极低出生体重儿初乳口腔涂抹安全性和可行性的研究

季福婷，张玉侠



极低出生体重儿初乳口腔涂抹安全性和可行性的研究

季福婷，张玉侠

[目的]探究使用初乳对极低出生体重儿进行口腔涂抹的安全性及临床推广的可行性。[方法]采用便利抽样法，对2015年3月—8月入住复旦大学附属儿科医院新生儿重症监护病房(NICU)的新生极低出生体重儿家属进行健康宣教，获取新鲜初乳。使用获得的初乳对患儿进行口腔涂抹，每次0.2 mL，4 h涂抹1次，连续7 d。观察涂抹开始前、涂抹过程中及涂抹后患儿心率、血氧饱和度、呼吸等基本生命体征，同时记录患儿开始初乳口腔涂抹、管饲喂养、母乳喂养的时间以及目标人群完成初乳口腔涂抹的比例。[结果]共观察205例极低出生体重儿，其中130例符合纳入标准，其中104例患儿家属表示愿意前 7 d每日送初乳进行口腔涂抹，结果77例(59.23%)患儿家属坚持每日送新鲜母乳来院，顺利完成为期7 d的初乳口腔涂抹干预，即74.04%(77/104)的志愿人群顺利完成初乳口腔涂抹。在涂抹过程中患儿心率、血氧饱和度平稳，有7例9次在操作过程中出现呼吸暂停。[结论]对入住NICU病情危重的极低出生体重儿在合理宣教的基础上进行初乳口腔涂抹是安全的，新鲜初乳的获得较为方便，初乳口腔涂抹具有较高的可行性。

极低出生体重儿；初乳；口腔涂抹；安全性；可行性

初乳中富含白细胞介素(IL)、表皮生长因子(EGF)、转化生长因子(TGF)等多种细胞因子以及分泌型IgA(sIgA)、乳铁蛋白等免疫活性物质[1-2]，在为新生儿提供生长发育所必需的营养成分的同时还为新生儿提供免疫保护[3-4]，但是在新生儿重症监护病房(NICU)住院的极低出生体重儿(very low birth weight infants, VLBW)，由于自身发育尚不成熟以及基础疾病的关系，早期通常不能经口进食[5]，延迟的母乳喂养降低了初乳对于机体的保护作用。如何使这些极低出生体重儿在出生早期即得到来自母乳的保护已经成为越来越多的医务人员所关心的话题，因此有学者提出了应用初乳进行口腔涂抹的设想[6]。初乳口腔涂抹，又称口腔免疫治疗(oral immune therapy，OIT),是指使用注射器或无菌棉签将少量初乳滴/涂于新生儿口腔的过程。早在2010年美国学者Rodriguez等[7- 8]针对极/超低出生体重儿初乳口腔涂抹的安全性和可行性进行了实验研究，认为即便是对病情危重的超低出生体重儿进行初乳口腔涂抹也是安全的。同时绝大多数患儿母亲都愿意提供母乳支持这一项目，初乳口腔涂抹具有较高可行性，能够推广。但是，与国外NICU不同，我国NICU多为母婴分离病房，不支持母婴同室，不允许家属陪伴，探视时间短暂而有限甚至不允许探视。同时我国母乳库的建立尚未普及，绝大多数NICU病房内尚未开展母乳喂养[9-10]，因此，初乳的获得成为一个很重要的问题[11]，初乳口腔涂抹在中国的可行性面临挑战；同时缺乏本土化的研究来验证初乳口腔涂抹对我国极低出生体重儿的安全性。本研究通过在新生极低出生体重儿入院之初对家属进行母乳宣教，获取新鲜初乳进行口腔涂抹，记录涂抹前、中、后患儿心率、血氧饱和度、呼吸、反应等基本状况的变化，以及初乳口腔涂抹时间、开始管饲喂养、开始母乳喂养的时间、目标人群完成的比例，探讨在我国NICU内针对极/超低出生体重儿开展初乳口腔涂抹的安全性和可行性，为初乳口腔涂抹在我国NICU的临床推广提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，选择2015年3月—8月入住复旦大学附属儿科医院NICU的新生极低出生体重儿。纳入标准：①出生体重≤1 500 g；②出生后24 h内转入我科。研究本着家属自愿的原则于干预开始前与患儿家属签署知情同意书，该研究的计划和实施符合医院伦理委员会的要求，已经通过复旦大学附属儿科医院伦理委员会的伦理审核。排除标准：①患儿存在严重的威胁生命的疾病(如严重的心脏病等)且预计存活时间<7 d；②患儿存在需在本次入院期间进行外科干预的疾病；③母亲存在下列任何情况之一者，如患有活动性结核、艾滋病或肝炎，或正在接受放射性治疗或化疗，或母乳检测巨细胞病毒(CMV)阳性(CMV-DNA拷贝数>500)。共有130名极低出生体重儿符合标准，胎龄30+2周(25+2周～33+5周)，出生体重1236g±252g，入院时间生后4h±2 h。

1.2 研究方法 在回顾文献的基础上，咨询1名新生儿专家和1名护理学专家，自行编制了极低出生体重儿一般资料调查表，内容包括新生儿一般情况及母亲一般情况等。

1.2.1 初乳的获得 对符合入选标准的极低出生体重儿在入院之初给予患儿家属母乳健康宣教，发放母乳保温包及凝胶冰袋。宣教内容包括：①母乳的采集。采集母乳前用流水洗手，保证手卫生；推荐使用双侧电动泵乳器，泵乳器泵奶联合手动挤奶采集母乳，每次泵奶结束后泵乳器配件都应煮沸消毒后晾干备用；鼓励母亲坚持每天泵奶8次～10次，每次10 min～15 min，夜间至少泵奶1次；使用母乳专用储奶袋储存母乳。储奶袋为一次性制品，严禁反复使用，每次泵出的母乳都应单独收集于储奶袋中并贴好标签(标明泵奶日期、时间、奶量、患儿姓名、床号、住院号)。②母乳的储存。临送奶前泵奶1次，将泵出的母乳储存于储奶袋中，贴好标签，立即冷藏保存并送至医院，冷藏母乳有效期24 h；其余时间泵出的母乳储存于储奶袋中，贴好标签后放入冰箱冷冻室内(-18 ℃以下)冷冻保存，冰冻母乳有效期3个月。③母乳的运输。将盛放于储奶袋中的新鲜母乳用干净的小毛巾或多层纱布包好放入母乳保温包中，周围放置凝胶冰袋，维持冷藏状态，尽快送至医院；送奶前与病区护士电话联系，确保初乳及时接收、早期应用。宣教采用口头宣教与宣教材料(宣教册+微信公众号)相结合的方式，并于宣教次日电话随访患儿母亲，了解其早期泵奶情况。

1.2.2 初乳口腔涂抹 在接收初乳后立即由两名护士核对储奶袋标签上的信息与患儿手腕条信息是否一致，确认后立即准备开始口腔涂抹。口腔涂抹流程如下：①洗手；②从冷藏室内取出储奶袋，使用1 mL注射器抽取初乳0.2 mL，室温下放置5 min；③使用低负压轻柔地吸出患儿口腔内淤积的分泌物；④去除注射器针头，将注射器沿一侧口角送入患儿口中，置于同侧颊黏膜与牙龈之间，注射器头端指向患儿口咽部，缓慢推注0.1 mL初乳，推注持续时间大于20 s；⑤不要将注射器移出患儿口腔，轻柔地将注射器移至患儿对侧颊黏膜与牙龈之间，用同样的方法推注余下的0.1 mL初乳。观察并记录患儿涂抹前、涂抹过程中以及涂抹后的心率、血氧饱和度、呼吸、血压以及一般状况的变化。口腔涂抹4 h进行1次，以第1次开始涂抹时计算，持续进行7 d，共计42次。

1.2.3 数据的收集与处理 干预由研究者本人及3名经过专门培训的护士共同完成，并负责收集干预前、干预过程中及干预后患儿的一般情况。数据在录入电脑时由双人录入，录入结束后交由另外两人进行核对。

2 结果

2.1 初乳口腔涂抹的可行性 2015年3月—8月共收治极低出生体重儿205例，其中130例符合纳入标准。在130例患儿中有9例为外地转运，家属表示不便提供母乳；9例患儿家属表示母亲医院与患儿医院距离较远，无法兼顾，前7 d不能每日送母乳进行口腔涂抹，但愿意定期送母乳保证患儿进行母乳喂养；8例患儿家属表示患儿病情危重，暂不考虑母乳喂养。余下的104例表示前7 d愿意每日送母乳供患儿进行口腔涂抹，其中27例由于各种原因中途退出：3例患儿父亲为外国人(法国、菲律宾、英国)，存在交流障碍，产后7 d内没有获得符合标准的初乳；1例为双胎之大，双胎之小在母亲身旁，母亲母乳仅能维持小子需求；4例母亲前7 d没有获得母乳；9例母亲由于用药原因拒绝将获得的初乳应用于患儿；4例家属放弃治疗，自动出院；6例父亲表示送奶与工作冲突，没能坚持完成，中途自愿退出。余下77例顺利完成初乳的口腔涂抹。即80.00%(104/130)的目标人群家属愿意为患儿提供初乳进行口腔涂抹，在这些家属中，74.04%(77/104)能够坚持前7 d每日运送新鲜初乳来院供患儿进行口腔涂抹。59.23%(77/130)的目标人群可以坚持为期7 d的初乳口腔涂抹。开始初乳口腔涂抹时间是生后69 h±34 h,开始管饲时间27 h±7 h,开始母乳喂养时间177h±88h。205例患儿一般状况及结局情况见表1。

表1 2015年3月—8月NICU内新入院极低出生体重儿一般状况统计 例

2.2 口腔涂抹的安全性 在干预过程中，部分患儿血氧饱和度在正常范围内(85%～93%)有所下降。共计7例9次在操作过程中出现呼吸暂停，给予刺激足底后血氧饱和度恢复稳定，继续完成口腔涂抹。干预过程中患儿没有出现明显的窒息、心率增快(>200/min)或其他副反应。所有患儿在给予口腔涂抹时都表现出了明显的吸吮动作。

3 讨论

本研究首次针对国内NICU实际情况，探讨了使用生母初乳对极低出生体重儿进行口腔涂抹的安全性和可行性，不再简单地将初乳看作是一种营养来源，开始从免疫保护的角度探讨初乳的应用。

3.1 初乳应用的社会支持须重视 本研究对所有符合入选标准的130例极低出生体重儿家属都进行了母乳健康宣教，讲明早期获得初乳并早期应用的优点，但仍有26例家属表示不便提供初乳。其中，因为距离原因拒绝的有18例，占69.23%。目前，我国NICU内母乳的获得主要依靠家庭成员的运送，而初乳口腔涂抹，因其要求使用新鲜初乳，而冷藏初乳有效期仅为24 h，因此，要求家属每日运送初乳来院，无形当中增加了家属的负担。虽然已有报道表明国外可以通过快递来取代家庭成员的工作进行母乳的运输，本研究中我们也向这些家属推荐尝试使用快递进行母乳运输，多数家属也表示愿意尝试。但一方面，由于母乳的特殊性，许多快递公司表示不愿意进行母乳的运输；另一方面，由于没有专业的冷链支持，快递公司很难保证母乳运输过程中的恒温冷藏条件，母乳很有可能在运输过程中遭受二次污染，这样的母乳质量无法得到保障，即便在有效期内运送到医院，医院也无法将其应用于新生儿。因此，目前急需相关团队来提供专业的社会支持来促进初乳的早期获得与应用。

3.2 母婴分离期间初乳获得的院内支持仍需加强 本研究发现：在104例签署知情同意书的家属中，能够坚持前7 d每日运送新鲜母乳来院供患儿进行口腔涂抹的比例高达74.04%。但这一比例依然低于Montgomery等[8]于2010年报道的研究结果(82%)。本研究是在儿童专科医院的NICU内展开的，母亲与婴儿不仅不住在同一间病房，也不住在同一所医院。母乳健康宣教的直接受教者通常为患儿父亲，需要患儿父亲将宣教信息转授给患儿母亲。在进行电话随访时发现：由于患儿不在母亲身边，多数母亲并未在产后早期接受到来自护士的母乳宣教，同时由于自身也缺乏母婴分离条件下进行母乳喂养的认识，因此产后早期并未开始及时泵奶，甚至有部分母亲在接受电话随访时仍未开始规律泵奶。另外，部分患儿母亲由于感染或存在基础疾病关系，产后早期需要应用相应药物。而目前许多药物说明书的哺乳禁忌尚不明确，均推荐哺乳期妇女慎用，我国尚缺乏相关药物指南对哺乳期用药进行解读，因此，许多家属采取保守态度，在用药期间不愿为患儿提供母乳，同时由于医患关系的紧张加上对母乳喂养重要性的认识不足，许多医务工作者选择尊重家属意愿，放弃了初乳的早期应用。3.3 家庭支持影响初乳获得 尽管面临母婴分离的尴尬境地，患儿家属的母乳喂养意识仍然较高，多数家属能够认识到初乳的重要性，愿意为患儿提供初乳进行口腔涂抹。但是母婴分离增加了初乳获得对于家庭支持的依赖性，而地域上的分离使得这种依赖更为明显。

在130例符合标准的极低出生体重儿家属中有15例因为家庭支持不足，家庭无法提供相应的人员和时间来运送母乳，因此，虽然母亲早期即按照要求开始泵奶却没有办法为患儿提供新鲜的母乳进行口腔涂抹。

3.4 母婴分离影响初乳获得时间 母婴分离不仅影响初乳获得比例，患儿获得初乳的时间也被延迟，本组患儿开始初次口腔涂抹的平均时间是生后69 h，较Montgomery等[8]报道的40 h±28 h延迟了一天多的时间。这与国外医院允许NICU患儿母亲陪护，母婴分离率较低有很大关系。母婴分离条件下，母亲与婴儿缺乏必要的接触，一方面婴儿无法进行早期吸吮刺激母亲乳汁分泌；另一方面少了婴儿的哺乳需求督促，产后虚弱的母亲通常开始泵奶的时间更晚，加上母婴分离增加了母亲焦虑、抑郁等负性情绪，使得泌乳延迟甚至泌乳行为提前停止[12]。同时母婴分离使得母亲泵出的新鲜母乳不能即刻为新生儿所用，需要家庭成员将其放入保温包中冷藏条件下送至医院，运送过程耗费时间也是延迟初乳口腔涂抹的原因之一。因此，在未来的医院建设中可以考虑建立母婴同室或母亲陪护型NICU。在加强母婴交流促进患儿康复的同时也可以一定程度地减轻护士的工作强度。

3.5 口腔涂抹过程中患儿生命体征平稳 在初乳口腔涂抹的过程中观察到绝大多数患儿的血氧饱和度维持在正常范围内(85%～93%)，可有一过性的轻度波动。考虑到在涂抹过程中患儿表现出明显的吮吸动作，而早产儿由于神经系统发育尚不成熟，吮吸-吞咽-呼吸功能尚不协调[13]，因此随着吮吸动作的发生呼吸的协调性会受到一定程度的影响。但操作过程中患儿并没有出现明显的呼吸暂停、窒息表现。仅7例共计9次在操作过程中出现呼吸暂停，结合患儿病史及护理记录单，有5例患儿均有气管插管使用呼吸机辅助呼吸史，出现呼吸暂停时均为已拔除气管插管使用无创呼吸机或鼻导管进行呼吸支持且尚未使用呼吸兴奋剂之时，且其护理记录单也表明患儿在未进行操作时也存在呼吸暂停的状况，而在患儿应用呼吸兴奋剂咖啡因后操作过程中发生呼吸暂停的状况也随之消失，因此，认为患儿发生呼吸暂停与口腔涂抹并无直接关系，而是由于呼吸中枢尚未发育完全所致。

在口腔涂抹过程中患儿心率也没有表现出明显的波动，并且在操作中发现，对于操作前哭吵、躁动明显的患儿，口腔涂抹可以使患儿得到安抚，停止哭闹，明显降低患儿心率，即便操作结束患儿也多维持在安静状态，表现出较好的满足感，心率稳定在正常范围内。

4 小结

本研究认为即便是在母婴分离的情况下，对在NICU内住院的极低出生体重儿进行初乳口腔涂抹也是安全、切实可行的。现有研究已经证实母乳，尤其是初乳中富含多种免疫活性物质，可以为患儿提供免疫保护，但是初乳口腔涂抹的免疫促进作用尚未被证实，因此，今后需要更多设计严谨的实验来验证初乳口腔涂抹对于极低出生体重儿的免疫保护作用。

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(本文编辑李亚琴)

Study on safety and feasibility of colostrum oropharyngeal administration for very low birth weight infants

Ji Futing,Zhang Yuxia

(Children’s Hospital of Fudan University,Shanghai 200000 China)

Objective:To explore the safety and clinical feasibility of colostrum oropharyngeal administration for very low birth weight infants.Methods：The convenience sampling method was adopted to carry out health education on the families of very low birth weight infants who were admitted to the neonatal intensive care unit(NICU) of Fudan University Pediatric Hospital from March to August in 2015 to obtain fresh colostrum.The obtained colostrum was smeared with 0.2 mL,once every 4 h for 7 days.The vital signs such as heart rate,blood oxygen saturation and respiration were observed before,during and after the smearing.At the same time to record the beginning time of colostrum oropharyngeal administration,tube feeding,breastfeeding and the proportion of colostrum oropharyngeal administration.Results: A total of 205 cases of very low birth weight infants were observed,130 cases met the inclusion criteria,and 104 cases of family members expressed willingness to send the colostrum for oral daub every day during the first 7 days.A total of 77 cases(59.23%) persisted in sending fresh colostrum to the hospital,and successfully finished a period of 7 days of colostrum oropharyngeal administration intervention,in the same means that 74.04%(77/104) of the volunteers successfully completed colostrum oropharyngeal administration.durins the smear,the children’s heart rate,blood oxygen saturation were stable,there were 9 Apnea occured in 7 cases during the smear.Conclusion：It was safe to apply colostrum oropharyngeal administration for NICU infants with very low birth weight based on the reasonable education.It was convenient to obtain fresh colostrum and the colostrum oropharyngeal administration had higher feasibility.

very low birth weight infants(VLBW);colostrum;oropharyngeal administration;safety;feasibility

复旦大学护理科研基金立项项目，编号：FNF201421。

季福婷，硕士研究生在读，单位：200000，复旦大学附属儿科医院；张玉侠(通讯作者)单位：200000，复旦大学附属儿科医院。

R473.72

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.31.011

1009-6493(2016)11A-3882-05

2016-03-15；

2016-10-25)

引用信息 季福婷，张玉侠.极低出生体重儿初乳口腔涂抹安全性和可行性的研究[J].护理研究，2016，30(11A)：3882-3886.