[12] 曹伟新,李乐之.外科护理学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2012:217-218.

[13] 罗建江,王欣,马红霞.不同肠内营养对呼吸机相关性肺炎的作用分析[J].临床肺科杂志,2013,18(7):1233-1234.

[14] Tryba M.The gastropulmonary route of infection:fact or fiction[J].Am J Med,1991,91(2A):135S-146S.

[15] O’May GA,Reynolds N,Macfarlance GT.Effect of pH on an in vitro model of gastric microbiota in enteral nutrition patients[J].Applied and Environmental Microbiology,2005,71(8):4777-4783.

(本文编辑李亚琴)

Study on influence of enteral nutrition routes on gastric pH and ventilator-associated pneumonia in critically ill patients

Yu Ziqiao,Wang Ying,Chen Zhiqiang

(Graduate School of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300073 China)

Objective：To probe into the influence of two different enteral nutrition support routes on the pH value of gastric juice in patients with invasive mechanical ventilation and its correlation with the occurrence of ventilator-associated pneumonia(VAP).Methods: A total of 40 ICU patients admitted to Tianjin First Central Hospital from September 2014 to November 2015 were randomly divided into two groups：control group and observation group.All the patients were given the same Nutritional preparations and antacids.The patients in control group were given intragastric feeding through the nasogastric tube,while the patients in observation group were given gastrointestinal drainage through the gastrointestinal double-lumen tube.The change of gastric pH in fasting state and the occurrence of VAP were compared undergoing enteral nutritional support between the two groups.Results: The average gastric pH in control group was between 4 and 7 while the average gastric pH in observation group was between 4 and 8 in fasting state,the difference was statistically significant(P<0.01) ;the incidence of VAP of observation group was lower than that in control group,but the difference was not statistically significant(P=0.127).There was statistically significant difference between the two groups in the incidence of VAP and the incidence of late-onset VAP(P<0.05).Conclusion：The use of gastrointestinal double lumen combined with gastric drainage as enteral nutrition support route was better than the nasogastric tube,and it had certain clinical significance in controlling early VAP.

enteral nutrition;mechanical ventilation;gastric pH;ventilator-associated pneumonia;critically ill patients

天津市卫生行业重点攻关项目，编号：14KG101；天津市卫生局科技基金项目，编号：2012KZ027。

于子荞，硕士研究生在读，单位：300073，天津中医药大学研究生院；王莹(通讯作者)单位：300192，天津市第一中心医院；陈志强单位：300073，天津中医药大学研究生院。引用信息 于子荞，王莹，陈志强.肠内营养途径对危重病人胃液pH值及呼吸机相关性肺炎发生的影响研究[J].护理研究，2016，30(11A)：3886-3889.

R473

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.31.012

1009-6493(2016)11A-3886-04

2016-02-24；

2016-10-17)